: Jl. Tanjung Barat Raya No. 1 Pasar Minggu Jakarta Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak menyelenggarakan program yang bertentangan dengan kebijakan
Ditjen
Dikti
(kelas
jauh,
ijazah
palsu,
dan
menyelenggarakan program tanpa izin dll);
2. Tidak sedang dikenakan sanksi oleh Ditjen Dikti; 3. Tidak sedang memiliki masalah internal dengan yayasan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan surat pernyataan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.