Anda di halaman 1dari 13

IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. F

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 1 tahun 2 bulan

Tanggal Masuk RS

: 28-09-2015

Jam Masuk RS

: 19.30 wib

Tanggal Pemeriksaan

: 30-09-2015

IDENTITAS ORANG TUA


AYAH
Nama

: Tn. I

Umur

: 28 tahun

Pekerjaan

:karyawan swasta

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Moh.Tohha Bandung

IBU
Nama

: Ny. E

Umur

: 31 tahun

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMP

Alamat: Moh. Tohha Bandung

KELUHAN UTAMA
Buang air besar mencret

KELUHAN TAMBAHAN
Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 3 hari SMRS. Dalam 1 hari buang
air besar bisa mencapai 7 kali, setiap buang air besar hingga satu popok penuh, mencret
berwarna kekuningan, disertai lendir, tanpa disertai darah, tidak berbau amis, mencret
tanpa disertai adanya ampas. Menurut ibunya sejak sakit anaknya menjadi lebih rewel,
terlihat kehausan saat diberi ASI, mata menjadi cekung juga saat menagis air mata yang
keluar sedikit, dan bibir terlihat kering. Keluhan ini merupakan yang pertama kali.

Keluhan mencret juga disertai dengan adanya muntah sejak 4 hari SMRS. Dalam
sehari pasien muntah sebanyak kurang lebih 4 kali. Muntah yang keluar berwarna
putih, terkadang kuning tergantung makanan yang baru diberikan, kira-kira setengah
gelas setiap kali muntah. Menurut ibunya, pasien terlihat mual ketika diberikan
makanan dan nafsu makannya menurun sejak pasien megalami mencret. Selain itu berat
badan pasien menurun dari 7,4 kg menjadi 7,1 kg. keluhan disertai adanya demam sejak
2 hari SMRS, demam dirasakan tidak tinggi, muncul tiba-tiba, suhu tubuh diukur
menggunakan thermometer 37,8 C, demam turun hingga normal bila diberikan obat.
Orang tua juga mengeluhkan berat badan pasien sulit naik sejak usia 10 bulan, karena
pada tiga bulan terakhir pasien sulit makan. Pasien makan tiga kali sehari, setiap makan
menghabiskan lima hingga sepuluh sendok. Jika makanan dilebihkan pasien
mengeluakannya kembali, atau dimain-mainkan didalam mulut.
Sebelum sakit pasien memakan bubur nasi disertai sayur, anggota keluarga
lainya memakan menu yang sama, tetapi tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan seperti pasien. Pasien tidak pernah mengkonsumsi susu formula, pasien tidak
pernah ada keluhan mencret saat diberi makanan olahan dari susu (biskuit, bubur).
Sebelum sakit pasien tidak memakan makanan yang dapat membuat pasien timbul
ruam, gatal pada kulit hingga buang air besar menjadi cair. Tidak terdapat keluhan
muntah yang menyembur, isi muntahnya tidak ada cairan berwarna merah seperti darah
atau hitam yang terlihat. Keluhan yang ada tidak disertai dengan adanya demam yang
tiba-tiba meninggi. Pasien tidak terlihat nyeri saat buang air besar, buang air besar tidak
berbau langu, berbau amis, ataupun disertai darah. Orang tua pasien juga tidak
mengeluhkan adanya ruam kemerah disekitar anus. Keluhan batuk lebih dari 3 minggu,
batuk berdarah, berkeringat malam hari disangkal oleh keluarga. Keluhan kejang, kaki
dan tangan teraba dingin maupun penurunan kesadaran disangkal. Keluhan sesak dan
terjadi perubahan pola napas seperti napas yang cepat dan dangkal disangkal oleh
kelurga. keluhan penurunan jumlah buang air kecil, nyeri saat buang air kecil,
perubahan warna pada urin menjadi lebih kuning pekat, bengkak pada mata dan tungkai
disangkal oleh keluarga pasien. Keluhan perut kembung, menjadi sulit buang air besar
disangkal oleh keluarga.
Ibu pasien selalu mencuci tangannya sebelum menyiapkan makanan untuk
pasien dan mencuci tangan sehabis buang air kecil dan buang air besar. Pasien tinggal
di daerah yang padat penduduk dengan rumah saling berdempetan dengan tetangga.
Satu rumah seluas sekitar 50 m, pasien tinggal dengan 6 anggota keluarga lainya.
Menurut ibu pasien, anaknya tidak memiliki kebiasaan sering memasukkan jari dan
benda ke dalam mulut dan jajan di pinggir jalan. Sumber air minum berasal dari air
mineral dalam gallon yang tidak dididihkan terlebih dahulu, sedangkan sumber air yang
digunakan sehari-hari berasal dari sumur. Keluarga pasien memiliki kamar mandi
sendiri dan tidak ada yang menggunakan MCK umum. Menurut keluarga pasien, rumah
mereka tidak terdapat tempat penampungan tinja (sepitank), langsung dialirkan ke
sungai yang berada di belakang rumah mereka. Menurut keluarga pasien, tidak ada
tetangga yang mengalami keluhan mencret, batuk lama, maupun sedang dalam
pengobatan Tb . Menurut keluarga pasien terdapat kerabat dekat pasien berusia 15
tahun yang sedang menjalani pengobaan TB bulan kedua, pasien cukup sering kontak
dengan kerabat untuk bermain. Saat ini pasien sudah mendapatkan perawatan selama
2 hari, di RSUD Al-Ihsan karena keluhannya tersebut. Pasien mendapatkan asupan
2

cairan tambahan yang diberikan melalui jalur intravena, obat yang disuntikan melalui
jalur intravena sebanyak 2 kali dalam sehari, vitamin untuk mencret yang diminum
sebanyak 1 kali sehari, obat penurun demam yang diminum jika pasien demam.
Keluhan mencret masih dialami oleh pasien, pasien mencret sebanyak 10 kali dalam
sehari, cair tetapi sudah terdapat ampas dalam buang air besar, berwarna kuning, sudah
tidak terdapat ledir dalam BABnya. Keluhan muntah sudah tidak lagi. Pasien juga
masih mengeluhkan susah untuk makan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Pasien tidak memiliki
riwayat alergi makanan atau susu formula, alergi obat, sering gatal disertai ruam
kemerahan pada kulit, maupun riwayat penyakit asma. Riwayat mendapatkan
perawatan di rumah sakit karena penyakit tertentu disangkal oleh pasien

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Ayah dan ibu pasien tidak miliki riwayat alergi makanan, alergi obat-obatan,
sering gatal disertai ruam kemerahan pada kulit, maupun riwayat penyakit asma.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN


Selama hamil, ibu pasien sebanyak 4 kali melakukan kontrol kehamilan di bidan.
Ibu pasien tidak memiliki Riwayat keputihan dalam jumlah banyak, berbau, gatal, dan
berwarna putih keju pada saat saat hamil dan mendapatkan pengobatan, Ibu
mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat atau jamu, ibu hanya mengkonsumsi
vitamin yang diberikan oleh bidan. Usia Ibu saat hamil 29 tahun, pasien lahir dari
seorang ibu P3A0, lahir pada usia kandungan 9 bulan, lahir spontan, letak kepala,
langsung menangis dan ditolong oleh paraji dirumah pasien, karena menurut keleuarga
pasien saat pasien lahir bertepatan dengan lebaran, sehingga tidak ada bidan yang dapat
membantunya saat persalinan. Berat badan saat lahir 2800 gram. Panjang badan dan
lingkar kepala anaknya saat lahir ibu pasien tidak mengetahuinya karena tidak beritahu
oleh paraji tersebut.

RIWAYAT MAKANAN
0-4 bulan

: ASI

>4- 8 bulan : ASI + bubur susu


>8 bulan- sekarang : ASI + bubur nasi + sayur

Makan pagi : bubur nasi + ayam suir ( dalam 5 hingga


10 sendok ) + kecap + ASI

Makan siang : Nasi lunak + sayur bayam (dalam 10 sendok) + ASI


3

Makan malam : bubur nasi + kecap (dalam 5-10 sendok) + ASI

RIWAYAT IMUNISASI
Menurut ibunya, pasien telah diimunisasi lengkap di bidan, pada awal kelahiran
pasien mendapakan imunisasi hepatitis. Pada bulan pertama : BCG dan Polio, Terdapat
skar imunisasi pada lengan kanan atas pasien. Pada bulan kedua: DPT-HB-hib 1, polio
2, pada bulan ketiga: Dpt-HB,Hib2, polio 3, pada bulan keempat : Dpt-HB,Hib 3, polio
4, dan bulan kesembilan mendapat vaksin campak.
Orang tua pasien mengatakan belum pernah di imunisasi rotavirus.

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG


Orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami pertumbuhan dan
perkembangan yang sama dengan anak seusianya, yaitu :
Perkembangan
Motorik

Perkembangan
Bahasa

Perkembangan
Sosial

Tengkurap dan mengangkat Bersuara pada bulan ke-3


Melihat muka orang
pada bulan ke-3
pada bulan ke-3
Mengatakan
bababa,
Duduk pada bulan ke-6
mamama, yayayaya pada Memperhatikan orang
pada bulan ke-6
bulan ke-8
Merangkak pada usia 8
Berbicara ada bermakna 12 Mengenal
anggota
bulan
bulan
keluarga takut pada
Berjalan pada usia 12 bulan
orang
yang
belum
dikenal pada bulan ke-6

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, rewel
Kesadaran : composmentis
Tanda vital
N : 112 x/menit, equal, isi cukup, regular
R : 30 x/menit, abdominalthorakal
S : 36,6 0C
Antropometri :
BB : 7,1 kg
TB : 69 cm
4

LK : 44 cm
Kesimpulan WHO-IDAI 2007 Z Score

BB / U : -2 s/d -3 sd

PB/U : -2 s/d -3 sd

LK / U : 0 s/d -1 sd

BB/PB : -2 s/d -3 sd

BB/BB IDEAL x 100 % = 7,1/9 X100 % = 78 %


Kesimpulan status gizi : keadaan status gizi kurang energy protein ( 78 % KEP
SEDANG)

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

Bentuk

: simetris

Rambut

: halus, tidak mudah rontok

Fontanel anterior : tertutup

Fontanel posterior : tertutup

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), strabismus (-) injeksi
siliaris (-), cekung (-/-), air mata (+/+)

Telinga : bentuk dan letak normal, sekret (-/-)

Hidung
: bentuk normal, mukosa hiperemis (+) deviasi (-), sekret (-/-),
epistaksis (-/-), bekuan darah (-/-),

Mulut : mukosa bibir kering, hiperemis (-)

Faring : hiperemis (-)

Tonsil : T1/T1, hiperemis (-/-), kripta tidak melebar, detritus (-/-)

Leher

Pembesaran KGB : (+), posterior cervikalis, lbh dari 1cm, multiple, bilateral,
permukaannya rata.

Kelenjar tiroid tidak ada pembesaran

JVP tidak mengalami peningkatan

Retraksi suprasternal (-)

Toraks :
Bentuk & gerak simetris
Retraksi intercostal (-)

Cor : ictus kordis tidak terlihat dan tidak terpalpasi, perkusi tidak dilakukan,
S1 dan S2 murni reguler, murmur -, gallop-

Pulmo :
Anterior

Kanan

Inspeksi

Bentuk normal, simetris

Palpasi

Pergerakan simetris

Kiri

Perkusi

Tidak dilakukan

Aukultasi

Rhonki (-), Slam (-)


wheezing (-),

Rhonki (-), Slam


(-) wheezing (-)

Posterior

Kanan

Kiri

Inspeksi

Bentuk normal, simetris

Palpasi

Pergerakan simetris

Perkusi

Tidak dilakukan

Aukultasi

Rhonki (-), Slam (-)


wheezing (-),

VBS
kanan
kiri

VBS
kanan
kiri

Rhonki (-), Slam


(-) wheezing (-)

Abdomen
Abdomen :
I

: cembung, hiperemis (-), retraksi epigastrium (-)

: tegang, massa (-), nyeri tekan sulit dinilai

: timpani, PS (-), PP (-)

: bising usus (+) N, metallic sound (-)

Turgor kulit kembali cepat


Hepar

: hepar tidak teraba

Limfa

: limfa tidak teraba

Anogenital
Perianal rast (-)
Ekstrimitas

Tungkai

Lengan

Kanan

Kiri

Kanan

kiri

Akral

Hangat

Hangat

Hangat

Hangat

CRT

< 2 detik

< 2 detik

< 2 detik

< 2 detik

Spastis

(-)

(-)

(-)

(-)

Tonus

normal

normal

normal

normal

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Clonus

(-)

(-)

(-)

(-)

Ptekie/purpur
a/
ekimosis/maku
lopapular

-/-/-/-

-/-/-/-

-/-/-/-

-/-/-/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang meningeal

kaku kuduk (-)

Brudzinki I/II/III (-/-/-)

Kernig sign (-)

Saraf Cranial:
CN II

: pupil bulat, isokor, refleks

cahaya (+/+)

CN III,IV,VI: Strabismus (-)


Sensorik
Rangsang nyeri (+)
10

Motorik
Dalam batas normal

Refleks fisiologis :
Bicep

: +/+

Tricep

: +/+

Patella

:+/+

Refleks patologis

Babinski : (-)

Refleks Primitif :

Suckling : -

Palmar Grasp : -/-

Rooting

:-

Morro

:-

SKORING TB
Kontak TB

: 2 (laporan keluarga)

Uji Tuberkulin

: - belum diketahui

Berat Badan

: 1 (BB/TB =78%)

Demam tanpa sebab jelas

:0

Batuk kronis

:0

Pembesaran KGB

:1

Pembengkakan tulang dan sendi

: - (0)

Foto thorax

: - (belum diketahui)

Skoring TB belum dapat diselesaikan, pasien direncanakan uji tuberculin dan foto
thorax

RESUME
Pasien seorang anak perempuan berusia 1 tahun 2 bulan dengan status gizi kurang
datang dengan keluhan mencret sejak 3 hari SMRS, Dalam 1 hari BAB bisa mencapai 7 kali,
berwarna kekuningan, disertai lendir, tanpa disertai adanya ampas. Sejak sakit anaknya
menjadi lebih rewel, terlihat kehausan saat diberi ASI, mata menjadi cekung juga saat
menagis air mata yang keluar sedikit, dan bibir terlihat kering. Keluhan disertai muntah sejak
4 hari SMRS, muntah sebanyak 4 kali, berisikan makanan yang baru diberikan, kira-kira
setengah gelas setiap kali muntah. Berat badan pasien menurun 3 %. keluhan disertai adanya
11

demam sejak 1 hari MRS, suhu tubuh diukur menggunakan thermometer 37,8 C. Orang tua
juga mengeluhkan berat badan pasien sulit naik sejak usia 10 bulan. Terdapat keluarga pasien
yang terdiagnosis TB sering bermain dengan pasien.
Pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, komposmentis
rewel. Tanda vital dalam batas normal. Mukosa bibir tampak kering, Pembesaran KGB : (+),
posterior cervikalis, lbh dari 1cm, multiple, bilateral, permukaannya rata, turgor kulit kembali
cepat.

DIAGNOSIS BANDING
Diare akut nondisentri dengan dehidrasi ringan sedang e.c Rotavirus + limpadenopati
coli e.c Susp TB paru dengan KEP tipe 2
Diare akut nondisentri dengan dehidrasi ringan sedang e.c ETEC + limpadenopati coli
e.c Susp TB paru dengan KEP tipe 2

USULAN PEMERIKSAAN
Darah Rutin (Hb,Ht,Leukosit,Trombosit)
Hitung Jenis Leukosit
Pemeriksaan feses rutin
Tes Mantoux
X-ray Thorax
FNAB
DIAGNOSIS KERJA
Diare akut nondisentri dengan dehidrasi ringan sedang e.c Rotavirus + limpadenopati coli
e.c Susp TB paru dengan KEP tipe 2.

TATA LAKSANA UMUM


Memberikan penjelasan mengenai penyakit yang dialami serta pengobatan yang akan
dilakukakan
Beri cairan lebih banyak dari biasanya
Asi tetap dilanjutkan
Beri makan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat.
Beri makanan kaya kalium seperti sari buah segar, pisang, air kelapa
12

Beri makan lebih sering dari biasanya dengan porsi kecil serta rendah serat (setiap 3-4
jam)

TATA LAKSANA KHUSUS


Kebutuhan kalori : 1020 kkal/hari
Kebutuhan cairan : 710+50 = 760 mL/hari, infus RL : 32 tetes/ menit
Pemberian oralit : 75x7,1 : 532 ml dalam 3 jam
perjamnya 177 ml
Paracetamol 10-15 mg/kg/x = 71-106,5 mg/x
Paracetamo sirup 120 mg/5 ml = 3-5 ml/x
3-4 dd 1 cth prn
Zink syr (20 mg) selama 10-14 hari
1 dd 20 ml
Lactobacilllus GG 2x 1 bungkus selama 5 hari

PENCEGAHAN
Vaksinasi rotavirus
Edukasi kepada orang tua untuk menjaga kebersihan dirumah dan lingkungan sekitar
Edukasi untuk menyarankan pembuatan septic tank
Mencuci tangan sesudah buang air kecil dan buang air besar
Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
Memasak makanan hingga matang
Menggunakan masker
Jauhkan anak dari penderita TB dewasa

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Ad bonam

Quo ad functionam

: Ad bonam

Qua ad sanationam

:dubia ad bonam

13