Anda di halaman 1dari 58

BAB 6

KATERISASI JANTUNG DAN INTERVENSI

Proteksi radiasi pada laboratorium kateterisasi


Semua praktisi yang melakukan radiasi ion selama prosedur medis harus menjalani
pelatihan proteksi radiasi (IRMER, Ionising Radiation Medical Exposure Regulations
2000). Terlebih, para staf yang bekerja pada laboratorium kateterisasi harus dilengkapi
dengan alat monitor radiasi, untuk bagian badan dan leher, yang harus selalu dipakai
saat berada dalam laboratorium. Alat monitor radiasi ini harus diperiksa setiap bulan
untuk menilai besarnya radiasi yang diterima oleh setiap anggota staf laboratorium.
Orang-orang yang tidak berkepentingan tidak boleh berada dalam laboratorium
kateterisasi selama prosedur dilakukan, dan semua staf yang harus ada dalam
laboratorium harus berada sejauh mungkin dari tabung radiasi.
Meminimalisir dosis pasien

Minimalkan waktu pemeriksaan dan waktu perolehan hasil


Menjaga jarak antara tabung sinar X dan alat penguat sinar seminimal mungkin
Gunakan penjajaran dan pelindung untuk meminimalkan daerah radiasi
Gunakan pembesaran yang lebih rendah jika memungkinkan
Gunakan jumlah frame/detik yang paling rendah untuk memungkinkan

pencitraan yang adekuat


Untuk prosedur yang cukup lama, alat penguat sinar harus diputar secara teratur,
sebesar beberapa derajat, untuk mencoba meminimalkan kemungkinan luka
bakar.

Meminimalisir dosis operator

Harus memakai apron dan pelindung leher


Perlindungan tambahan harus digunakan jika tersedia:
o Apron pelindung pada bagian bawah meja operasi
o Pelindung layar mobile yang berada antara operator dan sumber radiasi
Seperti di atas, minimalkan paparan sinar X dengan mengurangi waktu
pemeriksaan dan waktu perolehan hasil
283

Beberapa alat proyeksi {misalnya, left anterior oblique (LAO)} menghasilkan


penyebaran sinar X yang lebih tinggi, dan operator harus mengetahui hal
tersebut.

Dosis radiasi untuk intervensi yang telah diperhitungkan oleh ahli kardiologi yaitu 60
mSv (berdasarkan 150 hari kerja per tahun dan 4 intervensi per hari). Perhitungan dosis
ini efektif jika operator memakai apron pelindung yang sesuai dan pelindung tiroid yang
kurang dari 5 mSv/tahun. Dosis maksimum yang diperbolehkan yaitu 20 mSv/tahun.

Akses vaskular: arteri femoral


Prosedur untuk akses arteri femoral

Pendekatan standar untuk kateterisasi jantung kiri adalah hal yang umum dan

tepat untuk arteri femoral


Arteri femoral terletak dibawah ligamen inguinal merupakan posisi ideal untuk
tusukan jarum sekitar 3 cm dibawah ligamen inguinal dan lateral dari vena

femoralis
Area ini harus diberikan penghilang nyeri berupa anestetik lokal (biasanya 10 mL

lidokain 2% atau 20 ml lidokain 1%).


Sebuah insisi kecil (3-5 mm) dibuat di kulit. Jaringan ini mendasari insisi yang
kemudian dilakukan pelebaran; secara umum ini disambung dengan forsep

'mosquito'
Prosedur yang digunakan untuk menusuk arteri femoral dikenal dengan teknik
Seldinger. Sebuah jarum dimasukkan dengan perlahan; sambil merasakan
adanya denyut arteri lewat jarum sebelum vessel ditusuk. Ketika jarum
dimasukkan dalam vessel ini, aliran darah pulsatif/yang berdebar-debar
mengkonfirmasi posisinya benar berada dalam lumen arteri. Setelah itu
masukkan sebuah kawat kedalam arteri femoralis yang panjang kawatnya sekitar

30 cm; ini harus dilakukan dibawah panduan fluoroskopik.


Jarum ini kemudian dilepas dan sebuah sheath (biasanya berdiameter 5-8 Fr)
dimasukkan kedalam kawat tersebut. Kawat tersebut kemudian dicabut memakai
sheath tersebut memungkinkan untuk memasukkan sebuah kawat pandu yang

284

panjang sampai ke aorta ascending dan kemudian memasukkan kateter kedalam


arteri femoral, sambil mencegah pendarahan dari daerah tusukan femoral.
Pelepasan sheath (lihat managemen area akses vaskular halaman ?)

Ini dapat dilakukan dengan segera setelah diagnostik angiografi, atau setelah

interval 4 jam jika menggunakan heparin


Hemostasis dapat dicapai dengan kompresi manual atau dengan menggunakan

perangkat kompresi (yaitu: Femstop).


Perangkat penutupan vaskular (angioseal atau preclosure) membuat sheath
dapat dilepaskan secara dini pada pasien yang menggunakan antikoagulasi
sehingga dapat mengurangi komplikasi pendarahan

Komplikasi-komplikasi

Diseksi arteri femoral


pseudoaneurisme arteri femoral
embolisasi distal
hematoma
pendarahan/hematoma retroperitoneal (khususnya dengan tusukan tinggi dari
arteri femoral diatas ligamen inguinal).

285

Gambar 6.1. Anatomi inguinal canal: vena femoral. Tusukan arteri seharusnya dibuat 3 cm dibawah
ligamen inguinal.

Akses Vaskular: Arteri Radial


Akses arteri radial untuk angiografi koroner sekarang telah digunakan secara luas. Ada
beberapa keuntungan penggunaan transradialis, meliputi penurunan terhadap kejadian
komplikasi vaskular, dan kemampuan mobilisasi pasien segera setelah mereka
menyelesaikan prosedurnya. Seleksi pasien untuk akses radial seharusnya meliputi
palpasi dari arteri radial untuk mengkonfirmasi pulsasi-pulsasi yang muncul dan
kemudian sebuah uji Allen. Jika tidak muncul suplai aliran darah yang kuat lewat arteri
ulnar, maka pendekatan radial seharusnya tidak digunakan.
Prosedur untuk pendekatan arteri radial

fokus pada pasien


lakukan uji Allen
lepaskan semua perhiasan tangan
anestesi lokal : gunakan lidokain 2% 1-2 mL disuntik dengan sebuah jarum

Gauge 25 (cukupkan pembiusan, namun jangan mendistorsi anatominya).


Arteri radial di palpasi dengan menggunakan ibu jari dan jari tengah. Ibu jari
diangkat, dan arteri ditusukan dengan sudut 45 derajat. Arteri seharusnya ditusuk
menggunakan jarum puncture se-proksimal mungkin, dan perawatan seharusnya

dibuat untuk menghindari retinakulum flexor.


Saat aliran darah pulsatil didapat, sebuah kawat pandu dapat dimasukkan melalui
jarum ke dalam arteri radial. Jarum puncture kemudian dilepaskan

286

Kemudian lakukan sebuah irisan kecil dalam kulit supaya sheath arteri bisa
masuk. Perhatian khusus diberikan agar tidak merusak arteri radial saat membuat
irisan ini. Dengan demikian mata pisau seharusnya digunakan untuk membuat

irisan secara longitudinal


Variasi sheat panjang dan pendek secara komersial tersedia. Keuntungan
menggunakan sheath yang panjang adalah dapat meminimalkan trauma pada
arteri radial.

Komplikasi-komplikasi
Spasme arteri radial merupakan komplikasi yang paling umum dari tusukan arteri radial
dan saat memasukkan sheath. Ada beragam teknik untuk mencoba dan menghindari
terjadinya spasme arteri radial yang meliputi

Seleksi pasien secara hati-hati, hindari arteri kecil dan arteri radial yang susah

dipalpasi
Sedasi pasien secukupnya

mengakibatkan kejang
Penggunaan obat 'Koktail' yang dimasukkan ke dalam arteri radial sebelum

jika diperlukan oleh karena

nyeri dapat

prosedur kateterisasi dilakukan. Sebuah variasi dari rejimen-rejimen yang


berbeda telah digambarkan. Kami menggunakan isosorbide dinitrat 1 mg,
verapamil 2,5 mg, dan heparin 2500 U diracik pada spuit 10 mL dicampur
dengan saline normal. Ulangi dosis nitrat atau verapamil (diatas 5 mg) diberikan

secara langsung dalam Sheath atau dalam kateter jika diperlukan


Sheath pendek bisa ditolerir dengan sangat baik untuk mencegah spasme arteri

radialis
Beberapa sheath memiliki sebuah benang hidrofilik untuk mencoba mengurangi

spasme dan untuk mengurangi ketidaknyamanan saat melepasnya.


Selalu menggunakan kawat pandu untuk meluruskan kateter sebelum pelepasan
dari aorta melalui sheath radial.

287

Gambar 6.2. Anatomi arteri radial

Solusi-solusi kegagalan kateterisasi transradial yang umum:

Arteri radial yang turtuous


- Turtuous dengan sudut 360 derajat pada arteri radial. Solusi yang dapat
dilakukan yaitu dengan wire' pandu hidrofilik atau wire' angioplasti sebelum

memasukkan sebuah kateter.


Tortuositas pada vesel-vesel proksimal (arteri brachialis)
- ini juga dapat diatasi dengan teknik seperti diatas, manuver-manuver
seperti menahan nafas dan traksi tangan ipsilateral dengan tenang bisa

membantu.
Arteri radial bercabang-cabang.
- varian anatomis naik dari arteri radial dibawah siku; dapat menjadi akhir
yang buruk. Injeksi kontras dapat memberikan sebuah solusi yang berguna.
kesulitan memasuki aorta asenden:
- menahan nafas dapat membantu meluruskan rute aksesnya
288

Pengelolahan tempat akses vaskuer


Pencabutan sheath femoral
Sheath femoral harus dicabut oleh pegawai yang terlatih. Setelah pemeriksaan
diagnostik dengan angiografi koroner, ketika heparin tidak atau sedikit saja diberikan,
sheath boleh segera dilepaskan. Tekanan langsung harus diberikan dari proksimal
kebagian kulit yang disuntik selama 10 sampai 15 menit. Setelah angioplasti, harus
menunggu antara 4 sampai 6 jam, sampai aktivasi waktu pembekuan (ACT) <150 detik
tanda bahwa efek sistemik heparin sudah habis, dan hal ini menunjukan bahwa sheath
boleh dicabut. Clamp femoral (FemoStop, RADI Medical System) dapat digunakan
untuk mengurangi komplikasi perdarahan pada pasien.
Pencabutan sheath radial
Sheath radial dicabut segera setelah pemeriksaan diagnostik dengan angiogram dan
angioplasti, pada posisi yang sama dimana arteri memberikan tekanan lebih sederhana.
Kompresi band (RadiStop, RadiMedical System USA, TR-Band TM, Terumo). Lihat
gambar. 6.3.
Alat penutup Vaskuler
Sampai saat ini, kompresi mekanik merupakan satu-satunya metode untuk mengontrol
perdarahan dari tempat akses vaskuler di paha. Pemakaian sheath yang besar dan
munculnya penggunaan di glikoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitors meningkatkan risiko
perdarahan, dan membuat hemostasis menjadi sulit. Akhir-akhir ini, berbagai alat
penutup telah diperkenalkan; tujuannya adalah untuk meningkatkan kenyamanan
pasien, mengurangi komplikasi yang berkaitan dengan suntikan.
Alat penutup suture-based
Perclose (abbot Vascular, USA): membawa benang jahitan kebagian arteri yang akan
ditusuk. Alat ini tampak seperti sheath; jarumnya diposisikan diatas sheath pada
pegangannya, dan disebarkan oleh sebuah pengisap. Sebuah tombol yang menunjukan
289

fungsi untuk mengikat dan menyelesaikannya dengan menggunakan teknik sliding


kemudian mengguntingnya.
Alat penutup Collagen-based
Peralatan yang menggunakan sebuah plak kolagen yang diserap secara alamiah yang
diletakkan pada tempat arteriotomi melalui sebuah sheath; semacam alat seperti
VasoSeal (Datascope Corp, USA) dan Angio-Seal (St. Jude Medical, USA, lihat
gambar 6.4).
Alat penutup mekanik lainnya
StarClose

features

klip

Nitinol

yang

didesain

untuk

mendukung

proses

penyembuhan primer dengan mencapai akses penutupan arteri femoral yang aman
sesudah tindakan diagnostik maupun prosedur intervensi vaskuler.

Klip ini

menyediakan 360-kadar jaringan tambahan untuk penyembuhan yang cepat dan


hemostasis.
Alat penutup Drug-based
Clo-Sur PAD (Medtronic, USA): alat ini mengandung bahan alami biopolymer
poliprolat asetat. Polimer ini mengandung koagulan ketika digabungkan dengan heparin
darah. Alat ini diletakan di atas tempat tusukan dan sheath hemostatik dilepaskan.
Tekanan langsung pada tempat pungsi diberikan sampai hemostasis tercapai.

290

Gambar.6.3 TR BandTM alat penutup akses radial.Diproduksi dengan ijin dari www. Terumo.com

Alat penutup radial: TR BandTM (lihat gambar.6.4)


Cara menempatkan TR BandTM

Tempatkan spot di atas TR band pada bagian arteri radial yang ditusuk, dengan

sheath in situ
Seorang asisten harus memompa alat semprotan dengan jumlah udara yang
minimal (biasanya 12-15 mL) untuk mencapai hemostasis, sementara tetap
memastikan potensi aliran darah arteri radial tetap baik. Operator sekaligus

menarik sheath dari arteri radial.


Tambahkan / lepaskan udara tambahan jika diperlukan
Lakukan pengamatan biasa pada neurovaskuler tangan
Secara perlahan-lahan mengempiskan TR Band TM lebih dari beberapa jam
sampai perdarahan berhenti.

291

Gambar. 6.4 AngiosealTM alat penup vaskuler.

Angiografi Koroner
Kateter-kateter angiografi koroner pre-shaped
Kateter-kateter ini digunakan dalam diagnostik angiografi koroner dengan sebuah
varietas yang luas dari bentuk-bentuk pra-formasi. Kateter-kateter pra-shaper yang
paling umum digunakan di Inggrisadalah Judkins kiri 4 dan Judkins kanan 4 (dikenal
sebagai JL4 dan JR4 masing-masingnya), digunakan untuk menggambarkan arteriarteri koroner kiri dan kanan, dan kateter pigtail yang digunakan pada ventrikulografi kiri
untuk penilaian fraksi ejeksi. Diameter dari kateter i ukur dalam French gauge (Fr):
kateter berukuran antara 4Fr (0,053") dan 8 Fr (0,105) adalah umum yang digunakan.

292

Bentuk-bentuk kateter jantung yang umum digunakan.

Gambar 6.5. Bentuk-bentuk kateter yang paling umum digunakan

Perkembangan kateter dan penggunaan manifold (pipa bermulut banyak)


Sebuah kawat pandu berujung J berukuran 0,035" ditempatkan kedalam kateter dibilas,
yang kemudian dilewatkan kedalam sheath haemostatik. Kawat pandu didorong maju
didepan kateter dibawah panduan fluoroskopik, sampai menyentuh aorta root, sedikit
dibawah katup aorta. Kateter yang mengikuti dari belakang kemudian dimajukan
keposisinya dan wire pandu dilepaskan. Untuk memastikan tidak ada udara dalam
kateter, sejumlah kecil darah (5 mL) di aspirasi dari kateter secara langsung ke dalam
sebuah

'suntikan'.

Kateter

kemudian

secara

hati-hati

disambungkan

dengan

manifold/pipa dua jalan, dan dilakukan pemantauan tekanan, kemudian lakukan


semprotan saline dan injeksi kontras melalui sistem tertutup tersebut.
293

Injeksi kontras
Perawatan yang terbaik harus dilakukan sepanjang waktu selama tindakan untuk
memastikan udara tidak masuk ke dalam arteri koroner. Injeksi suntikan seharusnya
diisi dengan kontras dari botol dan suntikan ditahan dengan plunger yang dinaikkan,
sehingga gelembung udara apapun dapat naik ke atas suntik. Kontras seharusnya
diinjeksi pada sebuah tingkat yang berlanjut. Perawatan dilakukan dimana jejak
tekanannya adalah normal sebelum injeksi--'pembasahan' menunjukkan sebuah ostiol
stenosis, secara eksesif masuk terlalu dalam, atau intubasi selektif dari sebuah cabang.
Angiografi koroner/ventrikulografi kiri
Arteri koroner kiri

Posisi anterior kiri dengan kemiringan 50 derajat (LAO 50) adalah proyeksi

terbaik untuk kannulasi dari ostium arteri koroner kanan dan kiri
namun dalam kenyataannya, ostium koroner kiri sering dikanulasikan dengan

posisi teratas anteroposterior (AP)


kateter JL4 akan mengkanulasi ostium koroner kiri dengan tanpa banyak

manipulasi
pada pasien dengan aorta root yang terbesar (sering pada pasien hipertensi),
JL5 (dengan sebuah kurva besar) akan diperlukan, dan pada kasus dengan
arteri root yang akan memerlukan sebuah kurva kateter berupa JL3,5.

Arteri koroner kanan

pandangan LAO 50 merupakan posisi terbaik untuk kanulasi ostium arteri

koroner kanan.
kateter JR4 dimasukkan sampai aorta root, sampai itu terbaring 1-2 cm diatas

katup aorta.
kateter kemudian dirotasi searah jarum jam (clock wise), ujung kateter ini diputar
ke ostium arteri koroner kanan. Hal ini dilakukan untuk mengurangi 'torque'nya

sehingga mencegah kateter ini dari kelebihan menembakkan kontras nantinya.


sering dilakukan sebuah pergerakan ke lateral karena kateter memasuki
arterinya.

294

sebelum kontras diinjeksikan, harus dipastikan bahwa jejak tekan ditransdusikan

dari ujung kateter tidak basah


catatan: gambaran 'damping' pada monitor dapat menunjukkan bahwa kateter
telah secara selektif mengintubasikan cabang konus dari arteri koroner kanan,
dan injeksi kontras dalam vessel ini dapat menginduksi aritmia-aritmia
ventrikular.

Ventrikukografi

posisikan sebuah kateter pigtail beberapa sentimeter diatas katup aorta dan
menarik kawat kembali 5-10 cm kedalam kateter untuk membuat ujung kateter ini
lembut, dan mendorong secara lembut ke bawah ventrikel (kateter dapat

melintas pada titik ini).


jika kateter tidak dapat melintas, terapkan 'putaran agar kateter dilepas dengan

lembut masuk ke bawah.


jika teknik ini tidak juga berhasil, gun akan kawat pandu lurus berujung lembut
untuk masuk dan kateter yang memperbolehkan kawat pandu itu ditarik pada

katup ini.
saat kateter telah ditempatkan dalam posisi stabil (pohon ektopik) di kavitas LV

tengah, hubungkan manifold dan ukur tekanannya.


putuskan koneksi kateter dengan manifol dan hubungkan kateter dengan sebuah

injektor
atur tingkat injeksi: biasanya 25-30 mL kontras pada sebuah tingkat 10 mL/detik.
sesudah ventrikulogram dilakukan, kateter ini direkoneksikan kembali pada
manifold untuk membuat rekaman tekanan, kemudian kateter ditarik kembali
(pull back) melintasi katup aorta (tekanan tarik balik)

Interpretasi angiogram koroner


Pandangan angiografi Arteri koroner kiri (LCA)

295

Gambar 6.6.Gambaran angiografi pembuluh darah arteri koroner kiri. Diproduksi kembali
dengan izin dari Braunwald E (ed)(2001), penyakit jantung: sebuah buku pengobatan
kardiovaskular, edisi 5, Filadelfia. WB. Saunders.

Pandangan angiografi Arteri koroner kanan (RCA)

296

Gambar 6.7.Pandangan angiografi RCA.Diproduksi kembali dengan ijin dari Braunwald. E (ed)
(2001). Penyakit jantung: sebuah buku pengobatan karidovaskular, edisi ke 5, Filadelfia, WB.
Saunders.

Studi graft angiografik


297

Penting

mempelajari

rekaman

angiografi

untuk

memastikan

berapa

banyak

graft/cangkuk ditempatkan pada saat operasi. By pass kadang kala informasi yang
berguna (sering dari diagram seorang ahli bedah) dapat diperoleh seperti pada posisi
aorta asenden dimana 'graft' diletak. Sebuah aturan baku, graft' menghadap kanan
untuk pembuluh darah kanan sangat baik dikanulasikan dalam proyeksi LAO 50.
Sebuah aortagram bisa diperlukan untuk mengvisualisasikan posisi 'graft' apabila sulit
ditemukan. Kateter spesialis (yaitu kateter bypass koroner kiri atau LCB) telah
dirancang untuk membantu untuk kanulasi 'graft'
Ada sebuah anatomi yang dapat diprediksi
-

grafts' arteriosus duktus paten (PDA) dipasang pada aspek anterior kanan dari

aorta dan berjalan secara vertikal ke permukaan inferior jantung.


grafts marginal obtus (OM) dipasang pada aspek anterior kiri dari aorta dan 'arc

ke permukaan posterolateral jantung.


arteri desenden anterior kiri (LAD) dan 'graft' diagonal dipasang pada sebuah

posisi tengah dan berjalan secara lateral ke aliran interventrikular anterior.


'graft' arterial meningkatkan tingkat paten dalam 'graft' bypass arteri koroner
(CABG) dan dipilih dalam pembedahan kontemporer. 'Graft' arteri mamari
internal kiri (LIMA) biasanya diakses lewat rute femoral, namun juga diakses
lewat pendekatan radial kiri. Graft arteri mamari internal kanan (RIMA) kurang

sering digunakan, dapat didekati lewat rute radial femoral maupun radial kanan.
arteri subklavia kiri diakses dengan menggunakan sebuah JR standar atau
kateter multifungsi. Tindakan harus dilakukan dengan hati-hati ketika menaikkan
kateter keatas arteri subklavia. Sebuah kateter JR dapat menyatukan LIMA
secara langsung atau perlu ditukar dengan sebuah kawat panjang untuk sebuah

kateter arter mamari internal.


injeksi-injeksi kontras kecil biasanya dibutuhkan untuk mengidentifikasi ostium

LIMA.
injeksi-injeksi koroner dilakukan dalam ortogonal yang berbeda untuk secara

memadai memvisualisasikan LIMA.


saat akan diinjeksi sebaiknya dibertahukan pasien bahwa mereka akan merasa

sebuah semburan panas yang dirasakan pada tangan dan leher.


kateter ini kemudian dilepaskan dari ostium dibawah skrining fluoroskopik dan
secara hati-hati dilepas dengan sebuah kawat keluar dari tubuh pasien.
298

Posisi-posisi aorta umumnya untuk penempatan graft vena safenus.

Gambar 6.8 posisi-posisi aorta umumnya untuk penempatan SVG. OVG = graft vaskular
omflow.

Komplikasi-komplikasi dari angiografi


Komplikasi-komplikasi vaskular periferal
Hematoma
Insiden pembentukan haematoma berkaitan dengan faktor-faktor berikut ini:
- lamanya waktu sheath ditinggalkan pada tempatnya
- ukuran sheath - antikoagulasi
- faktor resiko PJK, yaitu hipertensi, obesitas, pra-kemunculan penyakit vaskular
periferal.
- teknik pencabutan sheath

299

Fitur-fitur yang menunjukkan bahwa hematoma dapat memerlukan investigasi lebih


lanjut adalah massa ekspansil.
Pseudoaneurisme (gambar 6.9)
Sebuah pseudoaneurisme terjadi akibat sebuah ruptur dari dinding arteri femoral pada
daerah tusukan, dengan formasi sebuah aneurisme palsu yang

melibatkan tunika

media dan adventitia. Ini divisualisasikan dengan baik melalui pemeriksaan ultrasound.
Pseudoaneurisme kecil sering dapat dikelola dengan kompresi langsung. Namun, bila
pseudoaneurismenya besar memerlukan pemberian injeksi trombin maupun intervensi
pembedahan.
Pendarahan
Jika berkepanjangan, maka tekanan langsung (apakah secara manual maupun
menggunakan sebuah perangkan 'clamping') diperlukan. Efek pemberian antikoagulasi
Heparin dapat dikonversi dengan pemberian antidotum menggunakan protamine.
Iskemia pada percabangan
Ini adalah jarang, dan biasanya muncul pada pasien dengan kemunculan iskemia pada
percabangan kembali. Jika iskemia ini dicurigai, maka tinjauan darurat dengan tim
pembedahan vaskular seharusnya dilakukan.
Reaksi-reaksi kontras
Reaksi-reaksi kontras ringan seperti ruam, urtikaria, pandangan kabur dan kekakuan
adalah relatif umum terjadi. Gejala-gejala ini dapat hilang secara spontan, namun sering
diobati dengan sebuah kombinasi klorfenamin IV 10 mg dan hidrokortison IV 100-200
mg. Reaksi-reaksi anafilaktik adalah jarang, ini seharusnya diobati dengan klorfenamin
dan hidrokortison, namun pada kondisi yang berat, perlu penanganan menggunakan
plasma expanders dan adrenalin IM.
Reaksi-reaksi vasovagal

300

Ini merupakan hal yang umum terjadi selama angiografi dan pada saat pelepasan
kawat, dan ditunjukkan dengan hipotensi dan bradikardia. Hal-hal tersebut diobati
dengan atropine IV dan volume expander
Aritmia
Episode singkat dari takikardi supraventikular (SVT) adalah umum terjadi dan biasanya
berlangsung sementara. Selama manipulasi kateter (khususnya dalam ventrikel kiri
(LV), salvoes' dari VT adalah umum. Fibrilasi ventrikular (VF) dapat muncul kembali
selama injeksi arteri koroner, dan harus diobati dengan defibrilasi cepat.

Gambar 6.9.Anatomi dari sebuah pseudoaneurisme. (a) pendarahan sepanjang sebuah bidang/tract kecil
membuat darah terkumpul dalam jaringan ekstravaskular. Kompresi manual gagal untuk mengobliterasi
daerah ini (b), dan membuat haematoma bertahan.Kegagalan thrombosis dari hematoma menghasilkan
sebuah kumpulan ekstravaskular dengan koneksi yang bertahan dan aliran dari arteri utama. (c) ini dapat
divisualisasikan dengan sebuah scan ultrasound (USS).

Komplikasi-komplikasi arteri radial


Satu dari keuntungan-keuntungan utama dari rute radial adalah mengurangi tingkat
komplikasi.
Pendarahan
Ini lebih mudah ditangani dengan tekanan langsung daripada dari rute femoral
Sindrom terpisah
Hal ini jarang terjadi, namun berpotensi terjadi komplikasi katastrofik
Pseudoaneurisme
Jarang ditemukan. Dapat ditangani seperti pada pseudoanerisme femoral.
Dorongan arteri radial
301

Tingkat dorongan arteri radial mengikuti kanulasi arteri radial belum jelas -- namun
kemungkinan antara 1% dan 5%. Tingkat dorongan dikurangi dengan ukuran timah
yang paling kecil, timah hidrofilik, dan pemberian heparin

Katerisasi jantung kanan


Indikasi-indikasi untuk katerisasi jantung kanan meliputi;
-

evaluasi cardiac shunts


evaluasi penyakit katup jantung
dispnea tidak diketahui dengan pemeriksaan non-invasif
pemeriksaan untuk hipertensi pulmonal
penelitian untuk transplantasi jantung
o pemeriksaan untuk hipertensi pulmonal dan transplantasi seharusnya
hanya dilakukan pada dokter spesialis.

Kondisi akut dengan kateterisasi jantung kanan dapat membatu (yaitu terapi obat intensif
dalam syok kardiogenik) tidak akan dibahas disini.
Akses ke jantung kanan biasanya diperoleh lewat vena femoral kanan (VFK). VFK
terletak 0,5 cm sampai 1 cm medial sampai pulasi arteri femoral (lihat akses vaskular:
arteri femoral, gambar 6.1. Halaman ?). Sebuah jarum ukuran 18, ditarik ke jarum suntik
yang sebagian diisi dengan salin, dapat digunakan untuk menempatkan posisi vena,
diikuti dengan jarum bor besar. Ketika darah vena secara bebas diaspirasikan, sebuah
kawat pandu 0,035 derajat dilewatkan kedalam vena, dengan menggunakan teknik yang
sama dengan kanulasi arteri femoral, dan dimasukkan sebuah sheath hemostatik.
Protokol kateterisasi jantung kanan.
- kateter serbaguna atau kateter berujung balloon dapat digunakan
- pastikan bahwa kateter ini tepat, dan transduser nya benar - benar di nol.
- majukan kateter ke vena cava inferior (VCI), dan lanjutkan lagi ke atrium kanan. Rekam
phasic nya dan tekanan rata-rata.
- hal ini biasa dilakukan untuk memajukan kateter ke posisi arteri pulmonal yang terjepit.
Majukan kedalam RV. Sebuah kombinasi rotasi kateter dan tarikan secara perlahan
akan membuat kateter menjepit keatas pada aliran keluar ventrikel kanan (RVOT).
Kemudian dimajukan dalam arteri pulmonal utama (PA) dan keluar ke batas luar.
Kadang, kawat pandu adalah perlu untuk mencapai ini.
- majukan kateter ke posisi apit kapilari pulmonal, dan rekam phasic dan tekanan ratarata.
302

- dengan sebuah kateter kuncir dalam LV, ukur dan rekam tekanan LV. Rekam secara
bersamaan tekanan apitan kapilari pulmonal (PCWP) dan tekanan LV, pastikan bahwa
skalanya memperhitungkan interpretasi tekanan ujung diastolik dengan akurat (untuk
menilai katup mitral)
- tarik sedikit kateter apitan dan rekam phasic arteri pulmonal dan tekanan rata-rata.
Menghasilkan saturasi-saturasi oksigen dari PA utama (juga arteri-arteri kanan dan kiri
(RPA dan LPA) jika sebuah PDA dicurigai).
- tarik kateter pulmonal ke ventrikel kanan (RV). Ukur dan rekam secara bersamaan
tekanan RV dan LV.
- tarik kateter ke RA dan ukur tekanannya lagi.
- kateter LV seharusnya ditarik balik pada aorta asenden sementara itu tekanan dipantau
untuk merekam gradien tarik balik. Saturasi aorta harus diukur untuk menghitung
curah jantung (lihat gambar 6.10) dan untuk membandingkan dengan saturasi dari sisi
kanan jika dicurigai terjadi shunt.
- Jika terjadi shunt, saturasi penuh harus dilakukan. (Vena kava superior (VKS): atrium
kanan tinggi, tengah, dan rendah (RA), IVC, RV, arteri pulmonal utama, kanan dan kiri
(MPA, RPA, LPA); dll)

Gambar 6.10. Kateterisasi kardiak---bentuk-bentuk gelombang tekanan normal

Curah jantung dan fungsi ventrikular kiri


Curah jantung paling sering diukur dengan menggunakan metode termodilusi dengan
sebuah kateter pengapungan pulmonal.
Curah jantung juga dapat diukur dengan menggunakan prinsip Fick, yang menilai
perbedaan antara arteri pulmonal dan saturasi oksigen aorta.
Curah jantung (L/menit)= konsumsi oksigen (mL/menit)/ (Ao SaO2 - PA SaO2) x Hb x
1,34

303

Dimana Ao=aorta; Hb=haemoglobin ; PA=arteri pulmonal; SaO2 = saturasi oksigen


arteri.
Sistemik dan resistensi pembuluh darah pulmonal
Resisten pembuluh darah pulmonal (PVR) merupakan sebuah faktor prognostik penting
dalam pasien dengan penyakit jantung valvular, gagal jantung, dan cor pulmonal.
Pengukuran PVR dan resisten pembuluh darah sistemik (SVR) khususnya penting
dalam pasien yang sedang dinilai untuk transplantasi jantung.
PVR dan SVR diukur dalam unit Wood (mmHg/L/menit) atau dyne/cm5 dengan 80
dynes/cm5 = 1 wood unit

Kardiak output = tekanan rata-rata aorta - tekanan atrium kanan rata-rata /

resisten vaskular sistemik


Output kardiak = tekanan PA rata-rata - tekanan atrium kiri rata-rata/ resisten
vaskular pulmonari

Kateterisasi jantung pada penyakit katup


Stenosis katup
Beberapa parameter dapat dinilai selama kateterisasi jantung.
- gradien dari puncak ke puncak: tekanan aorta dan LV direkam saat penarikan kateter
kuncir melintasi katup aorta. Gradien ini adalah perbedaan antara tekanan puncak
aorta dan tekanan puncak LV
- gradient puncak seketika itu juga: lebih akurat dan diukur dengan menggunakan
sebuah kateter pigtail lumen ganda.
- gradien rata-rata: gradien tekanan rata-rata diukur dengan menggunakan planimetri dari
area dengan tanda tekanan aorta dan LV. Ini dapat digunakan untuk menghitung area
katup dengan menggunakan rumus Gorlin, dan sebuah metode yang sama dapat
digunakan untuk menilai katup mitral.

304

Gambar 6.11.LV dan PCWP serentak dicatat dalam stenosis mitral.

Regurgitasi katup.
- Beratnya regurgitasi aorta dapat diperkirakan dengan melakukan sebuah aortagram.
Dalam regurgitasi aorta yang berat, LV terlihat dalam satu atau dua detak setelah
injeksi kontras.
- Regurgitasi mitral dapat dinilai dengan ventrikulografi, dengan kontras terlihat di atrium
kiri dan vena-vena pulmonal dalam regurgitasi yang berat. Selain itu, regurgitasi mitral
(MR) dapat berkaitan dengan sebuah gelombang V yang menonjol dalam rekaman
apitan kapilari pulmonal.

Ultrasound intravaskular (gambar 6.12 dan 6.13)


305

Ultrasonografi intravaskular (IVUS) adalah sebuah teknologi yang memberikan


visualisasi langsung terhadap plak aterosklerotik dan lumen pembuluh darah, dengan
kemajuan terkini yang memperbolehkan karakteristik ekogenik dari sebuah gambar
IVUS untuk memberikan pandangan dalam histologi yang mendasari. Gambar-gambar
ultrasound diproduksi dengan melewatkan arus listrik melalui kristal piezoelektrik yang
mengembang dan mengikat untuk menghasilkan gelombang suara ketika elektrik
distimulasikan. Gelombang-gelombang suara ini di refleksikan dari jaringan-jaringan
dan kembali ke transduser, dimana hal tersebut dideteksi dan diubah ke sebuah
denyut elektrik yang dapat diperlihatkan secara grafik. Sebuah fase penangkapan
kristal-kristal (biasanya 64) digunakan, dan ini secara berurutan diaktivasi untuk
menghasilkan pemindaian sirkumferensial. Peralatan ini diperlukan untuk membuat
sebuah pemeriksaan yang melibatkan sebuah miniatur transduser ultrasound yang
disusun pada sebuah kateter (biasanya berukuran 2,6-3,5 Fr), dan tampilan komputer
yang memperlihatkan rekonstruksi gambar.

Teknik pemeriksaan
- dinitrat isosorbid intrakoroner dan heparin IV harus diberikan.
- kateter IVUS harus dilanjutkan secara hati-hati dari distal ke area tujuan.
- perangkat tarik balik termotorisasi kemudian digunakan untuk menarik kateter IVUS
sekara proksimal pada kecepatan tetap.
- tanda percabangan arteri dapat digunakan, dan posisi - posisinya dapat juga direkam
dengan angiografi.
Keuntungan-keuntungan ultrasound
- seluruh lingkaran dinding vessel dapat terlihat, tidak hanya dua permukaan seperti
dalam angiografi, dengan demikian ini merupakan metode pilihan untuk menentukan
area pembuluh darah luminal.
- Ultrasound berguna dalam gambaran lesi yang membingungkan seperti:
- lesi-lesi intermediate dengan keparahan yang tak diketahui
- stenosis ostial
- penyakit left main stem
- penyakit pada daerah bifurkasi
-Ultrasound dapat menggambarkan plak, tidak hanya lumennya
306

-Ultrasound

memberikan

hasil-hasil

optimal

selama

angioplasty

dan

selama

pemasangan stent.

Gambar 6.12 contoh gambar yang didapatkan dengan IVUS

Gambar 6.13. Gambar IVUS sebuah stent koroner

Angioplasti dan stent koroner

Saat ini, stent koronaria diimplan pada >85% prosedur revaskularisasi di Inggris.
Pedoman National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
menyatakan bahwa stent harus digunakan secara rutin pada orang-orang
dengan stable angina maupun unstable angina atau dengan infark miokard akut
yang menjalani intervensi perkutaneus.

Angioplasti
Sebelum stent digunakan secara luas pada pertengahan hingga akhir era 1990-an,
balon angioplasti sendiri merupakan terapi perkutaneus yang paling sering digunakan
pada penyempitan arteri koroner. Dua desain utama dari kateter balon yang sekarang
ini sering digunakan yaitu sistem over-the-wire dan rapid-exchange. Kedua tipe kateter
ini terdiri dari 3 bagian:
307

Shaft: terdapat dua varietas utama:


o Hipotube, yang memiliki keuntungan keseimbangan yang lebih baik antara

pushability dan fleksibilitas


o Desain corewire, yang lebih superior dalam hal fleksibilitas
Lumen: desain ko-aksial (tube di dalam tube) merupakan variasi yang paling

sering digunakan
Balon: dibuat dari berbagai bahan plastik (misalnya, polietilen, nilon), yang
mempengaruhi daya tahan balon. Desain bagian ujung kateter sangat penting,
karena ujung yang runcing bersifat kurang traumatik saat melewati penyempitan.
Balon juga dapat memiliki pembungkus hidrofilik untuk menjadikannya lebih
terlubrikasi.

Plain old balloon angioplasty (POBA) tetap diindikasikan pada penanganan


beberapa penyempitan arteri koroner, terutama pembuluh darah kecil, graft vena, dan
bifurkasi cabang samping, dimana manfaat stenting tidak terbukti.

Stent koroner
Fungsi utama stent yaitu bekerja sebagai penahan untuk mempertahankan patensi
pembuluh darah, sehingga keberhasilan stent terutama disebabkan oleh kemampuan
mekanisnya dalam menghasilkan perolehan akut yang besar pada dimensi lumen.
Stent dapat dibuat dari besi tahan karat, cobalt-based alloy, tantalum, nitinol, atau
polymer; namun, sebagian besar stent yang digunakan saat ini dibuat dari stainless
steel dan balon terpasang. Berbagai desain telah diteliti, sebagai upaya untuk
mendapatkan keseimbangan yang ideal antara fleksibilitas dan kekuatan radial, dengan
fleksibilitas yang memungkinkan stent dapat ditempatkan dengan mudah, dan kekuatan
radial yang diperlukan untuk fungsi stent sebagai penahan.
Prosedur angioplasti (Gambar. 6.14)

Berikan informasi dan persetujuan pada pasien


Kanulasi arteri dengan kateter pemandu yang telah dipilih. Idealnya, kateter
pemandu harus dalam posisi koaksial dengan ostium koroner (sehingga
memungkinkan dukungan yang maksimal, dan meminimalkan trauma pada
pembuluh darah).
308

Alat pemandu 0,014 yang dapat dikendalikan dimasukkan ke dalam kateter


melalui katup hemostatik. Ujung dari alat pemandu ini dapat dibentuk
sebelumnya; namun, banyak operator yang memilih alat pemandu yang lurus

dan membentuk ujungnya dengan menggunakan tangan.


Dengan menggunakan skrining X-ray dan kontras untuk mendelineasi anatomi
koroner, alat pemandu terus dimasukkan ke sepanjang pembuluh darah, sampai
melebihi penyempitan, dan ditempatkan se-distal mungkin pada pembuluh

darah.
Balon dengan ukuran yang sesuai dipilih; kateter pemandu dapat digunakan
sebagai referensi saat mengukur pembuluh darah. Untuk lesi-lesi kalsifikasi dan
in-stent restenosis, balon yang lebih pendek dengan tingkat tekanan yang lebih

tinggi mungkin lebih baik.


Balon kemudian dimasukkan di sepanjang alat pemandu sampai pada posisi
yang tepat. Pada beberapa kasus, sulit untuk memasukkan balon pada posisi
yang diharapkan, dan pada kondisi tersebut insersi kateter pemandu yang lebih

dalam, atau kateter pemandu yang lebih suportif mungkin diperlukan.


Penanda-penanda radio-opaque digunakan untuk memposisikan balon secara
akurat. Inflasi harus dilakukan dengan skrining X-ray untuk memastikan bahwa
balon tidak bergerak.

309

Gambar 6.14 Stenting coronaria: sebuat alat pemandu dimasukkan di sepanjang segmen statik
arteri (a) digunakan untuk memposisikan stent (b) stent dimasukkan dengan
membesarkanballoon (c) balloon dan alat pemandu dikeluarkan, menyisakan stent di dalam(d).

Restenosis setelah percutaneous transluminal coronary angioplasty


(PTCA)
Patofisiologi
Proses restenosis terdiri dari serangkaian peristiwa yang kompleks:

Cedera pembuluh darah mengakibatkan aktivasi platelet dan trombosis lokal.


Terjadi reaksi inflamatoris, dengan netrofil, monosit, dan limfosit yang bermigrasi

pada lokasi cedera.


Proliferasi otot polos dipicu oleh platelet dan mediator inflamatoris yang

teraktivasi.
Akhirnya, dapat terjadi remodeling negatif.

310

Proses-proses ini terjadi pada tingkatan yang berbeda, dan dapat terjadi pada
derajat yang berbeda tergantung pada sifat cedera pembuluh darah, dan
karakteristik pasien secara individual.

Permasalahan
Studi acak berukuran besar menunjukkan bahwa, setelah intervensi perkutaneus,
tingkat restenosis pada pembuluh darah yang ditangani yaitu antara 30% dan 60%
(setelah angioplasti) dan 15%-30% (setelah implantasi stent), dan lebih tinggi pada
pasien beresiko-tinggi (misalnya, pasien dengan diabetes). Namun, insidensi restenosis
angiografik yang relatif tinggi ini dapat berkembang menjadi revaskularisasi pada
sekitar 10% pasien, dengan dugaan terjadi restenosis klinis pada pasien tersebut.
Pencegahan restenosis
Mekanis
Implantasi stent

Implantasi stent menurunkan tingkat restenosis dengan meningkatkan diameter


rata-rata luminal setelah angioplasti, dan mencegah rekoil elastik dan konstriksi
adventisia.

Optimalisasi perkembangan stent menggunakan pedoman IVUS

Penggunaan ultrasound intravaskular untuk menentukan apakah stent telah


terpasang secara adekuat meningkatkan hasil intervensi perkutaneus.

Farmakologis
Studi-studi yang meneliti intervensi farmakologis untuk reduksi restenosis memberikan
hasil yang mengecewakan.
Terapi antiplatelet dan antitrombosis
Terapi dini antitrombosis dan antiplatelet yang agresif dengan menggunakan heparin,
aspirin, antagonis GPIIb/IIa, dan klopidogrel menurunkan insidensi trombosis stent akut.

Drug-eluting Stent
Implantasi stent berhasil menangani masalah rekoil elastik dan negatif remodeling
sampai derajat tertentu setelah PTCA. Terbukti bahwa proliferasi neointima, yang
mengakibatkan restenosis stent, tetap menjadi faktor pembatas utama terhadap
311

prosedur-prosedur implantasi stent. Berbagai penelitian terfokus pada peranan agen


anti-proliferatif untuk mereduksi restenosis, dan akhir-akhir ini drug-eluting stents
(DESs) muncul sebagai solusi yang sangat baik untuk masalah ini. Drug-eluting stents
adalah stent-stent yang terbungkus, juga memiliki kemampuan untuk melepaskan
komponen-komponen bioaktif ke dalam jaringan lokal dan aliran darah. Munculnya stent
sebagai platform untuk pemberian obat untuk reduksi tingkat restenosis stent
selanjutnya mengubah penanganan pasien dengan penyakit arteri koroner secara
drastis. Jumlah prosedur CABG yang dilakukan di seluruh dunia terus menurun dengan
peningkatan jumlah pasien yang sebelumnya hanya menjadi calon untuk pemeriksaan
CABG, ditangani dengan percutaneous coronary intervention (PCI). Peningkatan hasil
yang didapatkan dengan menggunakan DESs menunjukkan bahwa PCI dapat
dilakukan pada kasus-kasus yang kompleks seperti stenosis left main coronary artery
(LMCA), penyakit difus, dan bifurkasio anatomis.
Bukti dari studi acak terkontrol yang dilakukan baru-baru ini menunjukkan tingkat
target lesion revascularization (TLR) pada 1 tahun untuk prosedur yang dilakukan
dengan DESs yaitu kurang dari 5% dibandingkan dengan 10-25% untuk prosedur yang
menggunakan bare metal stent (BMS). Manfaat ini tampaknya dapat dipertahankan
sampai dengan 3 tahun pada studi lanjutan jangka panjang.
Tidak terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik dalam tingkat
mortalitas atau infark miokard akut (IMA) yang ditemukan diantara jenis-jenis DES,
meskipun tingkat TLR untuk cypher sirolimus-eluting stent (SES) sampai dengan 9
bulan secara statistik lebih superior terhadap Taxus paclitaxel-eluting stent (PES).
Selain perkembangan DESs, kemajuan pada platform itu sendiri seperti desain,
material dan ketebalan strut juga membantu melawan tingkat restenosis. Penurunan
kuantitas logam mengakibatkan cedera dinding pembuluh darah yang lebih sedikit.
Holy Grail dari teknologi stent koroner yaitu stent bio-absorbable yang seiring
waktu akan dapat terserap sempurna, sekaligus mempertahankan patensi pembuluh
darah dengan merubah geometri arteri pada saat implantasi. Stent-stent tersebut
sekarang ini masih dikembangkan, dan fase 2 yaitu percobaan pada manusia telah
menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam hal reduksi plak, tidak adanya trombosis
stent, dan tidak ada komplikasi jantung yang berat selama 2 tahun tindak lanjut pada
sejumlah kecil pasien. Selain itu, studi-studi menunjukkan keberhasilan absorbsi stent

312

dan restorasi kemampuan vasomotor arteri koronaria untuk berkontraksi dan membesar
dengan fleksibilitas pre-stent normal.
Pasien-pasien dengan resiko restenosis yang lebih tinggi, yang memerlukan
pemasangan stent (arteri kecil, lesi aterosklerosis yang lebih panjang, pasien diabetes,
sapheus vein grafts, chronic total occlusions (CTOs)) harus mempertimbangkan
penggunaan DES.
Pedoman NICE

terbaru

(2008)

mengenai

penggunaan

DESs

telah

merekomendasikan penggunaannya jika arteri target yang ditangani berukuran kurang


dari 3 mm, atau lesi yang lebih panjang dari 15 mm. Pada prakteknya, hal ini diartikan
sebagai lesi arteri koronaria pada sekitar 60-70% pasien yang menjalani PCI.

Drug-eluting stents

Kesamaan antara pertumbuhan tumor dan proliferasi neointima benigna


memperkenalkan konsep bahwa imunosupresan dan agen-agen sitotoksik

mungkin bermanfaat untuk mencegah in-stent restenosis (ISR).


Kombinasi agen-agen ini ke dalam pembungkus stent, dengan menggunakan
sejumlah teknik, telah memungkinkan pemberian agen-agen aktif secara

langsung pada lokasi kerjanya, sekaligus membatasi efek samping sistemik.


Pembungkus stent memungkinkan pelepasan agen obat secara terus menerus,
sehingga terapi tersebut digunakan bersama-sama dengan mekanisme target

yang aktif secara fisiologis.


Agen-agen yang umumnya digunakan yaitu sirolimus, yang memiliki aksi
sitostatika, dan paclitaxel, yang bersifat sitotoksik.

Trombosis stent
Kekhawatiran yang muncul akhir-akhir ini mengani tingginya tingkat trombosis stent
akut

setelah

penghentian

klopidogrel

pada

pasien-pasien

DES

memerlukan

pemeriksaan lebih lanjut dengan segera. Penundaan endotelialisasi mempertahankan


substrat material stent dimana pembentukan trombus dapat terjadi setelah penghentian
obat-obatan antiplatelet.

313

Maka, telah disimpulkan bahwa tidak ditemukannya peningkatan yang besar


terkait dengan tingkat kematian atau MI akibat trombosis stent tidak menghalangi
penggunaannya dalam pedoman yang saat ini tersedia. Penghentian terapi dual
antiplatelet secara prematur merupakan resiko yang sangat besar terhadap trombosis
stent, dan penilaian kemampuan pasien untuk setuju mengenai hal ini harus dilakukan
sebelum implantasi stent. Perhatian khusus ditujukan pada resiko perdarahan dan
perencanaan prosedur-prosedur operasi.
Perdebatan mengenai durasi terapi dual antiplatelet terus berlanjut; saat ini kami
merekomendasikan durasi terapi selama 12 bulan (seperti untuk non-ST-segment
elevation MI) (NSTEMI), namun beberapa bukti menunjukkan bahwa trombosis stent
dengan tingkat yang rendah terus berlanjut secara linear sampai setidaknya 3 tahun
post implantasi. Tingkat trombosis stent yang sangat lambat (didefinisikan sebagai
trombosis >1 tahun post implantasi) memerlukan tindak lanjut yang lebih lama.
Penelitian yang dilakukan saat ini menilai hubungan antara penggunaan proton
pump inhibitors (PPIs) secara rutin dengan resistensi klopidogrel, mengakibatkan
kemungkinan peningkatan resiko trombosis stent akut. Walaupun hubungan ini tidak
dimengerti sepenuhnya, rekomendasi yang digunakan saat ini merupakan tinjauan dari
kebutuhan

klinis

terhadap

terapi

supresi-asam

dan

penggunaan

agen-agen

penghambat reseptor histamin sebagai alternatif PPIs jika diperlukan.

Peninjauan fisiologis aliran koroner


Kekurangan angiografi koroner pada evaluasi fisiologis stenosis koronaria cukup jelas.
Ultrasound intravaskular dapat memberikan informasi mengenai ukuran lumen dan
komposisi plak, namun sekali lagi tidak memberikan informasi mengenai efek yang
dapat disebabkan oleh plak ateromatous terhadap aliran koroner. Pemahaman
terhadap apakah penyempitan yang terlihat pada angiografi merupakan penyebab dari
efek-efek pada hemodinamik, yang mengakibatkan gejala-gejala angina, cukup bernilai
saat menggunakan intervensi perkutaneus.
Fractional flow reserve (FFR) menghubungkan tekanan koronaria distal dengan
aliran darah miokardial selama hiperaemia maksimum (diinduksi oleh infus adenosin,
atau papaverine).FFR didefinisikan sebagai aliran darah maksimum miokardia yang
disertai stenosis yang dibagi oelh aliran maksimum secara teori tanpa disertai stenosis
(lihat Gambar. 6.15).
314

Jadi, informasi yang berasal dari FFR memungkinkan diagnosis on-the-spot


sampai pada sejauh mana stenosis yang terjadi berperan terhadap iskemik miokardia
(dan angina), dan dapat menentukan keputusan mengenai revaskularisasi. Saat ini,
indikasi yang paling baik untuk perkiraan FFR koronaria yaitu sebagai alat diagnostik
untuk menilai penyempitan koronaria berat, dan untuk hal tersebut, informasi dari FFR
juga telah digunakan untuk mengoptimalkan hasil implantasi stent.
Dua teknologi yang tersedia saat ini, yang memberikan informasi hemodinamik
berasal dari perhitungan FFR; yaitu pressure wires (yang terdiri dari transducer tekanan
yang dipasang pada 0.014 alat pemandu), dan Doppler flow wires (yang memeriksa
velositas aliran koronaria menggunakan spektrum analisis).
Pressure wire
(misalnya, The Pressure Wire (Radi Medical Systems))

Tekanan transduser terletak pada transisi antara ujung wire radio-opaque, dan

stem non-radio-opaque.
Alat spektrum analisis menunjukkan tekanan aorta dan intrakoroner yang
simultan, serta FFR secara instan.

Doppler wire
(misalnya, FlowWire (Endosonics))

Alat ini mendapatkan informasi velositas aliran koroner pada daerah sentral

lumen arteri.
Dengan mengkombinasikan informasi aliran dan elektrokardiografi (EKG), alat ini
mengkalkulasi komponen sistolik dan diastolik dari velositas aliran pada nilai

dasarnya.
Setelah induksi hiperaemia, alat ini dapat menghitung cadangan velositas aliran
koroner.

315

Gambar.6.15 selama vasodilatasi maksimal arteriol, resistensi miokardium minimal, dan juga aliran darah
miokardium maksimal yang proporsional terhadap tekanan perfusi hiperaemik. Tekanan ini sama dengan
Pd-Pv. Karena tidak ada penurunan tekanan di sepanjang arteri koronaria normal, dan tanpa
mempertimbangkan Pv, hal ini berarti bahwa pada arteri epikardia normal, tekanan perfusi pada
hiperaemia sama dengan Pa. Dengan adanya stenosis, tekanan perfusi hiperaemik menurun sampai Pd
(setelah stenosis). Jadi, aliran maksimum pada stenosis sebagai perbandingan (fraksi) aliran maksimum
normal diwakili oleh rasio tekanan perfusi Pd/Pa. Fraksi aliran maksimum normal ini, yang dipertahankan
walaupun dengan adanya stenosis, disebut fractional flow reserve (FFR). Direproduksi seijin Pijls NH
(2004).Optimum guidance of complex PCI by coronary pressure measurement. Heart 90: 1085-93.

Studi FAME
Studi multi-center, acak, prospektif (FFR vs Angiography for Multivessel Evaluation)
mengamati 1005 pasien dengan penyakit arteri koroner multivessel selama 12 bulan
setelah menjalani pemasangan stent, dan membandingkan hasil penanganan pada
pasien-pasien yang ditangani dengan bantuan FFR dengan mereka yang ditangani
hanya dengan bantuan angiografi.
Studi ini menunjukkan 30% reduksi yang signifikan secara statistik pada major
adverse cardiac events (MACE) pada lengan FFR, dan juga terbukti hemat biaya
316

dengan menurunkan

kebutuhan

untuk pengulangan prosedur. Tidak terdapat

perbedaan terhadap waktu pelaksanaan prosedur secara keseluruhan. Penilaian


kualitas hidup (terbebas dari rasa nyeri dada) pada pasien-pasien yang ditangani
dengan bantuan FFR dinilai sama, dan pada kasus-kasus tertentu dinilai lebih baik,
daripada pasien yang ditangani hanya dengan bantuan angiografi.

Angioplasti primer pada STEMI


Patofisiologi
Dalam konteks nyeri dada kardial, elevasi segmen-ST pada EKG 12-lead biasanya
menunjukkan adanya oklusi sempurna dari sebuah arteri koroner epikardia proksimal.
Oklusi ini terjadi akibat ruptur atau erosi plak ateromatous yang rapuh, yang
mengakibatkan aktivasi platelet dan adhesi, pembentukan trombus yang kaya-platelet
(berwarna putih), deposisi fibrin, dan terjebaknya sel-sel darah merah (membentuk
trombus berwarna merah). Jika tidak ditangani, nekrosis miokardia terjadi dalam waktu
30 menit, yang mempengaruhi seluruh ketebalan miokardia dalam waktu 6 jam; sekitar
40% pasien akan meninggal sebelum dapat ditangani di rumah sakit.
Penanganan
Restorasi secepatnya pada aliran darah koroner (reperfusi) mencegah cedera LV lebih
lanjut dan memperbaiki prognosis. Jumlah miokardium yang dapat diselamatkan
menurun secara eksponensial seiring waktu, dengan manfaat yang paling besar
ditemukan dalam waktu 3 jam setelah onset gejala, dan manfaat yang paling sedikit
yaitu setelah 12 jam.
Angioplasti primer merupakan strategi reperfusi yang lebih banyak digunakan,
dimana angiografi dapat dilakukan dalam waktu 90 menit setelah presentasi (lihat
STEMI: reperfusi menggunakan PCI primer, hal. 268).
Pasien dapat dipindahkan dengan aman (oleh petugas ambulans yang
berpengalaman dengan pelatihan advanced life support (ALS)) dari rumah sakit umum
ke pusat kesehatan jantung untuk dilakukan angioplasti primer.
Pilihan-pilihan untuk reperfusi

Angioplasti primer
o Arteriografi koroner yang dilakukan dengan segera dan culprit angioplasti
pembuluh darah dan implantasi stent tanpa fibrinolisis anteseden

317

o Mencapai patensi arterial yang sempurna (aliran TIMI (Trombolysis in

Myocardial Infarction) derajat 3) pada 90-95%


o Menangani oklusi trombus dan plak penyebab oklusi
Fibrinolisis intravena
o Pemberian agen fibrinolitik dengan segera (disebut juga trombolisis) tanpa
rencana angiografi koroner
o Mencapai patensi arterial yang sempurna (aliran TIMI grade 3) pada 50-

60%
o Dikontraindikasikan pada 30% pasien
o Tidak mengatasi plak penyebab
Rescue angioplasti
o Angioplasti pembuluh darah penyebab arteriografi koroner dengan
segera dan implantasi stent yang dilakukan jika fibrinolisis gagal mencapai

reperfusi (elevasi segmen ST persisten nyeri selama 60-90 menit)


Angioplasti yang terfasilitasi
o Fibrinolisis sebelum arteriografi koronaria dan angioplasti culprit
pembuluh darah dan implantasi stent

Studi Thrombus Aspiration during Percutaneous Coronary Intervention in Acute


Myocardial Infarction

(TAPAS) merupakan penelitian acak

single-centre

yang

melibatkan >1000 pasien, yang membandingkan stenting pada STEMI akut dengan
atau tanpa aplikasi Export Aspiration Catheter (Medtronic, USA) sebelumnya. Alat ini
didesain untuk mengeluarkan dan menangkap trombus dari dalam arteri terkait-infark,
sebelum dilakukan bare-metal stenting.
Aspirasi trombus dikaitkan dengan reperfusi miokardia yang sangat meningkat,
seperti yang dilakukan dengan menggunakan blush grade, dibandingkan dengan
stenting yang disertai predilatasi.Reperfusi yang lebih baik dengan aspirasi disertai
dengan resolusi perubahan segmen-ST yang jauh lebih baik.Tingkat MACE ditemukan
serupa antara kelompok-kelompok yang ada pada hari ke 30, namun kedua end-points
berhubungan erat dengan blush grade dan resolusi perubahan segmen-ST, secara
independen dari dasar gambaran klinis dan gambaran angiografi.
Temuan ini memperkuat kasus blush grade miokardial sebagai predikotr hasil
penanganan klinis setelah MI akut yang ditangani menggunakan CPI, dan
menyarankan aspirasi trombus pada kasus STEMI akut.

318

Dalam konteks intervensi perkutaneus primer pada STEMI, penggunaan BMSs


saat ini direkomendasikan oleh NICE; namun, terdapat data mengenai penggunaan
DESs yang aman pada PCI primer, tanpa meningkatkan ST, namun dengan penurunan
kebutuhan revaskularisasi berulang.

Angioplasti primer: prosedur


Indikasi

Nyeri dada jantung <12 jam


Elevasi ST 1 mm pada 2 lead secara berturut-turut
Syok kardiogenik
Pasien mampu bekerja sama
NB: left bundle branch block (LBBB) dan MI true posterior merupakan indikasi
yang tidak jelas terhadap angioplasti primer, walaupun dalam prakteknya
beberapa pusat kesehatan tetap memasukkan pasien dengan gejala-gejala
tersebut. Segera diskusikan dengan ahli kardiologi

Kontraindikasi

Dugaan diseksi aorta

Kontraindikasi relatif

Perdarahan aktif (terapi antiplatelet mungkin harus dihindari, tetap dapat


menghambat hasil penanganan; kasus-kasus ini harus didiskusikan secara
langsung dengan operator).

Pre-prosedur (dilakukan dengan cepatwaktu yang dipergunakan sangat


penting)

Persetujuan pasien
Resiko yang lebih tinggi dibandingkan PCI elektif. Tingkat peristiwa prosedural

sebesar 5% (kematian, MI, stroke) harus dijadikan acuan


Full blood count (FBC), clotting, group and save, urea dan elektrolit (U&E),

kreatin kinase (CK), troponin


Analgesia + anti-emetik (diamorfin 5 mg; metoklopramid 10 mg)
Oksigen jika saturasi <94%
319

Aspirin 300 mg (dikunyah)


Klopidogrel 600 mg
Platelet glikoprotein antagonis reseptor GPIIb/IIIa (abciximab) jika tidak ada
kontraindikasi

Prosedur

Aksesfemoral atau radial. Daerah femoral harus selalu disiapkan untuk


pemasangan pacu jantung transvena atau intra-aortic balloon pump (IABP) jika

diperlukan.
Stent dapat diimplantasi dimana saja jika memungkinkan. Stenting secara

langsung tanpa pre-dilatasi dapat menurunkan resiko embolisasi distal.


Peranan DESs pada STEMI masih belum jelas.
Berikan antagonis reseptor platelet GPIIb/IIIa jika belum diberikan
Lihat juga Gamb. 6.16

Pertimbangan-pertimbangan tambahan

PCI pada pembuluh penyebab bersifat prognostik. Pembuluh lainnya dapat


ditangani

untuk

memungkinkan

revaskularisasi

sempurna.

Namun,

PCI

non-penyebab yang kompleks harus dihindari pada sebagian besar kasus.


Keberhasilan prosedur ditentukan oleh aliran TIMI derajat 2 atau 3 dengan
dengan stenosis residual <20%.

320

Gambar.6.16 gambaran angiografi dari pria 54 tahun yang datang dengan nyeri dada dan
elevasi ST anterior. (a) arteri left anterior descending (LAD) teroklusi pada bagian tengah
pembuluh darah (anak panah). (b) arteris yang sama sekarang sangat paten setelah angioplasti
primer; stent bare metal 3.5 x 24 mm telah diimplan (anak panah). Pasien mengalami
kerusakan LV minimal, dan dipulangkan 48 jam kemudian.

Peninjauan invasif terhadap plak yang rapuh


Telah terbukti dari pemeriksaan ultrasound intravaskular bahwa plak aterosklerosis
yang non-obstruktif dan tidak signifikan secara hemodinamik dapat bertanggung jawab
terhadap kematian mendadak akibat MI. Plak-plak beresiko tinggi, atau rapuh ini tidak
diobati, karena tidak jelas apakah plak tersebut dapat memicu terjadinya ruptur.
Angiografi tidak membantu dalam membedakan antara plak-plak benign dan plak-plak
yang berbahaya, karena itu teknologi-teknologi yang baru telah dikembangkan untuk
membantu dalam mengidentifikasi plak-plak tersebut.
Hubungan histopatologis dari plak-plak rapuh

Inti plak yang kaya-lipid


Selaput fibrosa yang tipis
Inti nekrosis
Infiltrasi makrofag tingkat tinggi

Ultrasound intravaskular

Mampu membedakan plak-plak dengan ekodensitas yang rendah (lipid) dan

tinggi (fibrosa).
Mampu mengidentifikasi kapsul plak
Mampu mengidentifikasi daerah ruptur dalam plak
Dengan kombinasi pemeriksaan radiologi, informasi mengenai jenis jaringan
yang diperiksa dapat diketahui asal-usulnya, untuk menghasilkan peta histologis
dari plak.

Kateter termografi

Kateter ini mampu mendeteksi perbedaan temperatur yang hampir tidak


terdeteksi yang diakibatkan oleh inflamasi antara plak-plak yang stabil dan yang
tidak stabil.
321

Optical coherence tomography (OCT)

Pemeriksaan

menggunakan cahaya bukan gelombang suara


Sistem pemeriksaan ini memiliki resolusi aksial yang tinggi, mencapai 20 m.
Saat ini, informasi anatomis yang berguna dapat diperoleh dengan

ini serupa dengan prinsip ultrasound intravaskular, namun

menggunakan metode ini, namun hal ini belum disesuaikan dengan data
fungsional.
Elastrografi intravaskular

Teknologi ini menggunakan gelombang suara dengan cara yang hampir sama

dengan IVUS.
Pencitraan didasarkan pada strain radial, dan sehingga dapat membantu dalam

membedakan materi yang lunak dari materi yang keras.


Telah diketahui bahwa ruptur plak sering terjadi pada daerah-daerah dengan
peningkatan strain, seperti pada bagian ujung plak.

Angioplasti koroner kompleks


Chronic total occlusion
Chronic total occlusion (CTO) didefinisikan sebagai oklusi total arteri koroner yang
diketahui berusia lebih dari 3 bulan. Data baru-baru ini menunjukkan bahwa hampir
setengah dari pasien dengan penyakit arteri koronaria yang berat yang diperiksa
menggunakan angiogram koronaria setidaknya menderita 1 CTO. Walaupun dengan
insidensi yang tinggi, hanya sekitar 10% dari intervensi perkutaneus yang dilakukan
pada CTO, dengan sebagian besar pasien dirujuk untuk prosedur coronary artery
bypass graft (CABG), yang tetap menjadi standar emas pada revaskularisasi CTO.
Alasan utama kegagalan intervensi perkutaneus pada kasus-kasus CTO yaitu adanya
kabel yang tidak dapat melewati titik oklusi.
Mengapa CTO harus ditangani?

Untuk meredakan gejala-gejala angina


Memperbaiki fungsi LV
Mengurangi kebutuhan CABG
Intervensi yang berhasil memberikan keuntungan dalam tingkat harapan hidup
322

Siapa yang harus menangani CTO?

Kesuksesan prosedur meningkat pada operator yang berpengalaman. Pusatpusat kesehatan bervolume-rendah dapat berpartisipasi dalam organisasi CTO
dan mengundang operator tamu, dan

praktek CTO sehari-hari dapat

diimplementasikan pada institusi-institusi yang mempelajari teknik-teknik CTOPCI yang kompleks.


Faktor-faktor berikut telah terbukti meningkatkan keberhasilan prosedur:

Pengalaman operator
Peralatan-peralatan khusus seperti CTO wires
o Kabel hidrofilik, yang dapat menembus oklusi
o Kabel pemandu berujung runcing: Cross-IT, Congquest, Miracle
o Kabel heavy duty dengan ujung yang kaku, misalnya Confianza
o Perencanaan prosedur menggunakan pencitraan non-invasif seperti
multislice computed tomography (MSCT)
o Penggunaan kateter mikro untuk membantu kabel CTO dan memperbaiki
manipulasi

Prediktor-prediktor kegagalan prosedur meliputi:

Oklusi yang berukuran lebih panjang


Oklusi dengan durasi yang lebih lama
Adanya kalsifikasi
Adanya bridging kolateral
blunt (kebalikan dari runcing) stump pada titik oklusi
Adanya cabang samping pada titik oklusi
Alur pembuluh darah yang berliku-liku

Apa yang menjadikan angioplasti sulit dilakukan?

Peningkatan resiko kegagalan prosedur


Hasil yang cenderung suboptimal
Tingkat komplikasi yang lebih tinggi
Hasil penanganan jangka panjang yang lebih buruk (kematian, MI, pengulangan

prosedur)
Karakteristik pasien:
o Gambaran klinisakut vs stabil
323

o Diabetes
o Habitus tubuh
o Ko-morbiditas yang besar
o Masalah aksespenyakit vaskular perifer
Karakteristik lesi: misalnya, lesi yang panjang, kalsifikasi, bifurkasio, left main

stem, total oklusi kronis


Anatomi yang menyulitkan

Potensi komplikasi dari intervensi CTO


Prosedur-prosedur ini dapat memakan waktu yang lama, yang melibatkan paparan
sinar X yang besar, dan penggunaan kontras yang banyak; sehingga, komplikasi sering
terjadi, dan hal ini harus dipertimbangkan saat memberikan inform consent pada
pasien. Komplikasi-komplikasi meliputi:

Gangguan aliran kolateral


Diseksi retrograd
Perforasi
Guide-wire entrapment
Reoklusi pembuluh darah subakut
Penggunaan kontras yang ekstensif, mengakibatkan nefropati yang terinduksi

kontras
Peningkatan paparan radiasi

Penggunaan stent pada intervensi CTO


Implantasi stent memperbaiki prognosis intervensi CTO dibandingkan hanya dengan
balon angioplasti. Namun, prognosis jangka panjang intervensi CTO dihambat oleh
tingginya tingkat restenosis. Hal ini dapat diatasi dengan penggunaan DESs, dengan
peningkatan efektifitas DES yang ditunjukkan dalam beberapa randomized controlled
trials (RCTs).
Pendekatan-pendekatan terhadap intervensi CTO perkutaneus

Pendekatan normal terhadap CTO PCI melibatkan sebuah eksalasi yang

terencana dan progresif dalam peralatan yang dipilih untuk mengatasi oklusi
Pendekatan femoral, dengan kateter pemandu 8 Fr sering digunakansehingga
dukungan kateter pemandu menjadi optimal

324

Sebagian besar operator akan memulai dengan kabel yang lebih lunak, sehingga
oklusi dapat menjadi probedsebelum berlanjut ke kabel yang lebih kaku yang
memungkinkan penetrasi oklusi. Balon over-the-wire dan kateter mikro dapat
meningkatkan kemungkinan penetrasi oklusi. Jika oklusi telah ditembus, maka
oklusi dapat didilatasi dan ditangani menggunakan implantasi stent secara

konvensional.
Beberapa teknik penggunaan kabel dan peralatan yang baru telah berkembang
dalam penanganan CTO, detil lebih lanjut mengenai hal ini dapat ditemukan
pada bagian referensi di akhir bab ini. Teknik-teknik ini meliputi:
o Teknik cabang samping Gambar. 6.17
o Teknik kabel paralel Gambar. 6.18
o Teknik re-entri subintima
o Teknik rekanalisasi dengan bantuan IVUS Gambar. 6.19
o Pendekatan retrograd
o Pendekatan yang mengandalkan akses melalui percabangan kolateral
dari arteri kontralateral untuk mendapatkan akses titik oklusi
o Teknik pemasangan kabel see-saw

325

Gambar.6.17 teknik cabang samping. Direproduksi kembali dengan ijin www.summitmd.com

Gambar. 6.18Teknik kawat paralel. Direproduksi kembali dengan ijin www.summitmd.com.

326

Gambar.6.19. Teknik IVUS.Direproduksi kembali dengan ijin www.summitmd.com.

Alat-alat tambahan

Kateter FrontRunner
o Diseksi-mikro blunt terkontrol
Optical coherence reflectometry (OCR) SafeSteer
o Sistem panduan forward-looking yang menggunakan

OCR

untuk

menentukan jenis jaringan (plak vs dinding arteri) yang berjalan melewati

oklusi total
Sistem Flow Cardia Crosser
Rekanalisasi ultrasound frekuensi-tinggi
Pendekatan biologis
Infus lisis farmakologis yang lama
Pencernaan plak kolagenase

Lesi-lesi bifurkasio

Adanya penyempitan ateroma yang melibatkan bifurkasio koroner menghasilkan


masalah-masalah yang unik bagi ahli intervensional kardiologi. Sebagai subset
penyempitan arteri koroner, bifurkasio terkait dengan tingginya tingkat restenosis

jika dibandingkan dengan lesi-lesi non-bifurkasio.


Definisi lesi-lesi bifurkasio yaitu keterlibatan percabangan samping dengan
diameter yang lebih besar dari 2 mm dalam stenosis. Pemeriksaan IVUS
menunjukkan bahwa plak pada pembuluh darah utama hampir selalu meluas ke
dalam percabangan samping yang timbul dalam plak. Terlebih, angioplasti pada
plak

akan

sering

mengakibatkan

pergeseran-plak

(yang

disebut

efek

snowplough) ke dalam pembuluh darah yang lebih kecil.


Klasifikasi lesi-lesi bifurkasio Medina, berdasarkan ada tidaknya ateroma pada
cabang utama proksimal, cabang utama distal dan cabang samping, ditunjukkan

pada Gambar. 6.20


Beberapa strategi telah digunakan dalam penanganan lesi-lesi bifurkasio.
Strategi-strategi ini secara luas diklasifikasikan dalam teknik single-stent (atau
provisional), dan teknik double-stent. Sebagian besar operator mengadopsi
strategi provisional yang simpel, dimana stent cabang utama diimplantasikan,
dan cabang samping hanya ditangani pada keadaan oklusi atau diseksi. Teknik
327

dua-stent memiliki beberapa istilah seperti T stent, cullotte, crush, mini-crush,

dan shotgun, dijelaskan secara lebih mendetil pada referensi di akhir bab ini.
Kecuali aliran pada cabang samping mengalami gangguan berat, atau ostium
mengalami penyempitan berat, selama penanganan pembuluh darah utama,
teknik single-stent lebih banyak digunakan untuk menggunakan 2 stent. Teknik

ini disebut provisional T-stenting.


Dilatasi balloon melalui stent dari sebuah strut memiliki resiko merubah bagian
distal stent dan gagalnya aposisi stent yang adekuat pada dinding pembuluh
darah. Hal ini memiliki resiko tinggi trombosis dan restenosis, sehingga balloon

kissing harus dilakukan.


Data terbaru mengenai penggunaan sirolimus-coated stent pada penanganan
bifurkasio menunjukkan bahwa implantasi SES mengurangi tingkat restenosis

dan reintervensi setelah terapi lesi bifurkasio.


Hasil stent bifurkasio yang buruk mengakibatkan berkembangnya stent-stent
bifurkasio yang beraneka ragam, walaupun kompleksitas penggunaannya
menjadi faktor batasan. Satu contoh dari stent bifurkasio yang saat ini menjalani
penelitian yaitu Tryton Stent (Tryton Medical, USA), yaitu stent spesifik-cabang
samping dengan balloon yang dapat diperbesar yang dapat digunakan pada
stent standar apapun. Stent ini awalnya digunakan dari pembuluh darah utama
ke dalam cabang samping, lihat Gambar. 6.20

328

Gambar.6.20 klasifikasi Medina.Direproduksi kembali dengan ijin Touch cardiologi


lihat http://www.touchcardiology.com/articles/percutaneous-coronary-interventionde-novo-bifurcation-lesions.

Angioplasti pada penyakit pembuluh darah multipel


329

Studi-studi terdahulu pada stent bare metal menunjukkan PCI dengan BMS yang
inferior terhadap CABG untuk multivessel disease (MVD) dalam hal meredakan angina
dan kebebasan dari prosedur yang berulang. Umumnya, studi-studi ini melibatkan
pasien beresiko lebih rendah dengan penyakit yang kurang kompleks dan fungsi LV
yang lebih baik.
SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS
dan Coronary Surgery) merupakan studi multicentre, acak, prospektif terbesar yang
meliputi semua-sudut dengan MVD kompleks (left main stem/ kompleks 3VD (threevessel disease)). Sebanyak 1800 pasien dari Eropa dan Amerika Serikat diacak untuk
pemeriksaan PCI multivessel dnegan TAXUS DES atau CABG, berdasarkan keputusan
strategi revaskularisasi dari heart team, yang meliputi ahli intervensional kardiologi dan
ahli bedah. Satu-satunya kriteria eksklusi yaitu revaskularisasi sebelumnya, MI akut,
atau dibutuhkannya operasi jantung secara bersamaan.
Sistem skoring SYNTAX dikembangkan sebagai gabung dari sistem-sistem
skoring resiko penyakit koroner yang dapat diandalkan dan saat ini tersedia secara
online (www.syntaxscore.com). Sistem ini digunakan untuk menggolongkan resiko
pasien dan membantu membuat keputusan pada kasus-kasus revaskularisasi yang
kompleks.

Pada tahun pertama terdapat revaskularisasi berulang yang berlebihan pada


kelompok PCI (13.5% vs 5.9%); namun, tingkat jahitan stent atau graft yang

signifikan secara klinis hampir sama.


Terdapat stroke yang berlebihan secara statistik pada kelompok CABG (2.2% vs

0.6%).
Tingkat MACE secara keseluruhan menyarankan PCI untuk MVD simpel
dengan anatomi yang kurang kompleks dan CABG untuk MVD dengan anatomi
yang kompleks atau penyakit left main stem.

Analisis subkelompok left main stem (LMS)

330

Tidak terdapat perbedaan pada semua penyebab kematian antara kelompok PCI

dan CABG (4.2% vs 4.4%) dan MI (4.3% vs 4.1%).


Seperti sebelumnya, terdapat stroke yang berlebihan pada kelompok CABG dan
penurunan pengulangan prosedur. Hasil LMS PCI jangka panjang masih

dinantikan.
Tingkat MACE selama 2 tahun masih lebih tinggi pada PCI dibandingkan dengan
CABG, yang terutama diakibatkan oleh revaskularisasi berulang yang lebih tinggi

pada lengan PCI.


Tingkat MACE selama 2 tahun tidak berbeda secara signifikan pada pasien
dengan skor dasar SYNTAX yang rendah (0-22) atau menengah (23-32) yang

ditangani baik menggunakan PCI atau CABG.


Untuk pasien dengan skor SYNTAX yang tinggi (33), MACE terus meningkat
selama 2 tahun pada pasien yang ditangani dengan menggunakan PCI

dibandingkan dengan CABG.


Pada subkelompok pasien dengan penyakit 3VD atau LM:
o Pada kelompok LM, keamanan hasil penanganan dan tingkat MACE
hampir sama pada PCI dan CABG, namun tingkat revaskularisasi selama
2 tahun lebih rendah pada kelompok CABG.
o Keamanan hasil penanganan (kematian/CVA/MI) pada kelompok 3VD
hampir sama pada PCI dan CABG, namun tingkat revaskularisasiselama
2 tahun dan MACE lebih rendah pada kelompok CABG.

Skor SYNTAX
RCA

Segmen-segmen
RCA proksimal
RCA mid

1
2
331

LM
LAD

LCX

RCA distal
Left main
LAD proksimal
LAD mid
LAD apikal
First diagonal
Add. First diagonal
Second diagonal
Add.second diagonal
Sirkumfleksi proksimal
Intermediate/anterolateral
Obtuse marginal
Obtuse marginal
Distal sirkumfleksi
Posterolateral kiri
Posterolateral kiri
Posterolateral kiri
Penurunan posterior

3
5
6
7
8
9
9a
10
10a
11
12
12a
12b
13
14
14a
14b
15

Lesi-lesi kemudian dinilai tergantung pada adanya gambaran berikut, dan didapatkan
skor kumulatif:

Oklusi total
Trifurkasio
Bifurkasio
Tortuosity berat
Panjang >20 mm
Kalsifikasi berat
Trombus
Penyakit difus/pembuluh darah kecil

Pasien-pasien diklasifikasikan sebagai resiko rendah (0-22), intermediate (23-32), atau


tinggi (>33), dengan skor yang lebih tinggi didapatkan pada CABG.

Angiopasti left main stem


Pedoman-pedoman NICE telah menyimpulkan bahwa pasien dengan stenosis LMCA
harus mempertimbangkan operasi bypass graft. Namun, pentingnya data register untuk
BMSs dan DESs telah menunjukkan bahwa PCI pada LMS pada pasien dengan
anatomi LMS yang tepat mendapatkan hasil-hasil yang dapat diterima dengan
komplikasi prosedur yang rendah, dan patensi pembuluh darah dalam jangka panjang.
Munculnya DES, dan rendahnya tingkat restenosis in-stent dibandingkan pada PCI
dengan BMS, mengubah pendekatan dari banyak ahli intervensional kardiologi pada
subset yang sebelumnya tabu ini. Pada pasien yang ditangani secara elektif dengan
332

LMS stenosis, referensi ukuran pembuluh darah dan fungsi LV tampaknya merupakan
prediktor terkuat dari hasil penanganan yang memuaskan.
Kelompok pasien dimana LMS PCI dapat dilakukan

LMS PCI darurat:


o Bailout PCI setelah komplikasi yang melibatkan LMS
LMS PCI elektif:
o Pasien-pasien yang menolak CABG, namun dengan angina yang terusmenerus
o Pasien-pasien yang menolak operasi
o Pasien-pasien berusia lebih muda dengan anatomi LMS yang sesuai
(misalnya, tidak menderita penyakit ostial, tidak menderita LMS pendek)

Optimalisasi hasil LMS PCI


Hasil pemeriksaan angiografi yang baik harus didapatkan. Ultrasound intravaskular
dapat digunakan baik secara pre-prosedur untuk memastikan diameter pembuluh
darah, dan post-prosedur untuk memastikan bahwa stent telah terpasang dengan baik.
Bifurkasio LMS dapat ditangani dengan menggunakan teknik-teknik yang telah
dijelaskan sebelumnya.Terdapat bukti bahwa penggunaan DES dalam bifurkasio LMS
menghasilkan prognosis klinis yang lebih baik.
Sebagian besar operator secara rutin memeriksa kembali LMS dengan
angiografi 2-4 bulan setelah PCI, untuk memastikan restenosis.

Terapi tambahan untuk angioplasti dan stenting


Aspirin
Manfaat aspirin selama PCI telah terbukti pada Montreal Heart Study, dimana terapi
aspirin dan dipiridamole bersifat superior terhadap plasebo pada pencegahan MI
gelombang Q peri-prosedural. Studi-studi selanjutnya menunjukkan bahwa dipiridamole
tidak menambahkan efek apapun pada manfaat aspirin.Aspirin dosis rendah (biasanya
75 mg sekali sehari), dimulai setidaknya 24 jam sebelum prosedur, direkomendasikan
pada pasien yang menjalani PCI.
Tienopiridin
Klopidogrel dan tiklopidin merupakan derivat-derivat tienopiridin yang menghambat
fungsi platelet secara independen dari aspirin, dengan menghambat reseptor platelet
adenosine diphosphate (ADP). Studi-studi awal menunjukkan bahwa dual terapi
antiplatelet dengan menggunakan aspirin dan tiklopidin bersifat superior terhadap
333

aspirin saja. Penggunaan tiklopidin dibatasi oleh netropenia berat.Klopidogrel,


tienopiridin yang lebih baru, memiliki profil efek samping yang lebih aman, sehingga
menjadi agen obat pilihan. Studi PCI CURE (PCIClopidogrel in Unstable Angina to
prevent Recurrent Events) menunjukkan bahwa penanganan dengan klopidogrel (300
mg loading dose, diikuti oleh 75 mg per hari) selain aspirin untuk median selama 10 hari
sebelum PCI, dibandingkan dengan terapi aspirin saja, menurunkan terjadinya
kematian kardiovaskular, MI, atau revaskularisasi pembuluh darah target sebesar 30%
setelah 1 bulan. Sebagian besar pusat-pusat kesehatan memiliki kebijakan klopidogrel
high-loading-dose (600 mg 2-4 jam pre-PCI) jika pasien belum diberikan dosis preloading dose.
Prasugrel merupakan agen antiplatelet oral terbaru yang ditinjau oleh NICE.
Metabolit aktifnya mengikat secara ireversibel terhadap kelas reseptor ADP P2Y 12 pada
platelet.Data dari TRITON TIMI 38 menunjukkan bahwa terapi prasugrel terkait dengan
penurunan peristiwa-peristiwa iskemik, termasuk stent trombosis, namun dengan
peningkatan resiko perdarahan besar, termasuk perdarahan fatal pada pasien-pasien
ACS yang ditangani menggunakan PCI. Tingkat mortalitas secara keseluruhan tidak
berbeda secara signifikan diantara kelompok-kelompok terapi. Sehingga telah
direkomendasikan untuk penggunaan yang bersamaan dengan aspirin untuk pasienpasien sindrom koroner akut (SKA) yang ditangani menggunakan PCI pada konteks
berikut ini:

STEMI
Stent trombosis sebelumnya dengan klopidogrel
Pasien dengan diabetes

Setelah loading dose 60 mg, dosis maintenance 10 mg harus diteruskan selama 1


tahun.
Prasugrel harus digunakan dengan hati-hati pada mereka dengan peningkatan
resiko perdarahan, terutama mereka yang berusia lebih dari 75 tahun, dengan riwayat
perdarahan, atau dengan berat badan <60 kg.
Heparin
Walaupun terdapat persetujuan umum bahwa pasien yang menjalani PCI harus
menerima heparin sebelum dilakukan intervensi, masih terdapat kontroversi mengenai
334

masalah dosis optimal heparin. Hubungan terbalik antara kadar antikoagulan (diukur
menggunakan ACT) dan terjadinya komplikasi iskemia akut telah terlihat; namun, ACT
yang lebih lama dikaitkan dengan tingginya resiko perdarahan. Saat ini, ACT> 300 detik
direkomendasikan untuk pasien-pasien yang menjalani PCI. Low molecular weight
heparin (LMWH, enoxaparin) telah terbukti efektif pada PCI; namun, masih belum dapat
menggantikan unfractionated heparin (UFH) pada penggunaan yang rutin.
Inhibitor glikoprotein IIb/IIIa
Alur agregasi platelet dimediasi oleh reseptor platelet GPIIb/IIIa.Studi-studi pada pasien
diabetes dan non-diabetes yang menjalani PTCA telah menemukan bahwa kombinasi
stent dan inhibitor GPIIb/IIIa mengurangi morbiditas kardiovaskular dan mortalitas
dibandingkan dengan stent disertai plasebo.
Bivalirudin
Bivalirudin merupakan inhibitor trombin langsung yang mencetus aktivitasnya dengan
secara spesifik dan reversibel berinteraksi dengan trombin yang bersirkulasi (inaktif)
dan clot-bound (aktif). Studi klinis bivalirudin pada PCI telah menunjukkan manfaat yang
sama pada kombinasi abciximab dan heparin, dengan penurunan resiko perdarahan
yang signifikan secara klinis.
Pedoman-pedoman NICE pada penggunaan inhibitor GPIIb/IIIa
... telah direkomendasikan bahwa inhibitor GP IIb/IIIa dianggap sebagai tambahan
terhadap PCI pada semua pasien dengan diabetes yang menjalani PCI elektif, dan
untuk pasien yang menjalani prosedur-prosedur yang kompleks.
jika PCI diindikasikan sebagai bagian dari penanganan awal unstable angina atau
NSTEMI, namun ditunda melebihi fase penanganan awal, maka penggunaan inhibitor
IIb/IIIa direkomendasikan sebagai tambahan pada PCI

Peralatan pencegahan emboli


Embolisasi distal dari bahan-bahan tertentu yang tersekat dalam mikrosirkulasi
(misalnya, debris plak, trombus, dan fibrin) selama inflasi balloon dan pemasangan
stent semakin diketahui sebagai penyebab hasil-hasil suboptimal setelah PCI. Graft
vena, dan lesi-lesi trombosis sekarang ini diketahui secara khusus rentan terhadap
komplikasi-komplikasi yang muncul dari embolisasi distal, seperti fenomena no-reflow,
yang terlihat sampai 30% graft vena yang mengandung trombus pada saat PCI. Karena
335

itu, penggunaan peralatan pelindung distal harus dipertimbangkan dalam subset-subset


angioplasti ini.
Peralatan pelindung distal
Peralatan-peralatan ini secara luas dibagi menjadi alat-alat yang mengoklusi saluran
distal kemudian memungkinkan aspirasi debris, atau filter-filter distal yang menangkap
debris pada arus bawah.
Peralatan balon oklusi (Gambar. 6.21)

PercuSurge GuardWire: terdiri dari 3 bagian: (1) kateter oklusi temporer


GuardWire, yang ditempatkan secara distal pada pembuluh darah untuk
memungkinkan oklusi; (2) adapter MicroSeal yang memungkinkan kontrol pada
inflasi dan deflasi balloon; (3) kateter aspirasi Export, yang memungkinkan

kumpulan debris dapat diaspirasi ke dalam syringe 20 mL.


Salah satu kerugian dari sistem ini yaitu bahwa pembuluh darah target secara
temporer teroklusi, sehingga miokardium distal dapat menjadi iskemik.

Peralatan-peralatan filter

AngioGuard: terdiri dari kabel pemandu angioplasti dengan filter yang dapat
diperbesar pada ujungnya. Filter dapat diperbesar saat lesi target telah dilewati.
Aliran darah anterograd pada pembuluh darah dipertahankan, dan debris-debris
yang ada secara teori akan terkumpul pada filter. Filter kemudian diperkecil dan

ditarik ke dalam kateter.


FilterWireEX (Gambar. 6.22): terdiri dari filter distal fishmouth yang terbuka,
yang dipasang pada kabel pemandu angioplasti. Bagian mulut filter secara teori
membesar sampai memenuhi seluruh lumen pembuluh darah. Filter kemudian
dipasang dengan menarik selubung delivery, dan dikumpulkan ke dalam
selubung retrieval.

Batasan-batasan peralatan pelindung distal

Melewati profil dapat mengakibatkan embolisasi distal


Aposisi filter yang tidak lengkap, atau oklusi conduit yang tidak lengkap
Kurangnya perlindungan pada cabang samping
336

Iskemia distal pada peralatan balloon oklusi

Gambar. 6. 21 Alat balloon oklusi untuk perlindungan distal

337

Gambar. 6.22 Filterwire. Direproduksi kembali dengan ijin Boston Scientific.

Teknik-teknik khusus
Lesi-lesi kompleks yang tidak cocok digunakan untuk angioplasti terus menerus
mengakibatkan

masalah

yang

signifikan.

Sejumlah

peralatan

alternatif

telah

dikembangkan, sebagai upaya untuk memfasilitasi penanganan stensosis yang sulit


ditangani, yang meliputi kateter aterektomi laser, rotasional, dan direksional dan balloon
pemotong. Sejumlah indikasi-indikasi klinis yang terus berkembang telah digambarkan
dalam literatur klinis, meliputi stenosis yang resisten terhadap angioplasti (terutama lesilesi kalsifikasi berat), in-stent restenosis, lesi-lesi ostial, dan penyakit pembuluh darah
kecil.
Aterektomi rotasional (rotablasi)
Kateter aterektomi rotasional berujung-berlian yang berotasi pada kecepatan 200 rpm
dan secara khusus menghancurkan jaringan yang mengeras, sehingga menciptakan
lesi untuk dilakukan stenting. Saat PCI konvensional dapat dilakukan, rotablasi tidak
memiliki keuntungan tambahan, dan dikaitkan dengan resiko diseksi dan perforasi,
spasme, dan oklusi pembuluh darah yang lebih tinggi. Namun, metode ini memiliki
peranan dalam penanganan beberapa lesi koroner yang kompleks, namun dibatasi oleh
biaya dan kompleksitas teknik, sehingga memerlukan operator tambahan dan latihan.
Balon pemotong
Balon pemotong mirip dengan balon angioplasti konvensional dengan tambahan 3 (2.0
dan 2.5 mm ballon) atau 4 (3.0 mm balon) aterotom, yang merupakan pisau
mikrobedah, dengan tinggi 0.010, dan terikat secara longitudinal pada permukaan
balloon. Balon dilipat untuk membungkus pisau dan melindungi dinding pembuluh darah
ketika kateter dilewatkan ke- dan dari- arah lesi. Saat balon pemotong diinflasi,
aterotom membesar secara radial dan menginsisi plak, memfasilitasi dilatasi maksimum
lesi target dengan daya berkekuatan minimal, dan mengakibatkan cedera terkontrol,
bukan cedera intima yang ireguler dan tidak dapat diprediksi yang terkait dengan
angioplasti balon. Perhatian tambahan harus ditujukan untuk menghindari diseksi dan
oklusi pembuluh darah.

Valvulopasti Mitral (gambar 6.23)


338

Pada pasien dengan stenosis mitral, Percutaneous Ballon Mitral Valvuloplasty (PMV)
sekarang telah menjadi terapi pilihan. Faktanya

AmericanHeart Association and

American College of Cardiologymengatakan: 'Di pusat-pusat kesehatan dengan


operator terampil dan berpengalaman, PMV seharusnya dipertimbangkan sebagai
prosedur awal pilihan untuk pasien simptomatik dengan stenosis mitral moderat sampai
parah yang memiliki morfologi katup dengan adanya regurgitasi mitral yang signifikan
atau trombus atrial kiri. Pada pasien asimptomatik dengan morfologi katup, PMV dapat
dipertimbangkan jika ada bukti sebuah efek hemodinamik pada tekanan atrial kiri
(serangan baru fibrilasi atrial) atau sirkulasi pulmonal (tekanan arteri pulmonal >50
mmHg saat istirahat atau 60 mmHg saat berolahraga).
Seleksi Kasus
Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan adalah:

Usia: Pasien berusia lanjut tampak akan mengalami akibat yang buruk dari PMV.
Namun, ini kemungkinan berkaitan dengan morfologi katup dalam kelompok ini
yang berlawanan dengan usia. Pada pasien yang telah melakukan pembedahan
katup mitral, dikontraindikasikan, yaitu usia ekstrim dan komorbiditas yang
signifikan, hasil-hasil yang memadai dapat diperoleh bahkan dengan adanya

morfologi katup suboptimal.


Morfologi katup: sebuah sistem skoring (berdasarkan ECHO) digunakan untuk
menilai kecocokan katup untuk PMV. Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa

pasien dengan sebuah skor katup diatas delapan bisa menjalani PMV.
Regurgitasi mitral: adanya regurgitasi mitral yang signifikan adalah sebuah

kontraindikasi terhadap PMV.


Trombus atrium kiri: ini merupakan sebuah kontraindikasi terhadap PMV. Para
pasien dengan AF seharusnya telah diberi antikoagulasi untuk sebuah periode 4-6

minggu sebelum prosedur ini.


Kehamilan: PMV dapat dilakukan dalam kehamilan. Resiko radiasi terhadap janin
berkurang setelah 14 minggu.

Komplikasi-komplikasi valvuloplasti mitral :

Regurgitasi mitral
Tamponade perikardial
339

kejadian-kejadian tromboembolik
ASD latrogenik

Gambar 6.23 Balon Mitral Valvuloplasti: Panel atas menunjukkan balon dinaikkan melintasi katup mitral,
menunjukkan bentuk dumb-bell tipikal. Karena naiknya tekanan dan volume meningkat, dilatasi katup
yang stenosis (Panel Bawah). Diadaptasi dengan izin dari Braunwald E (ed)(2001). Heart disease: a text
book of cardiovascular medicine. 5th ed. WB Saunders: Philadelphia.

340

Anda mungkin juga menyukai