BAB 1 PENDAHULUAN

Kasus 3
BAYI YANG MALANG
Anggi mahasiswa kedokteran semester 2 menjenguk keponakannya nabila
(usia 1 bulan) yang terbaring lemah di ruangan perinatologi, kepala nya membesar
seiring pertambahan umurnya, mata nya menyipit sehingga pupil terlihat seperti
sunset appearance di punggung bagian lumbal terdapat benjolan seperti cairan bawah
kulit yang terlihat keluar dari tulang belakang.
Ibu nabila menyampaikan bahwa dokter memponis nabila spina bipida
(meningomiokel) yang di sertai hidro sepalus, ibu nya bertanya pada anggi apakah
nabila juga akan di ambil cairan sum-sum tulang belakangnya (pungsi lumbal).
1.1 STEP 1 : CLARIFY UNFAMILIAR TERM
1. Hydrocephalus6,9 -

Keadaan congenital atau di dapat

Tanda di latasi ventrikel serebral
Obstruksi jalur cairanserebrospinal
Sutura belum tertutup secara sempurna
Di sertai penimbunan css dalam cranium
Tipekal : Pembesaran kepala
Dahi menonjol
Atropi otak
Deteriorasi mental
Kejang

2. Perinatologi :

Cabang ilmu kedokteran

Berhubungan dengan bayi dan janin
Selama masa perinatal

3. Meningomiolokel :
- perkembangan di tandai kelainan penutupan selubung tulang
pada masa selaput meninges -> dapat menonjol (s.bipida
cystica), yang tidak menonjol (s.bipida occults)

- istilah umum untuk NTD yang mengenai daerah spinal,

kelainan pemisahan arcus vertebra yang tidak sempurna karena
kekurangan asam folat,-> asam folat dalam 3 minggu awal
kehamilan6
4. Pungsi lumbal : Teknik/cara untuk mengambil css dari ruang subarachnoid diantara
lekung saraf vertebra L3-L4.1
Key Word :

Kepala membesar seiring bertambah nya umur

Cairan sum-sum tulang belakang
Mata menyipit
Meningomielokel
Di pnggung bagian lumbal bertambah benjolan seperti cairan

1.2 STEP 2 : DEFINE THE PROBLEM

1.
2.
3.
4.

Apa yang menyebab kan kepala bayi membesar seiring bertambahnya umur.?
Apa hubungan hidrocepalus dengan meningomielokel.?
Pungsi LCS.?
Anatomi : cranium,meninges,system ventrikel, plexsus coroideus,vertebra

lumbal dan pungsi lumbal?

5. Emriologi : neural tube?
6. Histology : meninges?
7. Fisiologi ; aliran LCS, SSP (cortex, sub cortex, sistim ventrikel)?
8. Biokimia : neurotransmiter dan komposisi LCS
9. Gizi : asam folat dan perkembangan otak.?
10. Penyakit dalam kasus ini apakkah bisa dideteksi dalam kandungan.?

1.3 STEP 3 : BRAINSTROMING

1.
2.
3.
4.

Adanya penimbunan LCS dalam cranium di latasi ventrikel cerebral.

LO
Sebagai pelindung otak.
os.cranium 4 jenis :
-os.frontalis
-os.osipital
-os.temporal

-os.pariental
-sutura :
-s. sagital
-s .coronal
-s. lumbrikal
5. LO
6. LO
7. LCS di hasilkan plexus coroideus dari ventrikel lateral -> f.mondro->ventrikel
->aquadatus sylvii ventrikel 4/v.quartus bercabang menjadi dua yaitu :
f.magendie (medial) dan f.luscka (lateral) lalu keduanya bersatu menjadi
spatium sobaradinoid->granula arachnoid (villi arachnoidales)->absorsi
pembuluh (sinus venosus/vena)
8. LO
9. LO
10. LO

1.4 STEP 4: ARANGE EXPLANATIONS INTO TENTATIVE SOLUTION

anatomy
fisiologi

1. Alur LCS
2. SSP
>cortex
>subcortex
>sistm
ventrikel

Medulla spinalis

1. Os.cranium
2. System
ventrikel
3. Plexus
coroideus
4. Meninges
5. Vertebra
lumbal
6. pungsi

1.kompssi LCS
histology
1.meninges

gizi

1.asam folat

2.neurotransmitt
er biokimia
>ACH
>adrenalin

1.5 STEP 5 : DEFINE LEARNING OBJECTIVES

Mahasiswa mampu menjelaskan :
1.ANATOMI
-

OS.cranium
Plexus coroideus
System ventrikel
Meningens
Vertebral lumbal
Pungsi lumbal

2.FISIOLOGI

Alur LCS
Ssp
cortex
sub cortex
sis.ventrikel

3.HISTOLOGI

- Meninges
4.BIOKIMIA

5.GIZI

komposisi LCS
Neurotransmitter
Ach
Adrenalin
Non adrenalin
: Asam folat

BAB II PEMBAHASAN

2.1 ANATOMI
2.1.1. Os. Cranium1
Cranium terdiri dari tulang-tulang berikut ini, dua diantaranya berpasangan, yaitu:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Os. Frontale
Os. Parientale
Os. Occipital
Os. Temporal
Os. Sphenoidale
Os. Ethmoidale

jumlahnya 1
jumlahnya 2
jumlahnya 1
jumlahnya 2
jumlahnya 1
jumlahnya 1

Pandangan anterior tengkorak

Os.frontale atau tulang dahi melengkung kebawah membentuk margo
superior orbita. Dimedial, os. Frontale bersendi dengan processus frontalis
maxilla dan os.nasale. dilateral,os.frontale bersendi dengan os. Zygomaticum.

Gambar :Anterior os.cranium2

Pandangan lateral tengkorak

Os. Frontale membentuk bagian depan sisi tengkorak dan bersendi
dengan os.parientale pada sutura coronalis.
Os. Parientale membentuk sisi dan atap cranium dan bersendi satu
dengan yang lain digaris tengah pada sutura sagitalis. Dibelakang keduanya
bersendi dengan os. Occipital pada sutura lambdoidea.

Gambar : lateral Os. Cranium1

Pandangan posterior tengkorak
Bagian posterior kedua os. Parientale bersama dengan sutura sagitalis
dapat dilihat dari atas. Dibawah os. Parientale bersendi dengan pars squamosa
ossis occipitalis pada sutura lambdoidea. Pada masing-masing sisi , os.
Occipital bersendi dengan os. Temporal.

Pandangan superior tengkorak

Dianterior, os. Frontale bersendi dengan kedua os. Parientale pada
sutura coronalis. Kadang-kadang kedua belahan os. Frontale gagal berdifusi,
meninggalkan sutura metatopika digaris tengah. Dibelakang, kedua os.
Parientale bersendi pada sutura sagitalis.

2.1.2 Meninges 1
A. Duramater Encephali
1. Lapisan endosteal (luar)
Melapisi hingga sampai foramen magnum

Melekat pada tulang di basis cranial

2. Lapisan meningeal (dalam)
Duramater yang sebenarnya
Merupakan membrane fibrosa padat dan kuat yang membungkus
otak dan melalui foramen magnum sebagai duramater medulla spinalis
Merupakan selubung tubular bagi saraf saraf otak melalui
foramina di basis crania
Membentuk 4 septum kearah dalam yang membagi cavum crania
menjadi ruang yang saling berhubungan dengan bebas dan
menampung bagian otak :
Falx cerebri
adalah lipatan duramater berbentuk bulan sabit yang
terletak di garis tengah, antara kedua hemispherium
cerebri
ujung depan sempit, melekat pada crista frontalis
interna dan crista galli
ujung posterior lebar, menyatu dengan permukaan
atas tentorium cerebelli di garis tengah
Tentorium cerebelli
adalah lipatan duramater yang berbentuk bulan sabit,
yang menjadi atap fossa cranii posterior
menutupi permukaan atas cerebellum

dan

menyokong lobus occipitalis cerebri

di depan terdapat celah, incisura tentorii, untuk
tempat lewatnya mesencephalon, sehingga pinggir
dalam bebas dan pinggir luar terfiksasi
Falx cerebelli
adalah lipatan duramater kecil berbentuk sabit,
melekat pada crista occipitalis interna dan menonjol
kedepan diantara kedua hemispherium cerebri
8

Diaphragma sellae
adalah lipatan duramater berbentuk sirkular kecil,
membentuk atap sella turcica
B. Arachnoideamater Encephali
adalah membrana impermeable halus, meliputi otak dan terletak diantara
piamater disebelah dalam dan duramater disebelah luar
membentuk jembatan diatas sulci pada permukaan otak dan dalam situasi
tertentu
C. Piamater Encephali
membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan
masuk kedalam sulci yang paling dalam.

2.1.3

Sistem Ventrikel
Ventrikel

otak

terdiri

atas

dua

ventriculus

lateralis,ventriculus

tertius,ventriculus quartus.Ventriculus lateralis berhubungan dengan ventriculus

tertius melalui foramina interventicularis. Ventriculus tertius berhubungan dengan
ventriculus quartus melalui aquaductus sylvii. Ventriculus berisi liquor cerebrospinal
( LCS ), yang dihasilkan oleh plexus coroideus. LCS keluar dari system ventrikel
melalui 3 lubang diatas,ventriculus

quartus dan masuk kedalam spatium

subarachnoideum.

10

2.1.4

Plexus Coroideus1
a. Plexus Coroideus Ventriculus Lateralis
Plexus coroideus menonjol ke dalam ventrikel pada aspek medialnya dan
merupaka daerah tepi vascular yang terdiri dari piamater yang diliputi oleh lapisan
epindema cavitas ventriculus.
Plexus coroideus merupakan tepi lateral tela coroidea yang irregular, yaitu
lipatan piamater berlapis ganda yang terletak di antara fomix di superior dan
permukaan atas thalamus. Pada pertemuan antara corpus dan cornu inferius
ventriculus lateralis,plexus coroideus melanjutkan diri kedalam cornu inferius dan
menonjol melalui fisura choroidea. Fungsi plexus coroideus adalah menghasilkan
cairan serebrospinal.
b. Plexus Coroideus Ventriculus Tertius
Plexus coroideus dibentuk oleh tela choroidea yang terletak diatas atap
ventrikel. Tela choroidea yang bersifat vascular menonjol kebawahdi setiap sisi garis
tengah, menginvaginasi epindema ventrikel. Kedua rigi atau jumbai vascular yang
tergantung dari atap ventriculus tertius membentuk plexus choroideus. Fungsi plexus
choroideus adalah membentuk cairan serebrospinal.
Suplai darah ke tela choroidea serta plexus choroideus ventriculus tertius
dan lateralis berasal dari ramus choroideus arteria carotis interna dan arteria basilaris.
Darah vena mengalir kedalam vena interna cerebri,yang bergabung membentuk vena
magna cerebri. Vena magna cerebri bergabung dengan sinus rectus.
c. Plexus Coroideus Ventriculus Quartus
Plexus choroideus berbentuk huruf T, bagian ventrikel huruf T ada dua.
Plexus bergantung pada setengah bagian inferior atap ventrikel dan terbentuk dari
tela choroidea yang vaskularisasinya sangat tinggi. Tela choroidea adalah lipatan
dua lapis piamater yang menonjol melalui atap ventrikel dan diliputi oleh
epindema. Pembuluh darah yang menuju plexus berasal dari arteria inferior

11

posterior cerebelli. Fungsi plexus choroideus adalah menghasilkan cairan

serebrospinal.
2.1.5 Vertebra lumbal1
Ciri ciri:

Corpus besar dan berbentuk ginjal

Pediculus kuat dan mengarah kebelakang
Lamina tebal
Foramina vertebrale berbentuk segitiga
Processus transversus panjang dan langsing
Processus spinosus pendek, rata dan berbentuk segi empat dan

mengarah kebelakang
Facies articularis processus articularis superior menghadap ke medial
dan facies articularis processus articularis inferior menghadap lateral
2.1.6 Pungsi lumbal1
Pada orang dewasa medulla spinalis berakhir dibawah setinggi L1 dan pada
bayi setinggi L3 sedangkan spatium subarachnoid meluas setinggi S2.
Dengan demikian, bagian bawah pars lumbal canalis vertebra terisi dengan spatium
subarachnoid.
Jarum yang dimasukkan kedalam subarahnoid,daerah ini biasanya
mendorong radices kesamping tanpa merusaknya.
Caranya:
1. Pasien berbaring miring sehinga columna vertebra dalam keadaan fleksi
2. spatium antara lamina yang berdekatan pada daerah lumbal akan terbuka maksimal
3. sebuah garis imajiner yang menghubungkan titik-titik tertinggi pada crista iliaca
berjalan melalui Proc. Spinosus vertebra L4
4. dengan teknik aseptic dibawah anestesi local,jarum ditusukkan kedalam canalis
vertebra diatas atau dibawah Proc. Spinosus vertebra L4
5.
Jarum
akan
menembus
kulit
fascia
superfisialligamentum
supraspinalligamentum

interspinosumligamentum

areolarduramaterarachnoidmatersubarachnoid
2.2 EMBRIOLOGI6

12

flavumjaringan

Pembentukan Tabung Saraf

Sistem saraf pusat tampak pada permulaan minggu ke-3 sebagai lempengan
ektoderm / neural plate

Pinggir lateral lempengan ini meninggi dan membentuk lipatan disebut plica
neuralis / neural folds

Lipatan ini semakin meninggi dan saling mendekat dan akhirnya menyatu
membentuk tuba neuralis/tabung saraf/ neural tube

Penyatuan dimulai dari daerah cervical berlanjut ke arah cephalic dan caudal

Penyatuan bagian ujung tertunda dan membentuk neuroporus anterior dan

neuroporus posterior

Ujung sefalik tabung saraf memperlihatkan tiga buah pelebaran, yaitu gelembung
gelembung otak primer
(a) prosensefalon (otak depan)

13

(b) mesensefalon (otak tengah)

(c) rhombensefalon (otak belakang)

2.3 FISIOLOGI 1,4,8

2.3.1. Jaringan Saraf Pusat
Jaringan saraf pusat sangatlah lembut dan sel saraf yang rusak tidak dapat digantikan
menyebabkan jaringan ini harus terlindungi dengan baik.
Yang melindungi ssp:

Ssp terbungkus oleh struktur tulang yang keras, cranium melindungi otak dan

medulla spinalis dilindungi oleh kolumna vertebra.

3 membran yang melindungi dan mengandung zat makanan yaitu meningen
Suatu bantalan yaitu airan serebrospinal
Sawar darah otak yang sangat selektif dan membatasi akses zat-zat didalam
darah kedalam jaringan otak yang rentan.

2.3.2. System ventrikel

14

Sistem ventricular terdiri dari empat ventriculares; dua ventriculus lateralis

(I& II) di dalam hemispherii telencephalon, ventriculus tertius pada diencephalon dan
ventriculus quartus

pada rombencephalon (pons dan med. oblongata). Kedua

ventriculus lateralis

berhubungan dengan ventriculus tertius melalui foramen

interventriculare (Monro) yang terletak di depan thalamus pada masing-masing sisi.

Ventriculus tertius berhubungan dengan ventriculus quartus melalui suatu lubang
kecil, yaitu aquaductus cerebri (aquaductus sylvii).

2.3.3 Aliran LCS

Liquor serebrospinalis dihasilkan oleh plexus coroideus yang terdapat dalam
ventrikulus lateralis, tertius dan quartus.

15

Cairan ini keluar dari sistem ventrikel otak

Ventrikel lateral
Foramen monro
Ventrikel tertius
Acuaductus sylvii
Ventrikel quartus
Foramen magendi (medial)

Foramen lusca (lateral)

Spatium Subarachnoid
Glanula arachnoid (villiarachnoidales)
Absorpsi pembuluh namanya sinus venosus (vena)

16

2.4 BIOKIMIA 5
2.4.1 Komposisi LCS
Karakteristik fisik dan komposisi cairan serebrospinal
-

Penampilan Jernih dan tidak berwarna

Volume 130 ml
Kecepatan produksi 0,5 ml/menit
Tekanan (pungsi lumbal dengan posisi pasien dekubitus lateral) 60-150 mm air
Protein 15-45 mg/100 ml
Glukosa 50-85 mg/100 ml
Klorida 720-750 mg/100 ml
Jumlah sel 0-3 limposit/mm3

17

2.4.2 Neurotrasmiter
A. Neurotransmitor dan Neurohormon
Sel-sel saraf dapat mengatur organisme melalui pemberian substansi
kimia. Dapat di bedakan dua kelompok neurosekret, yaitu neurotransmitor dan
neurohormon. Neurotransmitor di sekresikan ke dalam celah sinaptik untuk
mempengaruhi sel-sel tetangganya. Zat ini mempunyai suatu jangkauan yang
sempit dan lama hidupnya pendek. Sebaliknya neurohormon yang di berikan
ke dalam darah,menunjukkan suatu jangkauan yang lebih luas dan
mempunyai lama hidup yang lebih panjang. Akan tetapi peralihan antara
kedua peralihan ini tidak jelas batasannya,beberapa neurotransmitor bekerja
sekaligus juga sbagai neurohormon.
Substansi sinyal yang diklasifikasikan sebagai neurotransmitor ,harus
memenuhi serangkaian kriteria berikut ini, yaitu: merupakan produk
neuron,disimpan didalam sinaps,disekresikan ke dalam celah sinaptik bila ada
rangsangan,terikat pada reseptor spesifik membran pasca sinaptik pada uatu
neuron lain atau suatu sel otot dan mempengaruhi aktivitasna melalui
pengaturan aliran ion-ion.
B. Struktur Kimia
Secara kimia neurotransmitor dapat di bagi dalam beberapa kelompok.
Asetilkolin merupakan suatu neurotransmitor yang paling terkenal. Beberapa
asam amino juga termasuk neurotransmitor. Amin biogenik terbentuk melalui
dekarboksilasi sederhana asam amino. Derivat purin dengan fungsi
neurotransmitor mengandung adenin. Diantara neurosekret,peptida dan
protein merupakan kelompok yang terbesar. Peptida kecil sering membawa
suatu residu asam glutamat pada ujung N-terminal. Residu asam glutamat ini
di siklisasi menjadi asam piroglutamat. Pada ujug C-terminal peptida kecil
sering terdapat suatu gugus amido sebagai pengganti gugus karboksi bebas.
Dengan demikian neuropeptida di lindungi dengan lebih baik terhadap suatu
pemecahan tidak spesifik melalui peptidase. Di samping neuropeptida kecil,
terdapat juga neuropeptida besar.

18

Neurotransmitor dan neuromodulator terikat pada reseptor membran

pasca sinaptik sel-sel tetangga. Untuk banyak substansi sinyal ini,terdapat
beberapa tipe reseptor yang menyebabkan jalur sinyal yang berbeda-beda.
Pada beberapa keadaan,reseptor merupakan kanal-kanal ion yang di atur oleh
ligan, misalnya reseptr nikotinik untuk asetilkolin,GABA dan glisin. Akan
tetapi sebagian besar reseptor neurotransmitor hanya mengatur kanal-kanal
ion secara tidak langsung melalui protein G.
Sebagian besar neurotransmitor dan nerutranmodulator merangsang
pembukaan kanal ion,hanya sebagian kecil yang menyebabkan suatu
penutupan. Potensial membran sel-sel pasca sinaotik diubah tergantung tipe
kanalnya. Suatu penurunan potensial membran, misalnya melalui pembukaan
kanal Na,menyebabkan suatu stimulasi potensial aksi pasca sinaptik.Suatu
peningkatan, misalnya melalu pembukaan kanal Cl,sebaliknya menyebabkan
suatu hambatan.
C. Mekanisme kerja Neurotransmitter :
1. Suatu potensial aksi mencapai membran presinaps
2. Menyebabkan kanal ion Ca2+ yang diatur oleh tegangan dibuka.
3. Ion-ion Ca2+ dari daerah ekstraseluler mendesak masuk dan kadarnya
meningkat. Ion kalsium menyebabkan suatu proses eksositosis.
4. Molekul asetilkolin berdifusi melalui celah sinap berikatan pada
reseptor pasca sinap dan mengaktifkannya.
5. Reseptor asetilkolin merupakan kanal ion yang diatur oleh ligan;
terbuka untuk ion Na+ dan K+ .

19

20

2.5 HISTOLOGI 3,7

3 Lapisan Meningen pada otak
1.Duramater
Merupakan membran fibrosa,kuat,tebal yang menutupi otak.terdiri dari 2
lapisan endostela yang merupkan periosteum dan hanya sampai foramen magnum
saja.kemudian lapisan meningeal yang merupakan lpisan duramater yang
sebenarnya.lapisan meningeal membentuk 4 septum kearah dalam yang membagi
cavum cranii menjadi ruang-ruan yang saling berhubungan dengan bebas dan
menampung bagian-bagian otak.fungsi septum ini adalah untuk menghambat
pergeseran otak.
2.Arachnoid mater
Adalah membrana inpermeabel halus yangmeliputi otak dan terletak diantara
piamater disebelah dalam dan duramater disebelah luar.se;aput ini dipisahkan dari
duramater oleh ruang potensial disebut spatium subdural dan dari piamater oleh
spatium subarachnoideum yang terisi liquar cerebrospinalis/LCS.
3.Piamater
Adalah membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak,meliputi
gyri dan masuk ke sulci yang paling dalm.membrana ini membungkus saraf otak dan
menyatu ke epineuriumnya.arteri-arteri yang masuk ke subtansia otak juga diliputi
oleh piamater.
2.6 GIZI
Asam Folat

Asam folat masuk dalam kelompok vitamin B yaitu B9.

21

Pada ibu hamil, asam folat sangat diperlukan terutama pada trimester pertama
dalam pembentukan sel syaraf janin.

Kebutuhan asam folat bagi ibu hamil mencapai 600 mg/ hari.

Bahan makanan yang mengandung asam folat tinggi yaitu sereal, aspargaus,
bayam, brokoli, kacang merah dan hati.

BAB III PENUTUP

Hydrocephalus merupakan sindroma klinis yang dicirikan dengan dilatasi yang
progresif pada system ventrikuler cerebral paling sering akibat obstruksi jalur
cairanserebrospinal sehingga menyebabkan penimbunan css dalam cranium, karna
pada bayi suturanya belum tertutup secara sempurna sehinga membuat kepalanya
membesar.
Sedangkan spina bifida merupakan kelainan penutupan tabung saraf pada minggu
ke3 dan ke4 yang juga melibatkan meninges,vertebrae,otot-otot, dan kulit

22

DAFTAR PUSTAKA
1. Snell SR. Huriawati H & Liliana S ( alih bahasa ). Anatomi Klinik Dasar
untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta. EGC. 2006
2. Pubtz R, Pabst R, editor. 2007. Sobbota, Atlas Anatomi Manusia. EGC
3. Junquiera JC, Carneiro J. 2005. Basic Histology. 11th ed. London :
Prentice Hall
4. Guyton CE, Hall JE. 2006. Text Book of Medical Physiology. International
ed. 11th. Pennsylvania : Elsevier Inc
5. Murray et.al.1999. Biokimia Harper, terjemahan. Ed.24, Jakarta : EGC
6. Sadler TW. Embriologi Kedokteran Langman. Suyono, alih bahasa. 7th ed.
Jakarta: EGC, 2000
7. Bagian Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Penuntun
Praktikum Histologi. Jakarta: Penerbit Dian Rakyat,2003
8. Ganong WF, editor.Widjajakusumah D alih bahasa. Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran. Edisi 20. Jakarta : EGC,2003
9. Kamus Kedokteran Dorland, Penerbit Buku Kedokteran. Edisi 29 : EGC

23