Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN

Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Telp. 3951395


GRESIK
Lembar ke
Kode No.
Nomor

:
:
:

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


1.

PA/KPA/PPK

Kepala Bidang Kesehatan Keluarga

2.
3.

Nama/Nip. Pegawai yang melaksanakan


Perjalanan Dinas
A Pangkat dan Golongan
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

KARTIKA VENUSIA,Amd. Gizi


19710512 199703 2008
a. Penata / III c
b. PJ. Gizi UPT Puskesmas Alun Alun
c.

4.

Maksud Perjalanan Dinas

Pendataan Gizi Lebih di TK/PAUD

5.

Alat angkutan yang dipergunakan

Kendaraan Umum

6.

a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan

7.

a. Lamanya Perjalanan Dinas


b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat
baru

UPT Pusk. Alun Alun


Tk.Nurul Fitriah, Tk.Setia Budi, Tk.
Darul Falah
a.3(tiga) hari
b.5,6,7 Nopember 2015
c.5,6,7 Nopember 2015

8.

Pengikut :

9.

10

Nama

1. Asti Umiyah,Amd.Keb
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi
b. Kode Rekening

NIP/Tanggal Lahir

Keterangan

19640921 198803 2 004

a. Dinas Kesehatan
b. 1.02.1.02.01.20.05

Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Gresik
Pada Tanggal
: 4 Nopember 2015
Kuasa Pengguna Anggaran

DYAH RUSTI ARI,SKM.MM


NIP. 19581225 198003 2008

I. Berangkat dari : UPT Pusk.Alun Alun


(Tempat kedudukan)
Ke
: Tk.Nurul Fitriah,
Tk.Setia Budi
Tk.Darul falah
Pada Tanggal
: 2,3,4 Nopember 2015
Kepala UPT Pusk.Alun Alun

II. Tiba di
Pada Tanggal

: TK.Nurul Fitriah
: 5 Nopember 2015

Kepala Sekolah

...........................

Nip.
III. Tiba di
Pada Tanggal

:Tk.Setia Budi
: 6 Nopember 2015

Kepala Sekolah

...........................
Nip.
IV. Tiba di
: Tk. Darul falah
Pada Tanggal :7 Nopember 2015
Kepala Sekolah

...........................
Nip.

Dr. Ach Syafi


Nip. 19700410 200801 1 012
Berangkat dari : Tk.Nurul Fitriah
Ke
: UPT.Pusk.Alun Alun
Pada Tanggal
: 5 Nopember 2015
Kepala Sekolah

..........................
Nip.
Berangkat dari : Tk Setia Budi
Ke
: UPT Pusk. AlunAlun
Pada Tanggal
: 6 Nopember 2015
Kepala Sekolah

..........................
Nip.
Berangkat dari : Tk.Darul Falah
Ke
: UPT Pusk.Alun Alun
Pada Tanggal
: 7 Nopember 2015
Kepala Sekolah

..........................
Nip.

VI. Tiba di
:UPT Pusk.Alun Alun
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
: 5,6,7 Nop. 2015
Kepala UPT Puskesmas Alun Alun

Dr. Ach Syafi


NIP.19700410 200801 1 012

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

DYAH RUSTI ARI,SKM.MM


NIP.19581225 198003 2008

VII. Catatan Lain-lain


VIII. PA/KPA/PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para

pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara Pengeluaran


bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.