Pemicu 3 Blok Hematologi Kelompok 21 (Lengkap)
Pemicu 3 Blok Hematologi Kelompok 21 (Lengkap)
BAYIKU KUNING
KELOMPOK 21
BLOK HEMATOLOGI
2015
LO 1 MEKANISME IKTERIK
Ikterik / ikterus
Disebabkan karena gangguan metabolisme bilirubin shg
dpt terjadi hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dan
hiperbilirubinemia terkonjugasi
Secara normal metabolisme bilirubin terdiri dr 3 fase :
Pra-hepatik
Destruksi eritrosit
Intrahepatik
Ekstrahepatik
Ekskresi bilirubin
Hiperbilirubinemia Terkonjugasi
Mekanisme gangguan metabolisme pd bilirubin terkonjugasi :
1.Intrahepatik
Disebabkan adanya kelainan hepatoseluler hepatitis, sirosis hati,
alcohol, obat anastesi, dan tumor hati multiple
Kelainan hepatoseluler terjadi dimana proses konjugasi telah terjadi
dan tidak dpt mensekresikan hasilnya berupa bilirubin direct
2.Ekstrahepatik
Enzimopati (gangguan
metabolisme/ enzim eritrosit)
Defek pd jalur
heksosemonofosfat, defisiensi
G6PD
Defek pd jalur embdenmeyerhoff, defisiensi piruvat
kinase
Hemoglobinopati
Hb-pati struktural :
HbC,HbD,HbE,HbS,unstable
Hb, dll.
Sindrom thalassemia
B. Didapat :
Paroxysmal nocturnal
Hemoglobinuria (PNH)
Gangguan ekstrakorpuskuler
Didapat
Imun
Mikroangiopatik
Drug Associated
Red cell fragmentation
syndromes :
March Hemoglobinuria
Infeksi : Malaria, Clostridia
Bahan Kimia dan fisik :
Graft arteri
Katup jantung (buatan)
Obat
Bahan kimia dan rmh tangga
Luka bakar luas
Hipersplenisme
Epidemiologi
Anemia hemolitik: 5% dari keseluruhan kasus anemia
Anemia hemolitik imun
1-3 kasus per 100.000 individu per tahun
Lebih sering pada perempuan daripada laki-laki dan umumnya
terjadi pada usia pertengahan
LO 3 PATOFISIOLOGI ANEMIA
HEMOLITIK
INTRAVASKULAR
1. Membranopati (Spherocyte)
Defek pada ankyrin, spectrin, atau pallidin (protein interaksi
vertikal membrane skeleton & lipid bilayer membran eritrosit)
Membran eritrosit longgar
Lipid bilayer yg tidak disupport protein rangka mudah terlepas
Eritrosit bikonkaf menjadi mikrosferis
Melewati kapiler limpa
rusak, atau ditandai & difagosit makrofag (mati sebelum
waktunya)
Hemolisis ekstravaskuler kronik
Sferositosis herediter
Definisi
Etiologi
Anemia
Ikterus
Splenomegali
Sferositosis dan somatositosis di darah perifer
Terjadi hemolisis tingan tapi terkompensasi
Penatalaksanaan
Splenektomi
Sferositosis
Sferositosis Herediter
Defek pd protein
pembentuk
membran eritrosit
Patogenesis :
Akibat : def.
spectrin, ankryn,
protein pita 3
fragilitas osmotik
eritrosit bentuk
eritrosit bulat
permukaan membran
hilang terjebak dalam
limpa
Eliptositosis herediter
Definisi
Gejala klinis
Temuan
laboratorium
Komplikasi
Piropoikilositosis
Eritrosit menunjukkan banyak bentuk tetesan airmata
sferosit dan mikrosferoist sera sel2 yang terfragmentasi
Eliptositosis Herediter
Patogenesis :
kegagalan
heterodimer
fragilitas osmotik
spektrin untuk
eritrosit
bergabung
dengan dirinya
menjadi
heterotetramer
Gangg sintesis protein
spectrin dan , protein
4.1 , glicophoryn C
pembentuk membran
eritrosit
Stomatositosis herediter
Stomatositosis herediter
1. Jumlah satomatosit meningkat
2. Volume sel rerata meningkat
Patofisiologi :
Timbul karena mutasi gen yang mengkode enzim G6PD yang
terletak pada lengan panjang dari kromosom X. Secara
elektroforetik ada 2 tipe isoenzim, yaitu : tipe A (orang Negro) &
tipe B (varian normal).
Gambaran Klinis
Anemia hemolitik akut (respons terhadap stress oksidan)
Ikterus neonatal
Drug induced hemolytic anemia
Favism
Gambaran laboratorium
Tanda-tanda hemolisis intravaskuler.
Gambaran apusan darah tepi contracted & fragmented
cells, bite cells, and blister cells. Inclusion bodies terdapat di
eritrosit.
Terapi
Menghentikan obat yang memicu hemolisis.
Jumlah urin yang kelua tinggi dipertahankan.
Transfusi darah untuk anemia berat.
2.
Enzimnopati
defisiensi
piruvat kinase
Pemeriksaan Laboratorium :
Poikilositosis & prickel cell
Gejala Klinis :
Ikterus
Batu empedu
Penonjolan os frontalis mungkin.
Terapi
Splenektomi (meringankan) untuk pasien dengan transfusi
darah sering.
3. Hemoglobinopati: Thalassemia
Robbins Basic Pathology 9th Ed Hal 414 Clinical and Genetic Classification of Thalassemi
3. Hemoglobinopati: Thalassemia
Adalah suatu kelainan genetik yg sangat beraneka ragam yg
ditandai penurunan kecepatan sintesis (rate of synthesis)
rantai alfa/beta dari globin.
Klasifikasi anemia:
Thalassemia alfa : penurunan/tidak terjadinya sintesis rantai alfa
Thalassemia beta: penurunan/tidak terjadinya sintesis rantai beta
Thalassemia beta mayor : bentuk homozigot, butuh transfusi seumur hidup.
Thalassemia intermedia : genetik bervariasi, gejala terletak di antara
thalassemua mayor dan minor.
Thalassemia minor/trait : bentuk heterozigot yg biasanya tidak timbul gejala.
3. Hemoglobinopati: Struktural +
Thalassemia
Patofisiologi dan patogenesis merupakan gabungan dari
keduanya. Pewarisan dari kedua orang tua: satu
membawa sifat thalassemia, satu membawa sifat Hb
mutasi.
EKSTRAVASKULAR
Terapi:
Menghentikan pemakaian obat
Kortikosteroid dan transfusi darah (jika pada kondisi berat)
Sesak nafas
Demam
Nyeri pinggang
Menggigil
Mual
Muntah
Syok
Mikroangiopatik
Terjadi
akibat
proses
patologik
tertentu
yang
menyebabkan kapiler penuh fibrin sehingga eritrosit
dipaksa melewati lubang yang sempit. Akibatnya terjadi
kerusakan membran sampai fragmentasi eritrosit.
Gambaran kliniknya didominasi oleh gambaran penyakit
dasar.
Dapat
dijumpai
tanda-tanda
hemolisis
intravaskuler,
seperti
hemoglobinemia
atau
hemoglobinuria: tanda-tanda hemolisis ekstravaskuler
seperti, retikulositosis, dan peningkatan bilirubin indirek
dalam darah.
Hemoglobinuria Mars
Hal ini disebabkan oleh kerusakan pada eritrosit antara
tulang-tulang kecil kaki, biasanya terjadi selama
berjalan mars atau lari dalam waktu lama.
Sediaan apus darah tidak menunjukkan adanya
fragmen.
Infeksi
Dapat mencetuskan krisis hemolisis akut pada defisiensi
G6PD
atau
menyebabkan
anemia
hemolitik
mikroangiopatik, mis pada septikemia meningokokal
atau pneumokokal.
Malaria menyebabkan hemolisis melalui destruksi
ekstravaskuler eritrosit berparasit dan lisis intravaskuler
langsung.
Demam blackwater adalah hemolisis intravaskuler akut
disertai gagal ginjal akut, yang disebabkan oleh malaria
falciparum.
Hipersplenisme
Keadaan kerja limpa yang berlebihan dan dapat menyebabkan penyakit.
hipersplenisme dapat primer atau sekunder. Primer, tidak diketahui
penyebabnya, sedangkan sekunder dapat disebabkan penyakit infeksi
atau parasit.
Pembesaran limpa dapat menyebabkan kerja limpa bertambah atau
sebaliknya.
Penyebab pembesaran limpa : proses inflamasi, congestive, kista dan
neoplasma.
Gejala klinis : rasa sakit diperut karena pembesaran limpa dan
peregangan kapsul limpa, infark ataupun inflamasi dari kapsul limpa.
Pengobatan : pada hipersplenisme primer, splenektomi cara yang
terutama, sedangkan sekunder tergantung dari penyakit penyebabnya.
Menggigil
Panas
Mialgia
Sakit kepala
Sering disertai utrikaria
Sesak napas
Demam
Nyeri pinggang
Menggigil
Mual
Muntah
Hinggat syok
Non Imun:
Gejala umum anemia (lemah pusing, mudah lelah, dan sesak)
Gejala kning dan urin kecoklatan jarang dilaporkan
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya kulit atau mukosa
yang ikterik serta tanda splenomegaly
LO 5 DIAGNOSA DAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG ANEMIA
HEMOLITIK
Hb
Retikulosit
Apusan darah
Uji coombs direct
Paroksisimal:
Hb
Retikulosit
MCV
Coombs test
Antibodi cold reacting Ig G
Antibodi Donath-Landsteiner
Hb
Retikulosit
MCV
Coombs test
Hitung leukosit
Hemoglobin pada urin
LO 6 TATALAKSANA ANEMIA
HEMOLITIK
AIHA tipe dingin: medikamentosa
Kortikosteroid (prednisone) 1,15 mg/ KgBB/ hari per oral
Imunosupresan: azatriopin 50-200 mg/ hari atau siklofosfamid
50-150 mg/ hari
Danazol 600-800 mg/hari
Transfusi pada kondisi yang mengancam jiwa (Hb <10 g/ dL)
Pembedahan: Splenektomi bila terapi steroid tidak adekuat
atau tidak dapat dilakukan tapering off dalam waktu 3 bulan
Menghindari udara dingin
Klorambusil 2-4 mg/ hari
Mencari etiologic, biasanya oleh limfoproliferatif
Diinduksi obat:
KLASIFIKASI MALARIA
Malaria tertiana (paling ringan), yg disebabkan Plasmodium vivax.
Gejala demam dpt terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama
terjadi (dpt terjadi selama dua minggu stlah infeksi).
Malaria tropika disebabkan Plasmodium falciparum merupakan
penyebab sebagian besar kematian akibat malaria. Organisme bentuk
ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan koma,
mengigau dan kematian.
Malaria kuartana disebabkan Plasmodium malariae, masa inkubasi
lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala
pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi
terjadi. Gejala kemudian akan terulang lagi tiap tiga hari.
Malaria pernisiosa disebabkan oleh Plasmodium ovale. Malaria jenis
ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat
P. Vivax
P. Malaria
P. Falciparum
Eritrosit membesar
Titik schuffner
Eritrosit
tidak Eritrosit
membesar
membesar
Titik ziemman
Titik mauer
P. Ovale
tidak Eritrosit
membesar, oval
kadang
ujung
bergerigi
Titik james
Trofozoit
Muda
sitoplasma inti 1
cincin
sitoplasma
cincin
inti 1
sering multiple
parasit
Trofozoit
Lanjut
sitoplasma amuboid
pigmen menyebar
titik schuffner lebih jelas
sitoplasma
menebal, bentuk
pita / cincin
pigmen kasar
tersebar
sitoplasma
kompak
pigmen belum
menggumpal
Trofozoit
Tua
sitoplasma >
eritrosit
pigmen
tersebar
sitoplasma - inti 1
eritrosit
sitoplasma >
pigmen eritrosit
menggumpal
sitoplasma
amuboid
(<
amuboid
dibandingkan
vivax)
pigmen
menyebar
terdapat titik
james
Skizon Muda
inti < 12
sitoplasma
mengisi
hampir seluruh eritrosit
pigmen menyebar
inti < 6
sitoplasma mengisi
hampir
seluruh
eritrosit
pigmen menyebar
inti < 8
sitoplasma - 2/3
eritrosit
pigmen
menggumpal
inti < 6
pigmen tersebar
Skizon Tua
pigmen
berkelompok
sitoplasma 2/3
eritrosit
inti 8-36 (sering 824)
pigmen
menggumpal
pigmen
berkelompok
Skizon
Matang
inti 6-12
sitoplasma disetiap
inti
inti 6-12
sitoplasma disetiap
inti
Mikrogamet
inti
lonjong
sitoplasma biru /
pink pucat
inti merah, tidak
padat, ditengah
pigmen disekitar
inti
sitoplasma
kemerahan
pigmen tersebar
disekitar inti
Makrogamet
inti
padat,
eksentrik
sitoplasma
kebiruan
pigmen disekitar
inti
sitoplasma
kebiruan
pigmen tersebar
disekitar inti
Rekrudensi
Terjadi karena parasit
eritositer bertambah
banyak gejala klinik &
parasitemia timbul dalam
waktu 8 minggu setelah
serangan primer.
Rekuren
Terjadi karena parasit
eksoeritrositer yang masuk
dalam peredaran darah
gejala klinik dan
parasitemia timbul kembali
24 minggu / lebih setelah
serangan pertama hilang.
Plasmodiu
m
Masa
inkubasi
Tipe
panas
(jam)
Relaps
Rekrudens
i
Manifestasi klinik
24,36,48
Gejala gastrointestinal,
hemolisis, anemia, ikterus
hemoglobinuria, gejala
serebral, edema paru,
hipoglikemia, gangguan
kehamilan, kematian
Vivax
12 17
hari
48
++
Anemia kronik,
splenomegali, ruptur limpa
Ovale
13 17
hari
48
++
Anemia kronik,
splenomegali, ruptur limpa
Falciparum
Malariae
9 14
hari
28 -30
hari
72
Rekrudensi sampai 50
tahun, splenomegali
menetap, limpa jarang
Hot Stage
p. vivax & ovale : 2 6 jam ; p.malaria : 6 jam ; p. falciparum : > 6 jam
pasien akan merasa panas, wajah memerah, merasa khawatir, disorientasi ataupun
mengalami delirium, sakit kepala bagian frontal, nyeri punggung umum terjadi.
Sweating stage:
pasien akan berkeringat banyak, merasa lebih baik. Ketika tahap ini berakhir, pasien akan
merasa sangat lemah dan cenderung ingin tidur
ANEMIA
Karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang
tidak terinfeksi.
Plasmodium vivax dan P. ovale hanya menginfeksi sel darah
merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel
darah merah,
P. malariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya
hanya 1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia yang
disebabkan oleh P. vivax , P. ovale dan P. malariae umumnya
terjadi pada keadaan kronis.
Plasmodium falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah,
sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis.
MALARIA BERAT
Gejala :
SSP: delirium, disorientasi, stupor, koma, kejang, gangguan
neurologis foklat
GIT: muntah, diare hebat, perdarahan, malabsorpsi
Ginjal: nekrosis tubular akut, hemoglobinuria, gagal ginjal akut
Hati: icterus, billous remittent fever dengan muntah hijau
empedu
Paru: edema paru
Lain-lain: anemua, malaria hiperpireksia, hipoglikemi, black
water fever
MALARIA BERAT
Malaria berat akibat P. falciparum mempunyai patogenesis yang
khusus.
Eritrosit yang terinfeksi P. falciparum akan mengalami proses
sekuestrasi, yaitu tersebarnya eritrosit yang berparasit tersebut ke
pembuluh kapiler alat dalam tubuh.
Selain itu pada permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk
knob yang berisi berbagai antigen P. falciparum.
Sitokin (TNF, IL-6 dan lain lain) yang diproduksi oleh sel makrofag,
monosit, dan limfosit akan menyebabkan terekspresinya reseptor
endotel kapiler.
Pada saat knob tersebut berikatan dengan reseptor sel endotel
kapiler terjadilah proses sitoadherensi.
MANIFESTASI KLINIK
Tergantung pada :
Imunitas penderita
Tingginya transmisi infeksi malaria
Berat/ ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium
(P.Falciparum sering memberikan komplikasi)
Daerah asal infeksi
Umur
Ada dugaan konstitusi genetik
Keadaan kesehatan dan nutrisi
Kemoprofilaktis dan pengobatan sebelumnya.
MANIFESTASI KLINIK
Gejala p.vivax dapat berlangsung 3 minggu 2bulan
atau lebih. Tingkat keparahan Paroxysm akan menurun,
dan periodisitasnya menjadi lebih ireguler. Seringkali
pada masa-masa asimptomatik dapat terjadi relaps
hingga masa 5-8 tahun
P. ovale dapat sembuh secara spontan setelah 6-8
paroxysm. Kasus relaps jarang terjadi 1 tahun setelah
gejala awal
MANIFESTASI KLINIK
P. malariae dapat berlangsung 3 minggu 24 minggu
(whites). Berakhirnya gejala pada p.malariae dapat
mempunyai arti:
melebihi
2-3minggu.
DIAGNOSIS MALARIA
Anamnesis
Diperhatikan :
Keluhan
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Pemeriksaan fisik :
Dapat didapatkan :
Demam
Konjungtiva / telapak tangan pucat
Splenomegali
Hepatomegali
Penurunan kesadaran
Demam tinggi
Konjungtiva pucat
Telapak tangan pucat
Ikterik, oliguria
Urin berwarna coklat kehitaman (black water fever )
Kejang dan sangat lemah (prostration).
Hb dan Ht
hitung jumlah leukosit dan trombosit
kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, albumin, dll)
EKG
foto toraks
analisis cairan serebrospinalis
uji serologi
urinalisis
PENCEGAHAN MALARIA
Kontrol vector malaria dengan cara :
Intervensi pengendalian vektor berhasil mengurangi penularan
penyakit di daerah endemik malaria.
Penyemprotan ruangan residual (irs)
Penggunaan jaring insektisida tahan lama
Manajemen sumber larva
Penggunaan larvasida untuk daerah dimana tempat perkembang biakan
nyamuk
Perlindungan pribadi
Seperti menggunakan pakaian yang melindungi diri dr gigitan nyamuk,
penggunaan penutup jendela, dll
PENGENDALIAN MALARIA
TATALAKSANA MALARIA
Klasifikasi Biologi obat malaria
Dosis dasar
Klorokuin
(fosfat/sulfat)
Kuinin
(dihidroklorida/
sulfat)
Tablet 222 mg
3x/hari 3 tablet
selama 7-10 hari
Amodiakuin
(dihidroklorida/
basa)
Tablet
mg/150
basa
Pirimetamin
sulfadoksin
Nama
dagang
200 Camoquine
mg Flavoquine
Pasoquine
Dosis
pencegaha
n
Dosis terapi
300-600 mg 600
mg
dosis
sekali
tunggal, hari 2
seminggu
600 mg, hari 3
300 mg/hari (dosis
total 25 mg/kgBB)
3
tablet
tunggal
dosis
utk
Primakuin
(difosfat)
Tablet 15 mg Primakuin
basa
Hanya sebagai
anti relaps 1
tablet
sehari
selama 14 hari
Tetrasiklin
Kaspul 250 mg
4x sehari 250
mg selama 7
hari
Doksisiklin
Kaplsul 100 mg
1x
100
mg
sehari selama
7 hari
Artesunat
Amodiakuin
Tablet 50 mg
Artesdiakuin
Tablet 150 mg Arsuamon
basa
2-8 tablet/hari
selama 7 hari
Artemether
Lumefantrine
Tablet 20 mg
Tablet 120 mg
2x
1-4
tablet/hari
selama 3 hari
Coartem
Pengobatan malaria
WHO menetapkan memakai obat ACT (Artemisinin base
Combination Therapy).
ART(artemisinin) sebagai obat utama
ART dapat membunuh plasmodium dalam semua
stadium.
Golongan artemisinin
Berasal dari tanaman Artemisis annua.L
Bekerja cepat dengan waktu paruh kira-kira 2 jam
Larut dalam air, bekerja sebagai sizontocidal darah.
Sediaan obat : oral, parenteral , suppositoria
Pengobatan ACT
Penggunana
ART
secara
monoterapi
akan
mengakibatkan
rekrudensi
maka
dikombinasiakn
dengan obat anti malaria lain : ACT .
ACT ada kombinasi dosis tetap dan kombinasi dosis
tidak tetap.
Kombinasi dosis tetap : Co-Arterm = artemeter(20mg)+
lumefantrine(120mg).dengan dosis 4 tablet 2 X 1 hari
selama 3 hari.
Pengobatan ACT
kombinasi dosis tidak tetap misalnya :
- Artesunat + amodiakuin
- Artesunat + klorokuin
- Artesunat + meflokuine
Untuk pemakaian obat ACT HARUS disertai dengan
pemeriksaan parasit yang positif. Bila tidak ada hasil
pemeriksaan parasitologik menggunakan obat Non- ACT.
Pengobatan Non-ACT
Klorokuin Difosfat/ Sulfat utk P. falciparum dan P.
vivax
Sulfadoksin-Pirimetamin (SP) utk P. falciparum
Kina Sulfat P.falciparum dan P. vivax
Primakuin
DERAJAT ENDEMISITAS :
Dilihat berdasarkan:
Angka limpa : % orang dengan pembesaran limpa dalam suatu
masyarakat.
Angka parasite : % orang dengan darah positif mengandung parasit
Angka sporozoit : % nyamuk yang sporozoitnya positif mengandung
parasit.
Penilaian hasil :
Non endemik: 0%
Hipo endemik : <10 % (terbatas)
Meso endemik: 10-50% (ada)
Hiper endemik: 50-75% (musiman)
Holo endemik: >75% (sepanjang tahun)