Anda di halaman 1dari 18

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu ( 40 60% )


kematian ibu melahirkan di Indonesia. Perdarahan pasca persalinan atau
hemorragic post partum (HPP) adalah kehilangan darah melebihi 500 ml yang
terjadi setelah bayi lahir.
Perdarahan pascapersalinan di bagi menjadi perdarahan pascapersalinan primer
dan sekunder. Perdarahan pascapersalinan primer (Early HPP) terjadi dalam 24 jam
pertama. Sedangkan perdarahan pascapersalinan sekunder (Late HPP) terjadi setelah 24
jam pertama.

Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini


(50%). Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol
perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme
ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabutserabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi
daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut
miometrium tersebut tidak berkontraksi.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Perdarahan Pasca Persalinan


Perdarahan pasca persalinan atau hemorragic post partum (HPP) adalah
kehilangan darah melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir. (Cunningham,
1998). Pada pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan karena sinus-sinus
maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Biasanya perdarahan
itu tidak banyak, sebab kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menekan pembuluhpembuluh darah yang terbuka, sehingga lumennya menutup, kemudian pembuluh
darah tersumbat oleh bekuan darah. Seorang wanita sehat dapat kehilangan 500
ml darah tanpa akibat buruk. Volume darah yang hilang juga bervariasi akibatnya
sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. Seseorang ibu dengan kadar hemoglobin
normal akan dapat menyesuaikan diri terhadap kehilangan darah yang akan
berakibat fatal pada yang anemia.
Perdarahan pascapersalinan di bagi menjadi perdarahan pascapersalinan
primer dan sekunder. Perdarahan pascapersalinan primer (Early HPP) terjadi
dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pascapersalinan primer adalah
atonia uteri (50-60%), retensio plasenta(16 17%), robekan jalan lahir (4-5%),
ruptur uteri, sisa plasenta, dan kelainan pembekuan darah. Terbanyak dalam 2 jam
pertama. Sedangkan perdarahan pascapersalinan sekunder (Late HPP) terjadi
setelah 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pascapersalinan sekunder
adalah robekan jalan lahir, subinvolusi didaerah insersi plasenta,dan sisa plasenta
atau membran.
2

Kadang-kadang perdarahan disebabkan kelainan proses pembekuan darah


akibat dari hipofibrinogenemia (solusio plasenta, retensi janin mati dalam uterus,
emboli air ketuban). Apabila sebagian plasenta lepas sebagian lagi belum, terjadi
perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada
batas antara dua bagian itu. Selanjutnya, apabila sebagian besar plasenta sudah
lahir, tetapi sebagian kecil masih melekat pada dinding uterus, dapat timbul
perdarahan dalam masa nifas.

2.2 Atonia Uteri


2.2.1

Definisi
Atonia uteria (relaksasi otot uterus) adalah uterus tidak berkontraksi dalam

15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). (JNPKR,
Asuhan Persalinan Normal, Depkes Jakarta; 2002)

2.2.2

Etiologi dan Patofisiologi


Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol

perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme


ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabutserabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi
daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut
miometrium tersebut tidak berkontraksi.
Hal-hal yang dapat menyebabkan atonia uteri antara :

Disfungsi uterus : atonia uteri primer merupakan disfungsi intrinsik


uterus.

Partus lama : Kelemahan akibat partus lama bukan hanya rahim

yang lemah, cenderung berkontraksi lemah setelah melahirkan,


tetapi juga ibu yang keletihan kurang bertahan terhadap kehilangan
darah.

Pembesaran uterus berlebihan (hidramnion, hamil ganda, anak


besar dengan BB > 4000 gr).

Multiparitas : uterus yang lemah banyak melahirkan anak


cenderung bekerja tidak efisien dalam semua kala persalinan.

Mioma uteri : dapat menimbulkan perdarahan dengan mengganggu


kontraksi dan retraksi miometrium.

Anestesi yang dalam dan lama menyebabkan terjadinya relaksasi


miometrium yang berlebihan, kegagalan kontraksi dan retraksi
menyebabkan atonia uteri dan perdarahan postpartum.

Penatalaksanaan yang salah pada kala plasenta, mencoba


mempercepat kala III, dorongan dan pemijatan uterus mengganggu
mekanisme fisiologis pelepasan plasenta dan dapat menyebabkan
pemisahan sebagian plasenta yang mengakibatkan perdarahan.

2.2.3

Gejala Klinis
Gejala dan tanda yang selalu ada :

a. Uterus tidak berkontraksi dan lembek


b. Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan
primer)
Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada :
Syok (tekanan darah rendah,denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas
dingin, gelisah, mual,dan lain-lain).

2.2.4

Diagnosis
Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama bila timbul perdarahan
banyak dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam waktu
lama, tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum ia

tampak pucat. Nadi dan pernafasan menjadi cepat, dan tekanan darah
menurun.
Diagnosis perdarahan pasca persalinan :

1. Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri


2. Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak
3. Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari: Sisa plasenta atau
selaput ketuban, Robekan rahim, Plasenta suksenturiata

4. Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises


yang pecah

5. Pemeriksaan Laboratorium periksa darah yaitu Hb, COT (Clot


Observation Test), dll

2.2.5

Diagnosis Banding

Uterus

Atonia uteri

Robekan
jalan lahir

Tidak
berkontraksi &
lembek

Kontraksi baik

Kontraksi baik

Uterus
berkontraksi
tetapi tinggi
fundus tidak
berkurang

Tidak teraba

Lengkap

Blm lahir > 30


mnt

Tdk lengkap

Tampak tali pusat


( jika plasenta
blm lahir )

Segera

Segera

Plasenta

Perdarahan

Segera setelah
persalinan
(HPP primer)

Lain-lain

Syok

Retensio
plasenta

Darah segar yg Segera


mengalir
segera setelah
bayi lahir
- Pucat
- Lemah
- Menggigil

- Tali pusat putus


akibat traksi
berlebihan
- Inversio uteri
akibat tarikan

Sisa plasenta

Inversio uteri

Perdarahan
terlambat

Ruptura uteri

Subinvolusi

> 24 jam pasca


partus

- Lumen vagina
- Nyeri tekan
terisi massa
perut bawah
- Nyeri
- Anemia
- Pucat & limbung - Demam

Segera
(perdarahan
intraabdominal /
vaginum )
- Nyeri perut
berat
- Shock
- Nyeri tekan

- Perdarahan
lanjutan

perut
- Denyut nadi ibu
cepat

2.2.6

Pencegahan
Antenatal care (ANC) yang baik dan mencegah terjadinya anemia
dalam kehamilan merupakan hal yang paling penting. Karena pada
persalinan nanti, kehilangan darah dalam jumlah normal dapat
membahayakan ibu yang menderita anemi.
Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko
perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi
kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat
mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan
transfusi darah.
Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu
onsetnya yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau
kontraksi tetani seperti ergometrin. Pemberian oksitosin paling bermanfaat
untuk mencegah atonia uteri. Pada manajemen kala III harus dilakukan
pemberian oksitosin setelah bayi lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10
unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit per liter IV drip 100-150 cc/jam.
Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti
sebagai uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum
dini. Karbetosin merupakan obat long-acting dan onset kerjanya cepat,
mempunyai waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit.
Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian karbetosin bolus
IV dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar.
Karbetosin ternyata lebih efektif dibanding oksitosin.

2.2.7 Penatalaksanaan
1. Resusitasi

Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan


awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat,
monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring
saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu
dilakukan untuk persiapan transfusi darah.
2. Masase dan kompresi bimanual
Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus
yang akan menghentikan perdarahan. Pemijatan fundus uteri segera setelah
lahirnya plasenta (maksimal 15 detik).
3. Uterotonika
Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus
posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya
meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya
reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan
meningkatkan frekuensi, tetapi pada dosis tinggi menyababkan tetani.
Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif
diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi
kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek
samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan
vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.
Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang
dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat
diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis
maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika
diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg. obat ini dikenal dapat
menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan

10

nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan
hipertensi.
Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil
prostaglandin
intraservikal,

F2alfa.

Dapat

transvaginal,

diberikan

intravenous,

secara

intramiometrikal,

intramuscular,

dan

rectal.

Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15
menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat
dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 g = 1 g).
Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat
menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare,
sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot
halus, bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral, sehingga kadangkadang menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang
disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan penurunan
saturasi oksigen. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan
kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek samping
serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang
sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif
untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan
angka kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar
disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan

4.

uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi.


Uterine lavage dan Uterine Packing
Jika uterotonika gagal menghentikan perdarahan, pemberian air
panas ke dalam cavum uteri mungkin dapat bermanfaat untuk mengatasi
atonia uteri. Pemberian 1-2 liter salin 47C-50C langsung ke dalam
11

cavum uteri menggunakan pipa infus. Tangan operator tidak boleh


menghalangi vagina untuk memberi jalan salin keluar.
Penggunaan uterine packing saat ini tidak disukai dan masih
kontroversial. Efeknya adalah hiperdistended uterus dan sebagai tampon
uterus.
Prinsipnya

adalah

membuat

distensi

maksimum

sehingga

memberikan tekanan maksimum pada dinding uterus. Segmen bawah


rahim harus terisi sekuat mungkin, anestesi dibutuhkan dalam penanganan
ini dan antibiotika broad-spectrum harus diberikan. Uterine packing
dipasang selama 24-36 jam, sambil memberikan resusitasi cairan dan
transfusi darah masuk. Uterine packing diberikan jika tidak tersedia
fasilitas operasi atau kondisi pasien tidak memungkinkan dilakukan
operasi
5. Operatif
Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan
angka keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina
yang berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim.
Jika dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah
rahim. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan
benang absorbable yang sesuai. Arteri dan vena uterina diligasi dengan
melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina, masuk ke miometrium
keluar di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa uterina. Saat
melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus mengenai
cabang asenden arteri miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan
2-3 cm miometrium. Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas
tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim.

12

Dengan menyisihkan vesika urinaria, ligasi kedua dilakukan bilateral pada


vasa uterina bagian bawah, 3-4 cm dibawah ligasi vasa uterina atas. Ligasi
ini harus mengenai sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen
bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke servik, jika
perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau
unilateral ligasi vasa ovarian.
Ligasi arteri Iliaka Interna. Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka,
tempat ureter menyilang, untuk melakukannya harus dilakukan insisi 5-8
cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter. Setelah peritoneum
dibuka, ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm
distal bifurkasio iliaka interna dan eksterna. Klem dilewatkan dibelakang
arteri, dan dengan menggunakan benang non absobable dilakukan dua
ligasi bebas berjarak 1,5-2 cm. Hindari trauma pada vena iliaka interna.
Identifikasi denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan
sebelum dan sesudah ligasi. Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena
iliaka yang dapat menyebabkan perdarahan. Dalam melakukan tindakan
ini dokter harus mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien.
Teknik B-Lynch. Teknik B-Lynch dikenal juga dengan brace
suture, ditemukan oleh Christopher B Lynch 1997, sebagai tindakan
operatif alternative untuk mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia
uteri.
Histerektomi. Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang
sering dilakukan jika terjadi perdarahan pospartum masif yang
membutuhkan tindakan operatif. Insidensi mencapai 7-13 per 10.000
kelahiran,

dan lebih

banyak terjadi

pada persalinan

abdominal

dibandingkan vaginal.

13

Langkah-Langkah Rinci Penatalaksanaan Atonia Uteri Pasca Persalinan


1. Lakukan massage pundus uteri segera setelah plasenta dilahirkan :
massage merangsang kontraksi uterus. Sambil melakukan massage
sekaligus dapat dilakukan penilaian kontraksi uterus.
2. Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah : selaput
ketuban atau gumpalan darah dalam kavum uteri akan dapat
menghalangi kontraksi uterus secara baik.
3. Mulai melakukan kompresi bimanual interna. Jika uterus berkontraksi
keluarkan tangan setelah 1-2 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi
teruskan kompresi bimanual interna hingga 5 menit : sebagian besar
atonia uteri akan teratasi dengan tindakan ini. Jika kompresi bimannual
tidak berhasil setelah 5 menit, dilakukan tindakan lain
4. Minta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna : Bila
penolong hanya seorang diri, keluarga dapat meneruskan proses kompresi
bimanual secara eksternal selama anda melakukan langkah-langkah
selanjutnya.
5. Berikan metal ergometrin 0,2 mg intra muskuler / intravena :
metilergometrin yang diberikan secara intramuskuler akan mulai bekerja
dalam 5-7 menit dan akan menyebabkan kontraksi uterus. Pemberian
intravena bila sudah terpasang infuse sebelumnya.
6. Berikan infuse cairan larutan ringer laktat dan oksitoksin 20 IU/500 ml :
anda telah memberikan oksitoksin pada waktu penatalaksanaan aktif kala
tiga dan metil ergometrin intramuskuler. Oksitoksin intravena akan
bekerja segera untuk menyebabkan uterus berkontraksi. Ringer laktat
akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni.
Jika uterus wanita belum berkontraksi selama 6 langkah pertama, sangat

14

mungkin bahwa ia mengalami perdarahan postpartum dan memerlukan


penggantian darah yang hilang secara cepat.
7. Mulai lagi kompresi bimanual interna atau pasang tampon uterovagina :
jika atonia uteri tidak teratasi setelah 7 langkah pertama, mungkin ibu
mengalami masalah serius lainnya. Tampon utero vagina dapat dilakukan
bila penolong telah terlatih. Segera siapkan proses pembedahan..
8. Teruskan cairan intravena hingga ruang operasi siap.
9. Lakukan laparotomi : pertimbangkan antara tindakan mempertahankan
uterus dengan ligasi arteri uterine/hipogastrika atau histerektomi. :
pertimbangan antaralain paritas, kondisi ibu, jumlah perdarahan.

15

16

K o m p re s i

Ta m p o n L ig a s
2.2.8

Komplikasi
Di samping menyebabkan kematian, syok, HPP memperbesar
kemungkinan terjadinya infeksi purpuralis karena daya tahan tubuh
penderita berkurang. Perdarahan banyak kelak bisa menyebabkan
sindroma Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior
sehingga terjadi insufisiensi bagian tersebut. Gejala-gejalanya ialah
hipotensi, anemia, turunnya berat badana sampai menimbulkn kakeksia,
penurunana fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan
rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dan hipotensi, amenorea
dan kehilangan fungsi laktasi.

17

DAFTAR PUSTAKA
Cunningham FG etc, editor. Williams Obstetrics 20th edition. Connecticut:
Applenton Lange. 1998.
Febrianto H.N. Perdarahan Pasca Persalinan. Fakultas Kedokteran. Universitas
Sriwijaya. 2007.
Heller, Luz. Gawat darurat ginekologi dan obstetric. Alih bahasa H. Mochamad
martoprawiro, Adji Dharma. Jakarta: EGC, 1997.
James R Scott, et al. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi. Alih bahasa
TMA Chalik. Jakarta: Widya Medika, 2002.
Mochtar, Rustam. Sinopsis obstetrik. Ed. 2. Jakarta: EGC, 1998.
Wiknjosatro H, dkk. Editor. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.
Jakarta. 1994.
repository.ui.ac.id/dokumen/lihat/2356.pdf
http://stasiunbidan.blogspot.com/2009/05/askeb-pada-persalinandengan-atonia.html

18