Anda di halaman 1dari 22

4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi
Kasinoma nasofaring merupakan suatu karsinoma yang unik di daerah

kepala dan leher karena karakteristik geografi dan epidemiologinya. Karsinoma


nasofaring merupakan suatu jenis keganasan epitel skuamosa yang berasal dari
epitel yang melapisi nasofaring. Karsinoma ini dapat timbul dari berbagai bagian
nasofaring dan bagian yang tersering tempat timbulnya karsinoma nasofaring ini
adalah daerah fosa Rossenmuller.2,3

2.2

Epidemiologi
Karsinoma nasofaring merupakan suatu jenis keganasan yang langka pada

sebagian besar negara, pada daerah Asia Tenggara, insidensinya mencapai 27,3
dari 100.000 penduduk. Insidensi tertinggi terdapat di Taiwan, sekitar 98% dari
populasinya adalah orang Cina, 90% penduduk berasar dari provinsi Guangdong.
Terdapat penurunan dari insidensi di Cina Utara, sekitar 3 dari 100.000 penduduk
pada provinsi di daerah utara. Orang-orang Jepang, yang berasal dari ras
Mongoloid, mempunyai insidensi hanya 1 dari 100.000 penduduk, baik pada lakilaki maupun pada perempuan. Di Eropa dan Amerika Utara, insidensi sekitar 1
dari 100.000. Di negara Cina, risiko penyakit keganasan ini akan meningkat
setelah berumur >20 tahun dan menurun setelah berumur >60 tahun; usia rata-rata
berkisar antara 40-50 tahun. Rasio perbandingan jenis kelamin adalah 3:1.3

2.3

Histopatologi
Keganasan sel epitel dari karsinoma nasofaring merupakan suatu sel

poligonal dengan adanya karakter sinsitial. Inti sel dari karsinoma ini berbentuk
oval atau bulat dengan adanya kromatin dan nukleus yang berbeda-beda. Sel-sel
karsinoma tersebut sering bercampur dengan sel limfoid di daerah nasofaring,
yang menyebabkan adanya penggunaan istilah limfoepitelioma. Penelitian
menggunakan mikroskop elektron telah memastikan asal dari sel-sel skuamosa
tersebut, termasuk pada karsinoma yang tidak terdifirensiasi yang merupakan
bentuk dari karsinoma sel skuamosa dengan diferensiasi minimal.2
Klasifikasi histologi dari karsinoma nasofaring yang diajukan oleh World
Health Organization (WHO) pada tahun 1978 membagi tumor ini ke dalam 3
kategori :2
a. Tipe I
Suatu karsinoma sel skuamosa dengan gambaran histologi berupa adanya
jembatan antar sel. Gambaran ini hampir sama dengan gambaran yang
ditemukan pada daerah traktus aerodigestivus bagian atas.
b. Tipe II
Suatu karsinoma epidermoid non-keratinisasi. Jenis karsinoma ini menunjukan
adanya suatu kematangan tetapi tidak diikuti dengan adanya diferensiasi yang
baik dari sel skuamosa tersebut.

c. Tipe III
Suatu karsinoma yang tidak terdiferensiasi atau terdiferensiasi buruk. Jenis sel
pada karsinoma ini mempunyai suatu batas sel yang tidak khas dengan inti sel
yang hiperkromatik.
Pada daerah Amerika Utara, sekitar 25% dari seluruh pasien dengan
adanya tumor, seara histologi merupakan tipe I, 12% tipe II, dan 63% tipe III.

Penemuan histologi pada pasien di daerah Cina selatan 3% tipe I, 2% tipe II dan
95% tipe III.2

Gambar 2.1 Karsinoma sel skuamosa nasofaring.2


Klasifikasi lainnya membagi karsinoma nasofaring menjadi dua jenis tipe
histologi, karsinoma sel skuamosa dan karsinoma yang tidak terdiferensiasi.
Klasifikasi jenis ini mengambil suatu pertimbangan dengan mengaitkan
karsinoma nasofaring dengan serologi Eipstein-Barr Virus (EBV). Pasien-pasien
dengan karsinoma sel skuamosa mempunyai titer EBV yang rendah, sedangkan
pasien dengan karsinoma yang tidak terdiferensiasi mempunyai titer EBV yang
lebih tinggi.2

Gambar 2.2

Karsinoma terdiferensiasi non keratinisasi nasofaring.2

Pada penggunaan biopsi yang didapatkan dari pasien dengan karsinoma


nasofaring terkadang menunjukan suatu gambaran histologi yang bercampur.

Klasifikasi WHO yang terbaru telah menggabungkan gambaran tersebut dengan


kaitannya terhadap EBV tipe II dan tipe III. Tipe histologi dari karsinoma
nasofaring saat ini terbagi menjadi 2 kategori: karsinoma sel skuamosa atau
karsinoma non-keratinisasi, dan karsinoma yang terdiferensiasi dan yang tidak
terdiferensiasi. Klasifikasi terbaru ini juga menunjukan adanya perubahan dalam
prognosis pasien, pada karsinoma yang tidak terdiferensiasi mempunyai tingkat
sensitivitas lebih baik dengan radioterapi, dan peningkatan insidensi metastasis
jauh.2
2.4

Presentasi Klinis
Pasien-pasien dengan karsinoma nasofaring dapat mempunyai satu atau

lebih dari empat kategori gejala klinis. Kategori-kategori gejala klinis tersebut
berkaitan dengan lokasi primer dari tumor, infiltrasi terhadap struktur-struktur di
nasofaring atau metastasis pada nodus limfatikus servikal.2
Massa tumor di nasofaring dapat mengakibatkan gejala berupa obstruksi
nasal dan sekret hidung. Pada massa tumor yang kecil, gejala obstruksi dapat
unilateral dan seiring pertumbuhan dari tumor tersebut, gejala dapat berkembang
menjadi bilateral. Pada massa tumor yang telah mengalami ulserasi, pasien dapat
mengalami gejala perdarahan dari hidung atau epistaksis.2
Massa tumor di nasofaring, dengan atau tanpa perluasan posterolateral ke
arah rongga paranasofaringeal, sering dikaitkan dengan adanya gangguan terhadap
fungsi tuba eustachius. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya pengumpulan
cairan di dalam telinga tengah, dan pasien dapat mengalami suatu ketulian
konduktif unilateral dan berbagai macam gejala lainnya, seperti otalgia dan
tinnitus. Otitis media serosa ditemukan pada 41% dari 237 pasien yang baru
didiagnosis dengan karsinoma nasofaring dan pada orang Cina dewasa yang

mengalami

gejala

tersebut,

seorang

otoloaringologis

harus

memikirkan

kemungkinan adanya suatu karsinoma nasofaring.2


Perkembangan tumor primer yang tumbuh ke arah superior akan
menginfiltrasi basis cranii sehingga pasien akan mengalami gejala nyeri kepala.
Ketika perkembangan tumor mengalami ekstensi ke arah atas dan mempengaruhi
sinus kavernosus dan dinding lateral sinus tersebut, saraf kranial ketiga, keempat,
dan keenam akan terganggu dan pasien akan mengalami gejala diplopia. Ketika
tumor berkembang ke arah foramen ovale, saraf kranial kelima dapat terganggu
dan pasien akan mengalami gejala nyeri dan baal pada wajah. Gangguan pada
saraf kranial pada pasien karsinoma nasofaring mempunyai persentase 13%-30%,
tergantung dari derajat penyakit.2
Kecenderungan karsinoma nasofaring untuk bermetastasis ke arah nodus
limfatikus servikal, gejala yang paling sering timbul berupa adanya massa pada
leher yang tidak terasa sakit. Tanda tersebut biasanya timbul pada leher bagian
atas. Pada gambaran karsinoma nasofaring, dikarenakan struktur tersebut
merupakan suatu garis lurus, hal tersebut menyebabkan jarang ditemukannya
pasien dengan gambaran nodus limfatikus servikal secara bilateral.2
Pasien-pasien yang mempunyai gambaran gejala yang berkaitan dengan
metastasis jauh biasanya tidak mempunyai gambaran gejala yang sama dengan
karsinoma nasofaring. Metastasis tulang ke vertebra, hati, dan paru-paru
merupakan daerah metastasis yang paling banyak terjadi.2
Gejala-gejala non spesifik dari gangguan yang terjadi di daerah hidung dan
telinga serta adanya keterlibatan nodus limfatikus servikal yang tidak terasa nyeri
menyebabkan pasien dengan karsinoma nasofaring terdiagnosis dengan karsinoma
nasofaring ketika penyakit tersebut telah mencapai stadium akhir. Analisis

retrospektif dari 4.768 pasien menunjukan bahwa gejala yang terlihat berupa
adanya massa pada leher pada 76% pasien, gejala gangguan hidung pada 73%
pasien, gangguan pendengaran 62%, dan paralisis saraf kranial pada 20% pasien.
Pada laporan terbaru, rasio laki-laki terhadap perempuan disebutkan mencapai 3:1
dan angka media usia adalah 50 tahun. Gejala yang timbul pada pasien muda
sama pada pasien yang lebih tua.2
2.5

Diagnosis
Diagnosis dari karsinoma nasofaring dimulai dengan data anamnesis yang

akurat dan pemeriksaan fisik menyeluruh, termasuk dengan pemeriksaan


endoskopi nasofaring. Pemeriksaan endoskopi dilakukan untuk menilai derajat
atau stadium dari tumor. Pasien dengan gambaran gejala dari karsinoma
nasofaring harus dievaluasi secara klinis dengan pemeriksaan fisik dan tanda
gejala dari karsinoma faring (contoh: adanya pembesaran nodus limfatikus
servikal, cairan pada telinga tengah, dan gangguan saraf kranial). Pemeriksaan
secara tidak langsung pada rongga postnasal harus dilakukan dengan
menggunakan cermin, meskipun variasi anatomis dari nasofaring pada beberapa
pasien tidak sama.2,3
Pada pasien dengan adanya metastasis ke leher dengan lokasi tumor
primer tidak diketahui harus dilakukan prosedur biopsi untuk menyingkirkan
karsinoma nasofaring. Pemeriksaan dengan menggunakan metode pencitraan
seperti magnetic resonance imaging (MRI) dilakukan untuk evaluasi otot, saraf
dan adanya invasi ke dalam intrakranial. Pemeriksaan dengan computed

10

tomography (CT) scann digunakan untuk menilai adakah keterlibatan tulang pada
karsinoma nasofaring.3
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk dapat menegakan diagnosis
adalah dengan pemeriksaan foto polos toraks, scan tulang, pemeriksaan darah
lengkap, kimia serum, tes fungsi hati, jumlah antibodi terhadap EBV dan
pemeriksaan endoskopi dari nasofaring serta bopsi. Pemberian nutrisi tambahan
bisa dilakukan untuk pasien dengan karsinoma nasofaring.2,3
2.5.1 Serologis
Epstein-Barr Virus (EBV) dapat menginfeksi manusia dalam berbagai
bentuk. Virus ini dapat menyebabkan suatu infeksius mononukleosis dan hal ini
juga berkaitan dengan limfoma burkitt dan karsinoma nasofaring. Epstein-Barr
Virus (EBV) termasuk ke dalam keluarga virus herpes dan antigen spesifik
terhadap EBV dapat dikategorikan ke dalam antigen replikasi cepat, antigen fase
laten, dan antigen lambat. Pada pasien dengan karsinoma nasofaring, antibodi
pasien tersebut, imunoglobulin A (IgA) merespon terhadap antigen replikasi cepat
dari jenis yang pertama, dan kapsid antigen virus dari jenis yang ketiga
menunjukan peran yang penting sebagai faktor penentu diagnosis.2
Imunoglobulin A (IgA) anti kapsien antigen virus lebih sensitif tetapi tidak
spesifik dibandingan dengan IgA anti antigen replikasi cepat. Pada penelitan
terhadap suatu populasi individu yang sehat, individu yang mempunyai
peningkatan titer dari antibodi mempunyai insidensi karsinoma subklinis berkisar
antara 3%-5% dan penemuan tahunan dari karsinoma nasofaring sekitar 30x lebih
tinggi dibandingkan dengan populasi keseluruhan. Penemuan tersebut dipastikan
oleh laporan terbaru dari Taiwan pada sekitar 9.699 laki-laki yang menjalani tes

11

serologis EBV, mempunyai kaitan dengan pertumbuhan karsinoma dan kematian


pada jangka waktu 15 tahun mendatang. Pada populasi dengan peningkatan titer
anti-EBV mempunyai kemungkinan 30x lebih tinggi untuk menderita suatu
karsinoma nasofaring. Penggunaan spektrum antibodi terhadap satu dari antigen
fase laten dari EBV yang berkaitan dengan antigen nuklear mempunyai
spesifisitas dan sensitivitas sekitar 92%.2
Imunoglubulin anti kapsid antigen virus juga menunjukan adanya kaitan
terhadap derajat suatu penyakit, dan kadar tersebut akan menurun seiring dengan
pemberian terapi. Nilai ini belum digunakan sebagai suatu penanda tumor dalam
evaluasi pembersihan tumor dan deteksi rekurensi dari tumor. Beberapa tahun
belakangan ini, sel yang tidak mengandung DNA dari EBV telah terdeteksi
sebagai suatu penanda tumor. Jenis pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas yang
sedang, terutama ketika tumor primer berukuran kecil dan radioterapi telah
diberikan pada pasien.2
2.5.2 Pencitraan
Pemeriksaan klinis bersamaan dengan penggunaan endoskopi dapat
meghasilkan suatu infomasi penting terhadap ekstensi tumor pada permukaan
mukosa, tetapi hal ini tidak dapat menentukan derajat ekstensi, termasuk erosi dari
basis cranii dan penyebaran intrakranial. Informasi ini disediakan oleh penelitian
pencitraan secara cross-sectional. Penelitian menggunakan pencitraan saat ini
merupakan hal yang vital untuk mendokumentasikan perluasan dari penyakit di
nasofaring dan rencana pemberian radioterapi.2
Computed Tomography (CT) Scan dapat menggambarkan penyebaran pada
jaringan lunak di nasofaring dan secara lateral ke dalam rongga paranasofaringeal.
Jenis pencitraan ini sensitif dalam mendeteksi erosi tulang, terutama pada daerah

12

basis cranii. Perluasan tumor ke intrakranial melalui foramen ovale dengan


keterlibatan perineural dapat juga terdeteksi. Hal ini memberikan suatu bukti
bahwa keterlibatan sinus kavernosus dapat terjadi tanpa adanya erosi pada basis
cranii. CT-Scan juga dapat menujukan regenerasi tulang setelah pemberian
readioterapi, yang mengindikasikan eradikasi total dari tumor.2
Magnetic Resonance Imaging (MRI) menunjukan

kemampuan

menghasilkan gambar secara multiplanar dan pencitraan jenis ini mempunyai


kemampuan yang lenih baik dibandingkan dengan CT-Scan dalam membedakan
tumor dari inflamasi jaringan lunak.
MRI juga lebih sensitif dalam mengevaluasi daerah retrofaringeal dan metastasis
dalam pada nodus servikalis. MRI juga dapat mendeteksi adanya infiltrasi tumor
ke tulang. Hal ini merupakan suatu keunggulan dibandingkan dengan CT-Scan
karena jenis pencitraan CT-Scan hanya dapat mendeteksi infiltrasi ke sumsum
tulang jika terdapat erosi tulang. Hal ini sangat penting untuk mendeteksi adanya
infiltrasi ke dalam sumsum tulang karena hal ini berkaitan dengan peningkatan
risiko terjadinya metastasis jauh. MRI tidak dapat mengevaluasi secara rinci dari
terjadinya erosi tulang, dan CT harus dilakukan ketika gambaran kondisi dari
basis cranii perlu dievaluasi.2
Kontribusi lainnya dalam penelitian menggunakan pencitraan crosssectional pada karsinoma nasofaring yaitu dalam aspek terapetik. CT-Scan atau
MRI menentukan perluasan dari tumor primer secara presisi, hal ini
memungkinkan untuk memberikan rencana radioterapi secara lebih akurat dan
efektif, sehingga dapat menghasilkan hasil yang lebih baik. Hal ini khususnya
dapat diaplikasikan menggunakan Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT),
yaitu penggabungan dari CT-Scan dan MRI. Hal ini memungkinkan radioterapi

13

untuk diberikan secara lebih akurat ke tumor tanpa mempengaruhi jaringan


normal sekitar.2

Gambar 2.3 CT Scan pada gambaran axial memperlihatkan adanya tumor di


nasofaring (T).
Pencitraan menggunakan CT-Scan dan MRI mempunyai sensitivitas yang
rendah dalam mendeteksi rekurensi dari tumor. Hal ini terjadi karena pada
karsinoma tumor setelah pemberian radioterapi dapat membatasi intensitas dan
kontur sinyal, sehingga hal ini sulit untuk diinterpretasikan. Positron Emission
Tomography (PET) Scan dilaporkan dapat lebih sensitif dibandingan dengan
pencitraan menggunakan metode cross-sectional dalam mendeteksi karsinoma
nasofaring rekuren dan persisten, baik pada lokasi primer tumor dan pada leher.
Deteksi akurat dari metastasis jauh dalam hal diagnosis sulit untuk ditegakan.
Penelitan telah menyimpulkan bahwa pencitraan tulang, liver scintigraphy, dan
biopsi sumsum tulang mempunyai nilai yang kecil untuk mendeteksi adanya
metastasis jauh. Jenis pemeriksaan tersebut biasanya hanya dilakukan pada pasien
dengan risiko tinggi mengalami suatu metastasis jauh.2
2.5.3 Pemeriksaan Endoskopi

14

Diagnosis pasti dari karsinoma nasofaring memerlukan pemeriksaan


biopsi yang didapatkan dari tumor di nasofaring. Nasofaring dapat diperiksa
secara adekuat dengan menggunakan anestesi topikal menggunakan endoskopi.
Teleskop Hopkin dapat memberikan gambaran yang sangat baik dari nasofaring
pada saat pemeriksaan. Pada kasus dengan suatu deviasi septum, suatu endoskopi
dimasukan ke dalam rongga hidung kontralateral dapat juga menghasilkan
gambaran yang adekuat dari tumor. Jenis endoskopi ini dimasukan melalui
belakang palatum mole menghasilkan gambaran dari atap nasofaring dan
pembukaan dari tuba eustachius. Endoskopi tersebut tidak mempunyai suction
atau jalur biopsi. Darah dan mukus yang melapisi tumor harus disingkirkan
menggunakan alat suction terpisah untuk menghasilkan gambaran yang baik.
Biopsi forcep dapat juga dimasukan bersamaan dengan endsokop untuk
mengambil sampel biopsi melalui penglihatan langsung dari endoskopi.2

Gambar 2.4 Pencitraan aksial dari PET Scan. Peningkatan aktivitas tumor (tanda
panah).
Endoskopi fleksbiel memungkinkan pemeriksaan secara menyeluruh dari
nasofaring, meskipun jenis endoskopi ini dimasukan melalui salah satu rongga

15

hidung. Ujung dari endoskopi jenis ini dapat diarahkan ke belakang septum
hidung di arah yang berlawanan. Jenis endoskopi ini mempunyai suction dan
forceps biopsi yang dapat dimasukan ke dalam rongga hidung untuk mendapatkan
sampel biopsi secara langsung. Kekurangan dari jenis endoskopi ini yaitu
kurangnya lapang pandangan yang dihasilkan dibandingkan dengan endoskopi
yang kaku dan ukuran dari sampel biopsi yang kecil. Biasanya forceps biopsi
yang lebih besar dapat digunakan untuk mendapatkan jumlah sampel jaringan
yang lebih banyak untuk pemeriksaan histologi.2

Gambar 2.5 Endoskopi rigid yang dimasukan melalui rongga hidung kiri.
2.6

Stadium
Sistem klasifikasi pada karsinoma nasofaring mempunyai jenis yang

berbeda. The American Joint Committe on Cancer/Union Internationale Contre le


Cancer (AJCC/UICC) System, lebih sering digunakan di Amerika dan Eropa.
Jenis klasifikasi ini menggunakan gambaran klasifikasi atau stadium keganasan
pada kepala dan leher. Sistem Ho, yang lebih sering digunakan di Asia
mempunyai klasifikasi nodal tersendiri, hal ini mempunyai signifikansi lebih baik
dalam penentuan prognosis pasien.2

16

Pengalaman yang didapatkan dari berbagai pusat di seluruh dunia dan


penentuan faktor-faktor prognostik, termasuk erosi basis cranii, keterlibatan saraf
kranial, ekstensi tumor ke rongga paranasofaringeal dan lokasi serta ukuran dari
nodus servikalis, menghasilkan suatu sistem klasifikasi yang telah direvisi oleh
AJCC/UICC pada tahun 1997. Stadium T1 tumor pada sitem klasifikasi terbaru
memasukan dua jenis yaitu T1 dan T2 ke dalam satu kategori sistem. Stadium T2
tumor yang terbaru termasuk pada keganasan yang telah meluas ke arah fossa
nasal, orofaring, atau rongga paranasofaringeal. Stadium T3 tumor terbaru
termasuk pada keganasan yang telah meluas ke daerah basis cranii atau sinus
paranasal lainnya. Stadium T4 tumor terbaru termasuk jenis keganasan yang telah
meluas ke fosa infratemporal, orbita, hipofaring, dan cranium atau ke saraf
kranial. Untuk nodus limfatikus servikalis, stadium N1 dalam sistem terbaru
mengacu kepada keterlibatan nodus unilateral; stadium N2 nodus bilateral yang
belum mencapai stadium N3, berupa ukuran, jumlah, dan lokasi anatomi dari
nodus tersebut. Stadium N3 mengacu kepada nodus limfatikus >6 cm (N3a) atau
nodus linfatikus yang meluas ke arah fossa supraclavicula (N3b). Sistem
klasifikasi terbaru ini memungkinkan penyakit untuk dapat lebih terklasifikasi
secara akurat mengacu kepada perluasan dari karsinoma nasofaring dan penentuan
prognosis.2
2.7 Penatalaksanaan
2.7.1 Radioterapi
Pada pemeriksaan, nasofaring terletak dekat bagian-bagian yang penting,
dan sifat infiltratif dari karsinoma nasofaring, reseksi bedah ke arah keganasan
merupakan pekerjaan yang sulit. Karsinoma nasofaring sensitif terhadap

17

radioterapi, hal ini menyebabkan radioterapi dijadikan sebagai penatalaksanaan


utama dalam pengobatan karsinoma nasofaring. Penatalaksanaan menggunakan
radioterapi meskipun sensitif dapat pula mengakibatkan komplikasi yang tidak
diinginkan dikarenakan karsinoma nasofaring berada pada dasar tulang tengkorak
yang dikelilingi oleh batang otak, saraf spinalis, hipotalamik-pituitari aksis, lobus
temporalis, mata, telinga tengah dan dalam, dan kelenjar parotid. Semua organorgan tersebut membatasi jumlah radiasi yang dapat diberikan pada keganasan
tersebut. Karsinoma nasofaring cenderung bersifat infiltratif dan menyebar
melalui organ-organ tersebut, hal ini menyebabkan adanya kesulitan untuk
melindungi organ-organ tersebut tanpa mengganggu dosis yang diberikan.
Tingginya angka insidensi dari keterlibatan nodus limfatikus leher menyebabkan
area radiasi masuk ke dalam pemberian radiasi secara elektif. Kontrol
lokoregional dapat dicapai dan ketika terdapat bangkitan lokoregional, risiko
timbulnya metastasis yang berkembang akan meningkat.2
Tabel 2.1

American Joint Committe On Cancer Staging For Nasopharyngeal


Cancer2,3
Tumor in nasopharynx (T)
T1 Tumor confided to the nasopharnyx
T2 Tumor extends to soft tissues of oro-pharynx and /or nasal fossa
T2 a without parapharyngeal extension
T2 b with parapharyngeal extension
T3 Tumor invades bony structures and/or paranasal sinuses
T4 Tumor with intracranial extension and/or involvement of cranial nerves,
infratemporal fossa, hypopharynx, or orbit

NX
N0
N1
N2

Regional lymph nodes cannot be assessed


No regional lymph node metastasis
Unilateral metastasis in lymph node(s), 6 cm or less in
greatest dimension, above the supraclavicular fossa
Bilateral metastasis in lymph node(s), 6 cm or less in
greatest dimension, above the supraclavicular fossa

18

Metastasis in a lymph node(s)


N3a greater than 6 cm in dimension
N3b extension to the supraclavicular fossa
Distant Metastasis (M)
MX Distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
N3

Stage grouping
Stage 0
Stage 1
Stage IIA
Stage IIB

Stage III

Stage IVA
Stage IVB Any T
Stage IVC Any T

T1s
T1
T2a
T1
T2
T2a
T2b
T2b
T1
T2a
T2b
T3
T3
T3
T4
T4
T4
N3
Any N

N0
N0
N0
N1
N1
N1
N0
N1
N2
N2
N2
N0
N1
N2
N0
N1
N2
M0
M1

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

Pemberian radioterapi pada karsinoma nasofaring dimulai dengan daerah


lateral yang berlawanan dengan daerah fasioservikal yang melapisi tumor primer
dan sistem limfatikus pada leher bagian atas yang mempunyai kesamaan dengan
daerah servikal anterior bawah. Pemberian terapi radiasi dapat disesuaikan dari
lokasi tumor primer ke arah lokasi yang berlawanan dengan lokasi bagian wajah
anterior ke arah tumor primer, bersamaan dengan lokasi servikal anterior pada
daerah limfatikus leher. Cara lainnya, pemberian terapi radiasi dapat dilanjutkan
menggunakan daerah lateral yang berlawanan dengan fasioservikal, tetapi

19

pemberian terapi di lokasi ini akan menurunkan ukuran untuk menghindari saraf
spinalis, bersamaan ketika sistem limfatikus daerah supero-posterior diterapi
dengan terapi elektron.2
Tabel 2.2 HO Staging For Nasopharyngeal Cancer2
T
Primary tumor
T1 Tumor confined to nasopharynx (space behind choanal
orifices and nasal septum and above posterior margin of
soft palate in resting position)
T2 Tumor extended to nasal fossa, oropharynx, or adjacent
muscles or nerves below base of skull
T3 Tumor extended beyond T2 limits and subclassfied as
follows:
T3a Bone involvement below base of skull (floor of sphenoid
sinus is included in this category)
T3b Involvement of base of skull
T3c Involvement of cranial nerve(s)
T3d Involvement of orbits, laryngopharynx (hypopharynx), or
infratemporal fossa
N Regional lymph nodes
N0: No node palpable or nodes thought to be benign
N1: Node(s) wholly in upper cervical level, bounded below
by the skin crease extending laterally and backward from or
just below thyroid notch (laryngeal eminence)
N2 Node(s) palpable between crease and supraclavicular fossa,
the upper limit being a line joining the upper margin of the
sternal end of the clavicle and the angle formed by the
lateral surface of the neck and the superior margin of the
trapezius
N3 Node(s) palpable in the supraclavicular fossa and/or skin
involvement in the form of carcinoma en cuirasse or
satellite nodules above the clavicles
M Metastases
M0: No hematogenous metastases
M1: Hematogenous metastases present, and/or lymph nodal metastases
below the clavicle

I
II
III
IV
V

T1, N0
T2 and/or N1
T3 and/or N2
N3 (any T)
M1

20

Secara umum, dosis radioterapi yang diberikan pada tumor primer berada
pada rentang 65-75 Gy dan pada tumor yang melibatkan nodus limfatikus daerah
leher dosis yang diberikan berkisar 65-70 Gy. Untuk pemberian radiasi pada
tumor yang tidak melibatkan nodus limfatikus pada daerah leher, dosis yang
diberikan berkisar antara 50-60 Gy. Penatalaksanaan ini mempunyai persentase
kesuksesan yang terkontrol pada tumor stadium T1 dan T2 pada 75-90% kasus,
tumor T3 dan T4 sekitar 50-75% kasus. Kontrol nodus dapat dicapai pada 90%
pasien dengan tumor stadium N0 dan N1, tetapi kontrol regional menurun hingga
70% pada kasus tumor stadium N2 dan N3.2
Pada tumor dengan stadium T1 dan T2, penggnaan dosis yang dikuatkan
menggunakan terapi intrakaviter meningkatkan kontrol tumor sebesar 16%,
meskipun pembedahan menggunakan bedah radioterapi stereostatik telah
digunakan untuk pemberian dosis yang dikuatkan. Penatalaksanaan hipofraksi
sering dikaitkan dengan efek samping yang tidak diinginkan dan biasanya jenis
penatalaksanaan ini digunakan untuk pengobatan jenis tumor yang persisten dan
berulang.2
Keterbatasan utama dari pemberian radioterapi dua dimensi dari
karsinoma nasofaring saat ini dapat disingkirkan dengan adanya pemberian
radioterapi tiga dimensi konformal dan IMRT. Pada saat ekstensi tumor sudah
mendekati organ-organ yang rentan akan dosis radiasi, IMRT secara distinktif
membantu karena IMRT dapat meningkatkan dosis diferensial antara tumor dan
organ-organ yang rentan radiasi. IMRT juga menghilangkan dosis yang menjadi
masalah pada hubungan antara tumor primer dan limfatikus daerah leher, hal ini

21

menyebabkan tumor dan nodus limfatikus leher akan diobati secara bersamaan
dengan satu kali radiasi.2
Kontrol lokoregional yang sangat baik dapat dilakukan dengan IMRT
dalam managemen karsinoma nasofaring. Penelitian prospektif mengenai IMRT
telah dilakukan untuk melihat perkembangan dan pemulihan dari fungsi kelenjar
liur selama dua tahun. Hasil yang baik juga didapat dengan IMRT pada
penatalaksanaan karsinoma nasofaring berulang, dan derajat kontrol jangka
pendek mempunyai hasil yang juga cukup baik. Pembatasan mengenai IMRT
tetap berada pada penentuan presisi dari hubungan tumor dengan jaringan normal
disekitarnya. Batasan normal optimal antara tumor dan jaringan disekitar harus
dilakukan, perencanaan taget volume klinis untuk penatalaksanaan IMRT harus
dilakukan secara hati-hati.2
Percobaan lain yang digunakan untuk meningkatkan radioterapi termasuk
peningkatan fraksinasi, peningkatan hiperfraksinasi, dan kombinasi dari satu atau
kedua pengobatan tersebut dengan kemoterapi.2
2.7.2 Kemoterapi
Penatalaksanaan kasus karsinoma nasofaring, terutama pada kasus dengan
keterlibatan daerah lokoregional, kemoterapi telah digunakan secara kombinasi
dengan radioterapi. Kemoterapi, yang berisi sisplatin, dapat diberikan sebelum,
selama, atau sesudah radiasi.2
Penelitian yang dilakukan pada tahun 1997 menunjukan bawha
penggunaan
kemungkinan

kemoterapi
hidup

dengan

dibandingan

radioterapi
dengan

dapat

meningkatkan

penggunaan

radioterapi

angkat
tanpa

kemoterapi. Penelitian ini memasukan beberapa pasien dengan karsinoma yang


berdiferensiasi baik dan dugaan awal muncul apakah pemberian kemoterapi dan
radioterapi pada pasien karsinoma nasofaring dapat digunakan pada daerah

22

endemik. Penelitian dari Taiwan telah mengkonfirmasi keuntungan dari jenis


pengobatan ini.2
Penelitian

neoadjuvan

melaporkan

adanya

peningkatan

angka

kemungkinan hidup tanpa adanya bangkitan tumor; penelitian lain menyebutkan


tidak adanya peningkatan kemungkinan hidup. Pada penelitian prospektif acak
pada pemberian kemoterapi dilaporkan juga tidak mengalami adanya peningkatan,
baik pada angka ketahanan dan kemungkinan hidup.2
2.7.3 Stereotactic Radiotherapy
Angka rata-rata kontrol tumor dapat dicapai dengan penggunaan
radioterapi stereotaktik untuk penatalaksanaan dari tumor persisten dan rekuren
sekitar 72% selama 2 tahun dan 86% selama 3 tahun. Secara umum, pasien yang
telah diobati dengan jenis ini dan dengan adanya informasi mengenai hasil follow
up, angka kemungkinan hidup dan insidensi terjadi komplikasi telah
didokumentasikan sebelum metode ini digunakan secara luas untuk penanganan
karsinoma nasofaring.2
2.7.4 Brachytherapy
Penggunaan brachytherapy dalam penatalaksanaan dari karsinoma
nasofaring persisten dan rekurensi, sumber radiasi dimasukan langsung ke dalam
tumor. Dosis radiasi diberikan paling tinggi pada sumber tumor dan akan menurun
secara gradual ketika menjauh dari lokasi tumor primer. Metode ini akan
memungkinkan pemberian dosis radiasi terapeutik pada tumor persisten dan
rekuren di nasofaring, sedangkan jaringan normal sekitarnya mendapat dosis yang
jauh lebih rendah. Radiasi Brachytherapy juga memberikan radiasi pada jumlah
yang berkelanjutan, hal ini menyebabkan adanya keuntungan radiobiologik
melalui radiasi eksternal terfraksi.2
2.7.5 Nasofaringektomi

23

Pada karsinoma nasofaring yang persisten dan rekuren yang telah meluas
ke arah rongga paranasofaringeal atau pada tumor yang terlalu besar untuk
dilakukan brachytherapy, terapi lainnya adalah pembedahan.2
Nasofaring terletak pada daerah tengah kepala. Lokasi nasofaring sulit
terlihat secara adekuat untuk mendapatkan reseksi onkologi mengenai kondisi
tumor yang berada di nasofaring serta penyebarannya. Berbagai macam
pendekatan telah digunakan untuk mendapatkan penglihatan nasofaring untuk
prosedur nasofaringektomi.2
Nasofaring dapat dicapai dari daerah inferior menggunakan pendekatan
secara transpalatal, transmaxilla, dan transservikal. Pendekatan ini berguna untuk
tumor yang terletak di daerah sentral dan posterior dinding nasofaring. Pada
beberapa tumor yang meluas, terutama pada tumor yang terletak di dinding lateral,
diseksi dari rongga paranasofaringeal sulit dilakukan dari aspek inferior dan arteri
karotid interal harus dilindungi dari prosedur ini. Pendekatan melalui anterolateral
ke nasofaring atau penggunaan pendekatan maxila juga telah digunakan untuk
prosedur nasofaringektomi. Secara umum, selama tumor persisten atau rekuren
dapat direseksi dengan batas yang jelas, hasil jangka panjang cukup memuaskan.
Kontrol aktuarial lima tahundari karsinoma nasofaring yang telah dilakukan
nasofaringektomi sekitar 65%, dan angka kemungkinan hidup selama 5 tahun
tanpa adanya kemungkinan rekuren sekitar 54%.2
2.8

Komplikasi dan Prognosis


Penatalaksanaan yang paling efektif pada pasien dengan karsinoma

nasofaring dengan komplikasi metastasis jauh adalah penggunaan sisplatin yang


berdasarkan

kombinasi

kemoterapi.

Penggunaan

sisplatin

merupakan

penatalaksanaan standar dan menghasilkan angka response 66-76%. Tujuan dari

24

pemberian terapi jenis ini biasanya paliatif, meskipun secara jangka panjang,
pasien yang bertahan hidup dari rekurensi telah dilaporkan. Sejumlah penelitian
fase II menggunakan agen yang lebih baru telah dilaporkan. Kombinasi intensif
memberikan respons yang lebih baik tetapi biasanya diakitkan dengan
peningkatan toksisitas.2
Tabel 2.3 Predictors of Local Failure in Nasopharyngeal Carcinoma3
Tumor category
Tumor volume
Cranial nerve palsy
Base-of-skull invasion
Parapharyngeal invasion
Pada pasien terseleksi dengan adanya metastasis terlokalisasi ke paru-paru,
reseksi dari metastasis paru dapat menyebabkan perpanjangan kontrol tumor. Pada
pasien dengan metastasis yang terlokalisasi ke arah nodus mediastinum,
penggunaan radioterapi dan kemoterapi dapat juga menghasilkan perpanjangan
kontrol tumor.2

Tabel 2.4 Long-Term Complications of Radiotherapy3


Skin/subcutaneous fibrosis
Osteoradionecrosis
Radioation myelitis
Brain necrosis
Temporomandibular joint ankylosis
Hipopituitarism
Bone atrophy
Pemberian terapi berupa radiasi pada karsinoma nasofaring mempunyai
angka kontrol regional yang baik, angka kemungkinan hidup regional yang
dilaporkan untuk tumor stadium N0, N1 dan N2 serta N3 sekitar 90-100%, 8090% dan 60-80%.3

25

Gambar 2.6

Angka kemungkinan hidup selama 5 tahun pada ras nonhispanik/non-asia pada seluruh jenis histologi.3