Anda di halaman 1dari 4

INFORMASI UNTUK RESPONDEN

Kami bermaksud mengadakan penelitian mengenai Gambaran Perilaku Hidup


Bersih dan Sehat (PHBS) dan kejadian penyakit kecacingan (askariasis) pada Siswa
Sekolah Dasar di Wilayah Kerja Puskesmas Ampenan Kabupaten Lombok Barat Tahun
2012-2013.
Dengan penelitian ini diharapkan akan diketahui gambaran PHBS yang dapat
menyebabkan terjadinya penyakit kecacingan. Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat
dijadikan sebagai bahan masukan dan pertimbangan pihak terkait dalam menentukan program
pencegahan dan penanggulangan penyakit kecacingan.
Keikutsertaan anda dalam penelitian ini adalah secara sukarela dan menguntungkan
semua pihak baik responden, peneliti, pelayan kesehatan dan masyarakat luas. Setelah anda
setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dan menandatangani surat persetujuan, maka
anda akan diwawancarai oleh kami sebagai peneliti.
Semua data yang dikumpulkan dalam penelitian ini akan dirahasiakan oleh tim
peneliti dan tidak terbuka bagi masyarakat atau pihak lain tanpa persetujuan para peneliti.
Laporan-laporan yang akan dihasilkan dari penelitian ini tidak akan mencantumkan identitas
penderita yang bersangkutan dengan hal yang dilaporkan.
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi responden pada
penelitian ini
Mataram, .. Desember 2013

Tanda tangan : (

KUESIONER
GAMBARAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) SERTA
PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT KECACINGAN (ASKARIASIS) PADA
SISWA SEKOLAH DASAR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS AMPENAN
Nama anak

No. Urut

Kelas

Jenis Kelamin

Usia

Alamat

1. Dimana biasanya adik berak (Buang air besar) ? (jawaban hanya satu, dipilih yang
sering dikerjakan)
a. Jamban sendiri
b. Jamban umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
f. Lain-lain, sebutkan..
2. Untuk keperluan sehari hari di rumah, adik mendapatkan air darimana ? (jawaban
hanya satu)
a. Ledeng
b. Sumur pompa tangan
c. Sumur pompa listrik
d. Sumur gali
e. Sungai
f. Penampung air hujan
g. Mata air
h. Lain-lain, sebutkan..
3. Pada saat apa adik mencuci tangan ? (jawaban boleh lebih dari satu, jangan
disebut/dipancing jawaban responden)
a. Sebelum makan
b. Sesudah BAB
c. Lain-lain, sebutkan.
4. Bagaimana adik mencuci tangan pada saat sebelum makan ?
a. Dengan air saja
b. Dengan air dan sabun

5.

6.
7.
8.

c. Lain-lain, sebutkan.
Bagaimana adik mencuci tangan pada saat sesudah Buang Air Besar ?
a. Dengan air saja
b. Dengan air dan sabun
c. Lain-lain, sebutkan..
Apa adik pakai alas kaki jika bermain-main di rumah atau di luar rumah ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah adik tahu tentang penyakit cacingan ?
a. Ya
b. Tidak ( jika tidak lanjut ke soal nomor 11 )
Dari mana adik tahu tentang penyakit cacingan ? ( jawaban boleh lebih dari satu,

jangan di pancing jawabannya )


a. Radio
b. Tv
c. Buku/media cetak
d. Lain-lain, sebutkan.
9. Menurut adik apa tanda-tanda cacingan ? (jawaban boleh lebih dari satu, jangan di
pancing jawabanya)
a. Kurus
b. Lemas
c. Pucat
d. Perutbuncit
e. Nafsu makan berkurang
f. Nafsu makan meningkat
g. Sakit perut/mencret
h. Keluar cacing dari mulut dandubur
i. Lain-lain ,sebutkan
j. Tidaktahu
10. Apakah adik tahu cara penularan penyakit cacingan, melalui apa ? (jawaban boleh
lebih dari satu)
a. Melalui makanan/minuman
b. Melalui tangan/kaki
c. Lain-lain, sebutkan
d. Tidak tahu
11. Apakah adik suka jajan di sekolah ?
a. Ya, bila ya dimana ?
- Warung sekolah
- Di luar sekolah
b. Tidak
12. Lihat bagaimana keadaan kuku anak !
a. Bersih (jika 5 jari atau lebih kukunya tidak hitam)
b. Kotor