KEPANITRAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR.ESNAWAN ANTARIKSA
Nama Mahasiswa
NIM

:Ergaliza Nurmutiara
:030.11.088

Tanda Tangan:

Dokter Pembimbing :dr. Agoes Tino Sp.B

1. IDENTITAS PASIEN
Nama
:Ny.L
Umur
:33 Tahun
Status perkawinan :Menikah
Alamat
:Kebon pala, Jakarta
timur
Pekerjaan

Jenis kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan

:Perempuan
:Indonesia
:Islam
:Sarjana

:Dokter gigi

2. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis pasien pada tanggal 26 Januari 2016 pukul 10.20
Keluhan Utama
Nyeri perut sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan sejak 2 bulan yang lalu.
Nyeri hilang timbul. Awalnya pasien merasa tidak enak perut dibagian ulu hati kemudian
merasa nyeri yang menetap di perut kanan bawah. Setelah meminum obat, rasa sakit
mereda. Pada seminggu terakhir ini pasien merasa nyeri bertambah berat, terutama saat
berjalan. Dan nyeri tersebut tidak dipengaruhi haid. HPHT 17 januari 2016. Selain itu
pasien juga merasakan demam, mual, dan terdapat penurunan nafsu makan. Buang air
kecil lancar dan belum buang air besar dalam 2 hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat
Hipertensi disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal, riwayat penyakit DM
disangkal, riawayat KET disangkal, dan riwayat kegananasan disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita hal seperti ini. Riwayat Hipertensi
disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal, riwayat penyakit DM disangkal dan
riwayat kegananasan disangkal.
Riwayat pengobatan
Pasien minum obat mefinal dan paracetamol untuk mengurangi rasa sakit dan
demam namun belum ada perubahan
Riwayat Kebiasaan dan social ekonomi
Pasien berolahraga 2 kali dalam seminggu, tidak mempunyai kebiasaan merokok
dan pasien hobi memakan makanan pedas.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan sakit
:Tampak sakit sedang
Kesadaran
:Compos mentis
BB
:60 Kg
Tanda Vital
TD
:110/80 MmHg
Nadi
:84x/menit
Suhu
:36,8
Pernafasan
:22x/menit

Status Generalis
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Thoraks
Paru
Inspeksi

:Normocephali
:Konjungtiva anemis -/-, skelera icterus -/-, pupil bulat isokor
:Deviasi septum-, mukosa hiperemis:Bibir pucat:KGB dan tiroid tidak teraba membesar
:Thoraks simetris, retraksi sela iga-

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:Pergerakan simetris, vocal fremitus simetris

:Sonor di kedua lapang paru,
: Suara Nafas Vesikuler. Ronkhi-/-, Wheezing -/:Ictus cordis tidak terlihat
:Ictus cordis teraba setinggi ICS V linea midclavikularis sinistra
:Batas kanan jantung :ICS IV linea sternalis dekstra
Batas kiri jantung :ICS V linea axilaris sinistra
Batas atas jantung :ICS II linea sternalis sinistra
: Bunyi jantung I-II regular, murmur-, gallop-

Abdomen
Inspeksi

:Datar, pelebaran vena (-), sikatriks (-)

Palpasi

:Nyeri tekan (+), defans muskuler (-), hepar dan lien tidak dapat
Dinilai

Perkusi

:Timpani.

Auskultasi

:Bising usus (+)

Ekstremitas

:Oedem -/-, sianosis -/-, akral hangat, CRT <2

Status Lokalis
Nyeri tekan mc.burney (+)
Nyeri lepas mc.burney (+)
4. RINGKASAN (RESUME)
Telah diperiksa seorang ibu, Ny. L, usia 33 tahun dengan keluhan nyeri perut
sebelah kanan sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri hilang timbul. Awalnya pasien merasa tidak
enak perut dibagian ulu hati kemudian merasa nyeri yang menetap di perut kanan bawah.
Setelah meminum obat, rasa sakit mereda. Pada seminggu terakhir ini pasien merasa
nyeri bertambah berat, terutama saat berjalan. Dan nyeri tersebut tidak dipengaruhi haid.

HPHT 17 januari 2016. Selain itu pasien juga merasakan demam, mual, dan terdapat
penurunan nafsu makan. Buang air kecil lancar dan belum buang air besar dalam 2 hari.
Riwayat KET disangkal dan riwayat keganasan disangkal. Pasien telah minum obat
mefinal dan paracetamol namun belum ada perbaikan, pasien berolahraga 2 kali dalam
seminggu, tidak mempunyai kebiasaan merokok dan hobi memakan makanan pedas.
Pada status lokalis didapatkan nyeri tekan mc.burney dan nyeri lepas mc.burney.

5. DIANOSIS KERJA
Appendisitis Kronis Eksaserbasi Akut
6. PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Lab darah rutin.
2. Appendikogram
3. USG

7. PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
1. Analgetik untuk menghilangkan nyeri
2. Anti piretik untuk menghilangkan demam
3. Antiemetik untuk menghilangkan mual
Rujuk
Merujuk ke spesialis bedah umum
8. PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungtionam
Ad Sanationam

:Ad bonam
:Ad bonam
:Ad bonam