Anda di halaman 1dari 3

POMR IPD

Summary Of Database

Clue and cue

Dypsneu
Retraksi +
Keluhan utama :
Rhonki di basal
Sesak
paru
Nausea
RPS : sesak sejak tadi
Vomite
Malaise
pagi (14 jam sebelum
Anoreksia
MRS) setelah bangun
Abd. Pain
tidur.
Sesak bertambah berat Riwayat DM
saat aktifitas. Tidak nyeri Henti OAD
Hiperglikemia
dada.
Mual (+) Muntah 5x hari Azotemia
ini, yang dimuntahkan Lekositosis
sisa makanan dan air.
Badan lemas. Nyeri ulu
hati.
BAB BAK normal.
2 hari ini napsu makan
turun dan tidak minum
obat. Biasanya minum
obat glitazone 1x dan
insulin 30-30-30 unit
Tn. Usman 43 tahun

RPD : DM (+) sejak 2


tahun
RPK : Ayahnya DM
Pemeriksaan fisik :
Kesan tampak sesak
GCS : 456

Problem
list
1. Dypsneu

2. Dispepsi
a

Initial Dx

Diagnosis
1.1 KHONK
DL
DD:
UL
-KAD
Foto Thorax PA
GDP
GD2JPP
HBa1c
2.1Gastropaty USG Abdomen
DM
DD :
-Gastritis
-Ulcus peptic
-Ulcus
duodenum

Planning
Terapi
Monitoring
Vital sign
Inf RL 20
Sesak
tpm
GDA
O2 nasal 3
lpm
RCI 4x4 unit
iv
Maintenance
3x 10 unit sc
Ranitidine
3x1
Sucralfat 3x
Cth1
Ceftriaxone
2x1gr
Diet rendah
kalori

3.1 DM type 2

4.1 Nefropaty
DM
DD :
-PGK
-BSK
-ISK

3. Diabete
s

4. Azotemia

Edukasi
Menjelaskan pada
pasien dan
keluarga
mengenai
penyakit yang
diderita oleh
pasien
Menjelaskan
terapi dan
pemeriksaan
penunjang yang
akan dilakukan
Menjelaskan pada
pasien mengenai
komplikasi dan
prognosis dari
penyakit yg
diderita
Menyarankan
agar rajin
olahraga dan
menghentikan
merokok
Jika sakit masih
berlanjut segera
konsul ke poli
penyakit dalam
Melakukan diet
rendah kalori
dengan teratur

TD : 120/80
N : 100x
RR : 28x
S: 37 C
K/L:
Anemis :Dypsneu : +
Ikterus : Sianosis : Nafas cuping hidung : +
Pembesaran KGB : Thorak :
Simetris, retraksi (+),
sonor,
Wh
Rh
- - - Cor : S1S2 tunggal,
bising (-),
Abdomen :
Soefl (+), meteorismus
(-), hepar lien tak teraba,
bising usus normal, nyeri
tekan
+ + +
- + +
- - +
Ekstremitas :
Akral hangat, kering,
CRT<2 detik, edem -/Hasil Lab :
Hb : 15,2

- - + +

Wbc :18.360
Plt : 372.000
SGOT : 25
SGPT : 41
Albumin :4,4
BUN : 36
Creatinin : 2,1
As. Urat : 14,2
GDA : High (>500)