1

BAB I
PENDAHULUAN
Pasien yang datang dengan nyeri pada abdomen selalu memerlukan
pemeriksaan yang lengkap untuk menentukan penyebab dan tindakan atau terapinya.
Nyeri yang menetap atau bertambah berat memerlukan perhatian karena bila terdapat
tanda dari akut abdomen dapat membahayakan kehidupan pasien tersebut.1,2
Pada wanita usia reproduktif kemungkinan kehamilan ektopik harus selalu
dipertimbangkan. Gejalagejala kehamilan ektopik beraneka ragam , sehingga
menegakkan diagnosis kadang-kadang menimbulkan kesulitan, khususnya kehamilan
ektopik yang belum terganggu . Pada kehamilan ektopik lambatnya diagnosis sering
dikacaukan oleh tidak adanya gejala yang khas.1,2,3
Tidak ada gejala kehamilan ektopik yang patognomonik apalagi bila belum
terjadi ruptura atau abortus tuba . Umumnya pasien merasa bahwa kehamilannya
normal atau lebih jarang lagi dia merasa dirinya tidak hamil. Ada gejala-gejala yang
harus diperhatikan, yaitu adanya amenorea, pola menstruasi, aktifitas seksualnya ,
perdarahan pervaginam, keadaan umum penderita dan riwayat nyeri .3,4
Nyeri perut , biasanya pada perut bawah dalam kasus dini, atau generalisata
pada ruptur ektopik dengan suatu hemoperitoneum, terdapat pada lebih dari 90 %
kasus. Amenorea atau riwayat haid terakhir yang abnormal ditemukan pada 75 90 %
kehamilan ektopik . Perdarahan vagina , dari yang berupa bercak-bercak sampai yang
setara dengan perdarahan haid ditemukan pada 50 80 % kasus .1,2,3,4
Perabaan abdomen menunjukkan nyeri tekan, dan pemeriksaan pervaginam ,
khususnya ketika servik digerakkan , menimbulkan rasa nyeri yang hebat . Forniks
posterior vagina akan menonjol karena adanya darah didalam kavum Douglas.3,4,5
Karena kesulitan dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik , dipakai
sejumlah alat bantu diagnostik yaitu ultrasonografi ( USG ) , kombinasi USG dengan
pengukuran serum hCG, kuldosentesis, kuretase dan laparaskopi.3,4,6
Dalam tahun-tahun terakhir , pemeriksaan USG telah digunakan untuk
mendiagnosis kehamilan tuba. Apabila kantung ketuban bisa dilihat dengan jelas
dalam kavum uteri , kemungkinan terbesar kehamilan ektopik tidak terjadi .6
Laparaskopi merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting untuk
diagnosis kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan ektopik yang tidak

2
terganggu. Dengan cara ini dapat dilihat dengan mata sendiri perubahan-perubahan
pada tuba .7
Laparaskopi diagnostik adalah langkah selanjutnya yang sesuai untuk
menyingkirkan kemungkinan penyakit yang lain ( atau proses perdarahan transien
lainnya ). 7,8
Berikut ini akan dibahas suatu kasus , seorang pasien berusia 22 tahun
berstatus belum menikah masuk IGD tanggal 22 03 2004 jam 23.30 WIB dengan
diagnosa akut abdomen ec suspek appendiksitis akut ,oleh bagian bedah RS M.Djamil
Padang satu jam kemudian dikonsulkan ke bagian kebidanan . Setelah dilakukan
observasi kemudian pasien dilakukan laparatomi , kesan rupture tuba pars ampularis
sinistra. Hasil patologi anatomi : kehamilan ektopik terganggu .

3
BAB II
KASUS

ANAMNESIS
Nama

: Nn. Resi Ernita

Umur

: 22 tahun

Status : Belum menikah

Pekerjaan

: Mahasiswi

Alamat: Jln. Cendana Mata Air Tahap IV Padang

No MR

:366083

Seorang wanita 22 tahun konsul dari bagian bedah dengan D/ akut abdomen ec suspek
apendiksitis akut, pada tanggal 24 Maret 2004 , jam 00.30 Wib .
Riwayat Penyakit Sekarang:

Nyeri perut kanan bawah sejak 2 jam sebelum masuk Rumah Sakit nyeri terus
menerus, mula-mula terasa dipusat selanjutnya menetap dikanan bawah.

Keluar darah dari kemaluan sedikit-sedikit sejak 11 hari yang lalu berwarna merah
kehitaman,

Keluar jaringan seperti daging tidak ada,

Keluar jaringan seperti mata ikan tidak ada.

Riwayat demam tidak ada

Riwayat pembengkakan pada perut tidak ada .

Riwayat haid, 2 bulan terakhir tidak teratur. Pendarahan kadang-kadang lebih

lama.

Status pasien belum menikah.

Menyangkal pernah berhubungan suami istri

Riwayat berurut-urut tidak ada.

BAB dan BAK biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, hipertensi dan Diabetes
Melitus

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada dalam keluarga yang memiliki penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan.

Pemeriksaan Fisik:
Status Generalis:
Keadaan Umum
Kesadaran

: sedang
: CMC

Tekanan Darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 98x/menit

Nafas

: 24x/menit

Suhu

: 370C

Tinggi Badan

: 158 cm

Berat Badan

: 55 kg

Mata

: Konjunctiva tidak anemis, selera tidak ikterik

Leher

: Tyroid tidak membesar, JVP 5-2 cm H2O

Thorak

: Jantung dan Paru dalam batas normal

Abdomen

: Status obstretikus

Genitalia

: Status obstretikus

Ekstremitas

: Edem -/-,refleks fisiologi +/+, refleks patologis -/-

Status Obstetrikus:
Muka

: Cloasma gravidum (+)

Mammae

: Pertumbuhan normal, simetris kiri dan kanan ,areola dan

papilla hiperpegmentasi, kolostrom (+)

Abdomen :
Inspeksi

: Tidak membuncit, tanda hamil (+)

Palpasi : Fundus uteri tidak teraba , nyeri tekan (+) , nyeri lepas
(+), defans muscular (+) pada regio iliaka dekstra ,

5
Perkusi

: shifting dullnes sukar dinilai

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Genitalia :
Inspeksi

: - vulva dan uretra tenang

-Tampak darah sedikit merembes dari vagina berwarna
merah kehitaman

Rectal Tauhcer : - Anus tenang

- sfingter ani baik
- mukosa licin
- ampula kosong
- Hymen robek sampai dasar pada arah jam 4
- Portio nyeri goyang (+)
- Korpus uteri ukuran sebesar telur ayam
- Adneksa parametrium sukar dinilai
Pemeriksaan Laboratorium
Jam 00.50 WIB
Darah

: Hb

: 9,9 gr %

Leukosit

: 11.900 /mm

Hematokrit : 29 %

Plano test

CT

: 4

BT

: 2

Trombosit

: 299.000 / mm3

: (+)

Diagnosa

: Akut abdomen ec suspec kehamilan

ektopik terganggu

Diagnosa Diferensia : akut abdomen ec suspec apendiksitis

akut
Sikap

: - kontrol keadaan umum ,vital sign, perdarahan pervaginam

- anti biotik
- Panslany tes

6
- siapkan darah
Anjuran

: - USG
- Laparaskopi Diagnostik

Pemeriksaan Laboratorium
Jam 00.50 WIB
Darah

: Hb

: 9,9 gr %

Leukosit

: 11.900 /mm

Hematokrit : 29 %

Plano test

CT

: 4

BT

: 2

Trombosit

: 299.000 / mm3

: (+)

Jam 01.30 WIB

Darah

: Hb

: 9,8 gr %

Leukosit

: 11.900 /mm

Jam 02.30 WIB

Darah

: Hb

: 9,7 gr %

Leukosit

: 11.900 /mm

Tanggal 24 03-2004
Jam 03.00 Wib .
Anamnesa :
-

Nyeri perut semakin kuat

Pemeriksaan Fisik:
Status Generalis:
Keadaan Umum
Kesadaran

: sedang
: CMC

Tekanan Darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 108x/menit

Nafas

: 28x/menit

Suhu

: 36,40C

Mata

: Konjunctiva anemis, selera tidak ikterik

Leher

: Tyroid tidak membesar, JVP 5-2 cm H2O

Thorak

: Jantung dan Paru dalam batas normal

Abdomen :
Inspeksi

: Tidak membuncit

Palpasi

: Fundus uteri tidak teraba , nyeri tekan (+) , nyeri

lepas (+) , defans muscular (+)

Perkusi

: shifting dullnes sukar dinilai

Auskultasi

: bising usus (+) menurun

Genitalia :
Inspeksi

: - vulva dan uretra tenang

-Tampak darah sedikit merembes dari vagina berwarna
merah kehitaman

Rectal Tauhcer : - Anus tenang

- sfingter ani baik
- mukosa licin
- ampula kosong
- portio nyeri goyang (+)
- Korpus uteri sukar dinilai
- Adneksa parametrium sukar dinilai
: Edem -/-, refleks fisiologi +/+, refleks patologis -/-

Ekstremitas

Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb

: 8,7 gr %

Leukosit
Diagnosa

: 12.000 /mm

: akut abdomen ec suspect kehamilan ektopik terganggu

Sikap : - kontrol keadaan umum,vital sign, perdarahan pervaginam

- siapkan laparatomi
- konsul anestesi dan kamar operasi

8
Rencana

: laparatomi

Tanggal 24 03-2004 Jam 05.10 WIB

Dilakukan laparatomi , setetelah peritoneum dibuka tampak darah dan bekuan
darah mengisi rongga abdomen. Darah dan bekuan darah dikeluarkan sebanyak
600cc. Dilakukan eksplorasi ternyata perdarahan berasal dari ruptur tuba kiri pars
ampularis. Sumber perdarahan di klem. Dilakukan ekplorasi lebih lanjut ternyata
ovarium kiri, tuba dan ovarium kanan serta uterus dalam batas normal. Kesan rupture
tuba pars ampularis sinistra. Rencana salphingektomi sinistra, dan di PA.Setelah
dirawat selama 6 hari,pasien pulang dengan keadaan baik .
Tanggal 30 03 2004
Hasil patologi anatomi:
Kesan kehamilan ektopik terganggu

BAB III
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Kehamilan Ektopik

Definisi adalah suatu kehamilan, dimana telur yang dibuahi berimplantasi dan
tumbuh diluar endometrium kavum uteri . Pada pertengahan abad 20, 200 400
kematian dari 10.000 kasus disebabkan karena kehamilan ektopik . Tahun 1970 pusat
control dan prevention Disease ( CDC ) mulai mencatat angka statistik yang intensif
terhadap hamil ektopik , dilaporkan ada 17.800 kasus. 2,3,4,5
Pada tahun 1992 jumlah hamil ektopik meningkat menjadi 108.800. Namun
kasus kematian ( Fatality rate ) menurun dari 35,5 kematian per 10.000 kasus di tahun
1970 mejadi 2,6 per 10.000 kasus di tahun 1992 .4

Etiologi

Hamil ektopik berasal dari bahasa Yunani yaitu ektopos yang artinya keluar dari
tempatnya dan hal tersebut merujuk pada implantasi sel telur yang sudah dibuahi yang
letaknya diluar rongga uterus . 4
Hamil ektopik menjadi masalah yang besar pada wanita . Hal ini merupakan hasil
dari kerusakan pada reproduksi fisiologi yang diikuti implantasi dan tumbuh atau
berkembangnya hasil konsepsi diluar endometrium , yang diakhiri dengan kematian
fetus . Tanpa kecepatan diagnosis dan pengobatan atau terapi , hamil ektopik dapat
menyebabkan kematian. 3,4,5
Banyak faktor yang menyebabkan resiko timbulnya kehamilan ektopik. Secara
teori segala sesuatu yang mengganggu migrasi embrio ke rongga endometrium dapat
menyebabkan perkembangan gestasi yang ektopik pada wanita. ;1,2,3,6

Faktor tuba

Kerusakan pada tuba fallopi bisa menaikkan angka kehamilan ektopik

setinggi 27 %. Riwayat salpingitis 30 % sampai 50 % dari wanita yang
dioperasi karena kehamilan ektopik. Hasil pemeriksaan histology
menunjukkan 50 % menderita salpingitis kronik.

Pernah mengalami pembedahan tuba ( 15 % )

Pernah menderita kehamilan ektopik ( resiko rekurensi 20 % )

Kegagalan kontrasepsi
Resiko terjadi kehamilan ektopik bisa mendekati 60 % pada kehamilan yang
terjadi setelah sterilisasi elektif .
Efek hormonal
Kehamilan ektopik naik 10 kali lipat pada kegagalan morning after pill .
Kenaikan lima kali lipat pada pemakai pill yang mengandung hanya progestin
7% pada pasien IVF ( In Vitro Fertilization )

Insiden

10
Dari data Centers For Desease Control and Prevention menunjukkan peningkatan
jumlah kehamilan ektopik yang bermakna selama 20 tahun terakhir di Amerika
Serikat. Kebanyakan kehamilan ektopik adalah kehamilan tuba (96%). 4
Penyebab peningkatan insiden ini adalah:3,4,5,6
1. Peningkatan prevalen infeksi tuba akibat penyakit kelamin yang menyebabkan
kerusakan mukosa tuba tetapi tidak sampai penyumbat lumen tuba.
2. pemakaian alat kontrasepsi terutama IUD dan progesteron dosis rendah
mencegah terjadinya kehamilan intra uterin
3. Operasi steril yang gagal.
4. Induksi abortus yang menyebabkan infeksi.
5. Obat-obat untuk induksi ovulasi.
6. Operasi dirongga pelvis sebelumnya termasuk salpingotomi dan tuboplasti.
7. Teknik diagnostik yang terbaru dan canggih.

Menurut lokasinya, kahamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa

golongan. 10

A. Tuba Fallopii.
1. Pars interstitalis
2. Isthmus
3. Ampula
4. Infindibulum fimbria
B. Uterus
1. Kanalis servikalis
2. Divertikulum
3. Kornu
C. Ovarium.
D. Intra Ligamenter.
E. Abdominal.
F. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus ( heterotopik ).

11

Picture Sites and frequencies of ectopic pregnancy. By Donna M. Peretin, RN.

(A)
Ampullary, 80%; (B) Isthmic, 12%; (C) Fimbrial, 5%; (D)
Cornual/Interstitial, 2%;
(E) Abdominal, 1.4%; (F) Ovarian, 0.2%; (G) Cervical, 0.2%.

Patologi 2,4,6,
Mukosa tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan

blastokis yang berimplantasi didalamnya. Vaskularisasi kurang baik, dan desidua tidak
tumbuh dengan sempurna.
Ada tiga kemungkinan yang terjadi pada kehamilan:
1. Ovum mati dan kemudian diresorbsi, dalam hal ini seringkali adanya
kehamilan tidak diketahui, dan perdarahan dari uterus yang timbul sesudah
meninggalkan ovum, dianggap sebagai haid yang datangnya agak terlambat.
2. Trofoblast dan villi korialisnya menembus lapisan pseidokapsularis, dan
menyebabkan timbulnya pendarahan dalam lumen tuba. Darah itu pembesaran
tuba (hematosalping), dan dapat pula mengalir terus kerongga peritoneum,
berkumpul dari kavum douglasi, dan menyebabkan hematokel retrouterina.

12
Peristiwa ini dikenal dengan abortus tuba. Pada abortus tuba ini, ovum
sebahagian atau seluruhnya ikut memasuki lumen tuba ini, ovum sebahagian
atau seluruhnya ikut memasuki tuba dan keluar dari osteum tuba abdimonalis
Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan di ampula, darah yang keluar
dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak
karena dibatasi oleh tekanan dinding tuba.
3. Trofoblast dan villi korialis menembus lapisan muskolaris dan peritoneum
pada dinding tuba dan menyebabkan pendarahan lansung ke rongga
peritoneum. Peristiwa ini sering terjadi pada kehamilan di isthmus, dapat
menyebakan pendarahan banyak karena darah mengalir secara bebas dalam
rongga peritoneum, dan dapat menyebabkan keadaan yang gawat. Rupture
dapat terjadi pada dinding tuba yang menghadap ke mesosalping darah
mengalir antara 2 lapisan mesosalping dan kemudian ke legamentum latum,
dan menyebabkan hematom intraligamenter.
Uterus walaupun tidak terisi medugah didalamnya, pada kehamilan ektopik
juga membesar dan lembek dibawah pengaruh hormon, begitu pula terjadi
pembentukan desidua dalam uterus.

Gambaran Klinik Kehamilan Tuba 1,2,3,4,5

1. Nyeri.
Merupakan gejala yang paling sering (100 %), yaitu nyeri daerah perut dan
pelvis, dan amenoroe disertai perdarahan pervaginam (60-80 %). Nyeri dapat
bersifat bilateral atau unilateral, pada perut bagian bawah atau seluruhnya atau
hanya perut bagian atas. Bila timbul hemoperitoneum dapat ditemukan nyeri
akibat iritasi diafragma. Secara umum diperkirakan bahwa serangan nyeri yang
sering dirasakan sangat hebat pada ruptura kehamilan ektopik, ini disebabkan oleh
darah yang mengalir ke kavum peritonei.
Prichard dan Adams, 1957 (dalam Cunningham 1995) menemukan bahwa
darah sebanyak 500 cc dalam kavum peritonei lebih sering menimbulkan nyeri
tekan abdomen, distensi intestinal sedang dan rasa nyeri terutama pada puncak
bahu serta akibat iritasi diafragma.

13
2. Amenore.
Tidak ada terlambat haid, haid tidak menyingkirkan kehamilan tuba. Riwayat
amenore tidak didapatkan pada seperempat kasus. Sebabnya adalah wanita
tersebut menyangka bahwa perdarahan uterus yang sering terjadi pada kehamilan
tuba sebagai haid.
3. Perdarahan Pervaginam atau Spotting.
Selama fungsi endokrin dari plasenta masih ada, perdarahan uterus biasanya
tidak ada, tetapi bila hormon yang mempertahankan endometrium menjadi tidak
adekuat terjadi perdarahan dari mukosa uterus. Perdarahan biasanya sedikit, coklat
kehitaman dan dapat intermitten atau terus menerus. Meskipun perdarahan
pervaginam yang hebat biasanya menunjukkan abortus pada kehamilan intra
uterin tetapi perdarahan seperti itu dapat juga terjadi pada kehamilan tuba.
4. Nyeri Daerah Perut dan Pelvis.
Nyeri hebat pada perabaan abdomen dan pemeriksaan dalam khususnya pada
pergerakan serviks ditemukan pada tigaperempat kasus.
5. Perubahan-perubahan Pada Uterus.
Akibat kerja hormon-hormon plasenta uterus akan membesar selama 3 bulan
pertama kehamilan tuba sampai ukurannya hampir sama dengan kehamilan intra
uterin. Konsistensinyapun sama dengan kehamilan intra uterin selama janin masih
hidup. Uterus dapat terdorong kesalah satu sisi oleh massa kehamilan ektopik.
6. Tekanan Darah dan Nadi.
Respon awal dari perdarahan tidak merubah tekanan darah atau nadi. Bila
perdarahan berlanjut dan terjadi hipovolemia, tekanan darah dapat turun dan
frekuensi nadi meningkat.
7. Hipovolemia.
Ada 2 cara praktis untuk mendeteksi hipovolemia sebelum terjadi syok
hipovolemia :

14
a. Tekanan darah dan frekuensi nadi dibandingkan antara saat duduk dan
berbaring.
b. Jumlah urin.
8. Temperatur.
Setelah perdarahan akut temperature dapat normal dan menurun. Temperature
yang mencapai 38

C dapat terjadi dan mungkin berhubungan dengan

hemoperitoneum. Tetapi temperature yang lebih tinggi jarang terjadi bila tidak ada
infeksi. Temperature merupakan hal yang penting oleh karena dapat membedakan
rupture tuba akibat kehamilan ektopik dari salpingitis akut.
9. Massa di Pelvik
Massa dipelvik dapat diraba pada 20 % pasien. Massa tersebut bervariasi
dalam ukuran, konsistensi dan posisi. Diameter massa berkisar antara 5-15 cm dan
sering teraba lunak dan elastis. Massa sulit dilakukan pada palpasi oleh karena
nyeri.
10. Hematokel Retrouterina
Yaitu terkumpulnya darah dikavum Douglasi dimana darah tesebut kemudian
diliputi oleh kapsul. Pada awalnya kapsul tersebut terisi dari fibrin, yang
kemudian digantikan oleh jaringan ikat muda. Omentum, kolon sigmoid dan
mesosigmoid dapat melengket pada kapsul ini, sehingga memperkuat dinding
kapsul. Pada keadaan ini terbentuk ruangan dalam kapsul tersebut, yang
sebahagian diisi oleh cairan dan sebahagian diisi oleh darah yang membeku.
Penyebab yang paling sering adalah abortus kehamilan tuba, terutama
kehamilan pars ampularis. Darah pada abortus tuba keluar melalui ostium tuba
abdominal kerongga peritoneum dan terkumpul dalam kavum Douglasi. Tandatanda perdarahan aktif tidak ada, dan bahkan gejala-gejala yang ringan dapat
hilang. Tetapi darah dapat berkumpul dalam rongga pelvis dengan atau tanpa
ditutupi perlengketan yang menghasilkan hematokel pelvis.
Pada pemeriksaan, biasanya kita dapat meraba tumor dengan permukaan
irregular dengan konsistensi bervariasi (ada bagian padat dan lunak) mengisi
kavum douglasi. Dahulu dikatakan perabaannya adalah seperti bola salju yang

15
rapuh (snowball crunching). Hematokel retrouterina sebaiknya dievakuasi
perabdominam, dan hasil konsepsi dikeluarkan. Pemasangan drain melalui vagina
tidak dianjurkan karena akan menyebabkan infeksi sekunder. Hematokel
retrouterina yang terinfeksi di drainase melalui vagina .

Diagnosa 1,6,7
Diagnosis kehamilan ektopik tidak mudah karena beragamnya gambaran

klinis. Mulai dari tanpa gejala sampai menunjukkan tanda-tanda akut abdomen dan
syok hemodinamik. Bila pasien datang pada awal proses penyakit maka dapat tanpa
gejala atau dengan gejala minimal. Gejala klasik trias kehamilan ektopik adalah nyeri,
amenorea dan perdarahan pervaginam. Gejala ini muncul hanya pada 50 % kasus,
paling sering pada kehamilan ektopik yang ruptur.
Abortus tuba adalah gangguan yang umumnya tidak begitu mendadak, dan
dapat memberikan gambaran yang beraneka ragam. Timbul perdarahan dari uterus
yang berwarna hitam, dan rasa nyeri disamping uterus bertambah keras. Pada
pemeriksaan ditemukan disamping uterus sebagai tumor nyeri tekan, agak lembek
dengan batas- batas yang tidak rata dan jelas, kadang-kadang uterus termasuk dalam
tumor tersebut. Kavum douglasi menonjol kevagina karena darah didalamnya,
kadang-kadang teraba dengan jelas hematokel sebagai tumor agak lembek. Satu gejala
yang penting adalah timbul nyeri yang cukup keras apabila sevik uteri digerakkan.
Pada rupture tuba peristiwa terjadi dengan mendadak dan keadaan penderita
umumnya lebih gawat. Adanya anemi lebih tampak, kadang-kadang dalam keadaan
syok. Gejala dan pemeriksaan fisik berguna untuk menegakkan diagnosis, tetapi
akurasi evaluasi klinis kurang dari 50 %. Pemeriksaan tambahan sering diperlukan
untuk membedakan kehamilan intra uteri atau kehamilan ektopik.

Diagnosa Differensial 1,3,6,7

Menegakkan dengan segera diagnosis ruptur kehamilan tuba merupakan tindakan

penyelamatan, dan makin cepat diagnosis kehamilan tuba yang belum terganggu
ditegakkan kemungkinan keberhasilan kehamilan selanjutnya makin besar.
Brenner dkk melaporkan dari 300 pasien, diagnosis kehamilan ektopik ditegakkan
pertama kali pada sepertiga kasus, sedangkan 11 % ditegakkan pada kedua kali.
Dorfman dkk menganalisa kematian akibat kehamilan ektopik di Amerika Serikat dari

16
tahun 1979 dampai 1980 menyimpulkan bahwa lebih dari setengah kematian dapat
dicegah bila wanita tersebut dan dokter dapat bertindak lebih cepat.
Keadaan yang dapat dikelirukan dengan diagnosis kehamilan tuba adalah:
1. Salpingitis.
Pada salpingitis perdarahan abnormal tidak sesering spotting pada kehamilan
tuba. Nyeri dan biasanya bilateral pada salpingitis. Massa dipelvis, bila teraba,
unilateral pada kehamilan tuba sedangkan pada salpingitis kedua fornik tegak dan
lunak. Massa unilateral dengan salpingitis sebaiknya cepat dipikirkan suatu
kehamilan ektopik terinfeksi. Suhu pada salpingitis akut biasanya lebih dari 38 0C.
Bila ada kecurigaan pada kehamilan ektopik pada pemeriksaan hCG harus segera
dilaksanakan.
2. Abortus Pada Kehamilan Intra Uterin.
Pada abortus insipiens atau inkomplit perdarahan uterus biasanya hebat dan
syok hipovolemik yang terjadi sesuai dengan perdarahan pervaginam yang timbul.
Pada kehamilan tuba, syok hipovolemik lebih berat dibandingkan jumlah
perdarahan pervaginam yang dilihat. Nyeri pada abortus intra uterin kurang berat,
ritmik dengan lokasi digaris abdomen bagian bawah, bila kehamilan tuba nyeri
unilateral atau menyeluruh. Bila embrio atau plasenta ditemukan divagina atau
bagian luar serviks, abortus intra uterin menjadi jelas.
3. Ruptur Korpus Luteum atau Kista Folikuler.
Kista korpus luteum atau kista folikes merupakan kista ovarium yang paling
sering dan lebih mudah pecah dibanding neoplasma lain. Sejumlah kecil darah
dikeluarkan kedalam rongga peritoneum. Perdarahan intra peritoneal dari kista
ovarii sulit dibedakan dari rupture kehamilan tuba. Walaupun pemeriksaan hCG
kadang-kadang dapat membantu diagnosis pre-operatif, diagnosis baru dapat
dibuat saat dilakukan laparotomi eksplorasi untuk hemoperitoneum.
4. Kista Terpuntir atau Apendisitis.
Pada torsi kista ovarii dan apendisitis , gejala dan tanda kehamilan dan perdarahan
abnormal pervaginam jarang ditemukan . Bentuk massa pada kista ovarii terpuntir

17
mempunyai bentuk tersendiri , sedangkan kehamilan tuba tidak mempunyai
gambaran khas . Pada apendisitis jarang ditemukan adanya massa pada
pemeriksaan pervaginam , nyeri pada pergerakkan servik kurang dibandingkan
rupture kehamilan tuba. Lagi pula nyeri pada apendisitis letaknya lebih diatas .
Bila diagnosis ketiganya meleset tidaklah merugikan penderita karena ketiganya
memerlukan tindakan operasi segera .
5. Gangguan Gastrointestinal.
Beberapa wanita dengan rupture kehamilan ektopik , gejala yang menyolok adalah
diare , mual muntah dan nyeri abdomen.
6. IUD
Diagnosis kehamilan ektopik lebih sulit pada wanita yang menggunakan IUD .
IUD tidak mencegah terjadinya kehamilan ektopik . Nyeri pelvis dan perdarahan
uterus dapat terjadi pada keduanya . Pemakaian IUD merupakan predisposisi
untuk terjadinya infeksi adneksa , biasanya terjadi unilateral .
7. Sterilisasi Tuba Sebelumnya.
Tatum dan Schemidt 1977 melaporkan kira-kira 16% kehamilan akibat kegagalan
sterilisasi tuba adalah kehamilan ektopik . sedangkan pemeriksaan selanjutnya
dengan laparascopi , 50% merupakan kehamilan ektopik .

Penatalaksanaan 5,6,7,

Tujuan penanganan harus dan tetap terletak dalam upaya untuk menyelamatkan
jiwa ibu . Dewasa ini penatalaksanaan kehamilan ektopik telah bergeser dari sekedar
mencegah kematian kearah yang lebih sempurna yaitu memfasilitasi penyembuhan
yang cepat , mempertahankan fertilitas dan mengurangi biaya .
Penatalaksanaan kehamilan tuba tersering adalah salpingektomi ,tetapi tidak
jarang ovarium termasuk dalam gumpalan darah dan sukar dipisahkan , sehingga
terpaksa dilakukan salphingoooforektomi. Darah dalam rongga perut sebanyak
mungkin dikeluarkan , tuba dan ovarium dari sisi lain diperiksa .
Jika penderita sudah punya anak yang cukup , dan terdapat kelainan pada tuba
tersebut , dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba itu pula ., untuk mencegah

18
berulangnya kehamilan ektopik . Jika penderita belum punya anak , maka pada
kelainan pada tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi kelainan tersebut , hingga
tuba berfungsi.
Pada rupture tuba , segera dilakukan tranfusi darah dan laparatomi . Pada
laparatomi itu perdarahan selekas mungkin dihentikan .Keadaan umum penderita
terus diperbaiki dan darah dirongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan.

BAB IV

19
BEBERAPA ALAT BANTU DIAGNOSTIK PADA
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Karena kesulitan dalam menegakkan diagnosis ruptur kehamilan tuba , dipakai

sejumlah alat bantu diagnostik yang bukan pemeriksaan untuk mengukur kadar
korionik gonadotropin. Alat-alat bantu diagnostik ini adalah ultrasonografi ( USG )
kombinasi USG dengan pengukuran serum HCG , kuldosentesis , kuretase ,
laparaskopi dan laparatomi .9,11,12,13
1.

Pengukuran hormon hCG secara serial dan kuantitatif.

Tiga kemajuan penting telah memungkinkan diagnosis dini kehamilan ektopik,

yaitu tersedianya pemeriksaan kuantitatif -hCG yang cepat, sensitive dan akurat,
ultrasonografi untuk menilai uterus atau adneksa serta laparaskopi sebagai alat
diagnostik. 2
Pengukuran hCG secara kuantitatif merupakan dasar diagnostik untuk
kehamilan ektopik. Enzim immunoassay hCG dengan sensitifitas 25 mIU/ mI
merupakan tes skrining yang akurat untuk mendeteksi kehamilan ektopik.1,6,7
Peningkatan kadar hCG sebanyak 66% dalam 48 jam merupakan batas normal
terendah untuk kehamilan intra uterin dengan janin yang masih hidup. Sekitar 15 %
pasien dengan kehamilan intra uterin yang janin yang masih hidup akan mengalami
peningkatan kadar hCG 66 % dalam 48 jam, dan 15 % pasien dengan kehamilan
ektopik akan mengalami penurunan kadar hCG 66 % dalam 48 jam. 1,2
Kadar et al mengadakan pengukuran batas terendah peningkatan produksi
hCG pada kehamilan dini untuk membedakan antara kehamilan ektopik dan
kehamilan intra uterin normal . Batas waktu pengambilan sample ditetapkan paling
sedikit 48 jam . Dari hasil penelitiannya dikatakan bahwa pada 86 % penderita ( 31
dari 36 penderita ) dengan kehamilan intra uterin mempunyai kadar peningkatan
serum hCG yang normal sedangkan pada 86,6 % penderita ( 13 dari 15 penderita )
kahamilan ektopik mempunyai penurunan kadar serum hCG. Pada penelitian ini
spesifitasnya 86 % dan false negative rate nya 13,3 % .2
2.

Ultrasonografi ( USG )1,2,6,12,13

20
Mengenai peranan USG didalam diagnosis kehamilan ektopik dikatakan sangat
penting . Bila dengan pemeriksaan USG didapatkan adanya gestasional sac intra
uterin maka diagnosis kehamilan ektopik dapat disingkirkan .
Dikatakan bahwa kehamilan intra uterin dapat secara nyata diidentifikasikan
dengan USG bila kadar hCG serum diatas 6000 6500 mIU / ml , bila diatas kadar
ini tidak nampak adanya gestasional sac intra uterin maka kemungkinan besar
adalah kehamilan ektopik .
Ditegaskan juga bahwa tidak nampaknya gestasional sac intra uterin dengan
pemeriksaan USG pada kadar hCG dibawah 6000 mIU / ml tidak dapat memastikan
adanya kehamilan ektopik . Oleh karena itu pada kasus yang terakhir ini masih
memerlukan pemeriksaan pendukung yaitu pemeriksaan hormone hCG secara
serial. Bila pada pemeriksaan serial hormon hCG ketidak normal maka
kemungkinan besar adalah kehamilan ektopik dan selanjutnya boleh diteruskan
dengan laparaskopi .(1,2)
Beberapa peneliti membandingkan kemampuan USG transvaginal dengan USG
transabdominal untuk melihat adanya massa adneksa pada kehamilan ektopik
.Terbukti bahwa transvaginal USG lebih mampu dari transabdominal USG dalam
mengidentifikasi adanya massa adneksa pada kehamilan ektopik .
Jika dikaitkan dengan kadar hormon hCG pemeriksaan USG akurasi diagnostik
kehamilan ektopik mendekati 100 %.

3.

Dilatasi dan Kuretase.1,2,4

Dilatasi dan kuretase dilakukan bila janin sudah mati dan lokasi dari kehamilan

tidak dapat ditentukan dengan USG. Keputusan untuk melakukan kuretase pada tes
kehamilan yang positif harus dibuat dengan hati-hati untuk menghindari terkuretnya
kehamilan intra uterin yang masih hidup. Pada yang didapat dari kuretase
ditambahkan larutan garam fisiologi. Jaringan desidua tidak akan mengambang
sedangkan vili korealis biasanya dapat diidentifikasi dengan ciri-ciri seperti
anyaman daun pakis. Sensitifitas dan spesifisitas teknik ini 95 %. Karena
pemeriksaan ini tidak 100 % akurat untuk membedakan antara kehamilan intra

21
uterin dengan kehamilan ektopik diperlukan konfirmasi dengan pemeriksaan b-hCG
atau pemeriksaan histology.
4.

Kuldosentesis.
Meskipun

hampir

70-90

kehamilan

ektopik

menunjukkan

adanya

hemoperitoneum hanya 50 % pasien yang mengalami rupture tuba. Sensitifitas nya

dalam mendeteksi hemoperitoneum dilaporkan 85 90 % . Pasien dengan sedikit
atau tidak ada perdarahan intra abdominal, kuldosintesis negative, belum
menyingkirkan kehamilan ektopik . 1,2,3,4
5.

Laparoskopis
Era abad 20 perkembangan bedah konvensional maju dengan pesat , mulai dari

decade terakhir merupakan era baru dari bedah modern , dengan berkembangnya
video surgery yang merupakan sarana pendorong dari tindakan bedah pada abad ini
disokong dengan kemajuan ilmu anestesi dan tehnik sterilisasi . Dengan
memanfaatkan kamera , monitor video, membantu memaparkan bidang operasi secara
jelas dan detail .(10,11,12)
Laparaskopi dalam bidang ginekologi merupakan jendela bagi para dokter untuk
dapat lebih banyak mendapatkan visualisasi kelainan atau penyakit sulit yang terletak
didalam rongga pelvik. 8,13
Tujuan diagnostik laparaskopi meliputi :
1. Diagnosis diferensiasi patologi genitalia interna ( misalnya KET ).
2. Infertilitas primer dan sekunder.
3. Mencari dan mengangkat translokasi AKDR.
Indikasi penggunaan laparaskopi dalam ginekologi ditujukan untuk maksud
diagnostik dan operatif, walaupun cukup sulit untuk membedakan kedua tujuan
tersebut dalam kategori terpisah karena satu sama lain pemanfaatannya dapat saling
tumpang tindih.
Penanganan

Laparaskopi

pada

kehamilan

ektopik

mempunyai

banyak

keunggulan , diantaranya untuk diagnosis pasti , sekaligus dapat dilanjutkan untuk

terapi dengan mengangkat produk kehamilan melalui operatif laparaskopi dan juga

22
dapat dengan cara menyuntikkan kemoterapetika langsung kedalam masa kehamilan
ektopik .
Disamping itu banyak lagi keunggulan laparaskopi dibanding tindakan bedah
konvensional bagi pasien seperti ;( 8,9 )

Secara kosmetik luka insisi sangat minimal

Waktu tinggal dirumah sakit lebih pendek

Tindakan laparaskopi yang dilakukan pada kehamilan ektopik :

1) Evakuasi hemoperitoneum
2) Salpingektomi
3) Ablasi produk kehamilan
4) Salpingotomi
5) Evakuasi pada fimbria

BAB V
PEMBAHASAN
Telah dibahas suatu kasus seorang wanita 22 tahun yang dikonsulkan oleh bagian
bedah ke kebidanan dengan diagnosa akut abdomen ec apendisitis akut . Setelah
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dimulai dari anamnesa didapatkan pasien berstatus
belum menikah dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah yang cenderung
menetap,perdarahan pervaginam sedikit-sedikit, tapi pasien menyangkal adanya
amenore. Pada pemeriksaan fisik didapatkan vital sign masih dalam batas normal
,tanda-tanda hamil (+) .Atas dasar penemuan diatas pasien di diagnosa akut abdoment
ec suspek kehamilan ektopik terganggu dan diagnosa diferensial dengan akut
abdoment ec suspek apendisitis akut

23
Dalam mendiagnosa suatu kehamilan ektopik pada kasus ini tidaklah mudah
karena pasien berstatus belum menikah dan beragamnya gambaran klinis . Mulai dari
tanpa gejala sampai menunjukkan tanda-tanda akut abdomen. Bila pasien datang pada
awal proses penyakit maka dapat tanpa gejala atau dengan gejala minimal. Tidak ada
gejala kehamilan ektopik yang patognomonik , tetapi gejala klasik terdiri dari nyeri,
amenorea dan perdarahan pervaginam. Gejala ini muncul hanya pada 50 % kasus,
paling sering pada kehamilan ektopik yang ruptur.
Amenorea atau riwayat haid terakhir yang abnormal ditemukan pada 75 90 %
kehanilan ektopik. Perdarahan pervaginam, dari yang berupa bercak-bercak samapai
yang setara perdarahan haid, terjadi akibat produksi gonadotropin korionik manusia
( hCG ) yang rendah oleh trofoblast ektopik ditemukan pada 50 80 % pasien.
Status pasien yang belum menikah menyebabkan pemeriksaan tidak optimal .
sehingga diagnosa belum dapat ditegakkan dengan pasti .
Tidak optimalnya pemeriksaan fisik akibat status pasien belum menikah dan
menyangkal telah melakukan hubungan suami istri maka pemeriksaan penunjang non
invasive disini, yakni USG sangat diperlukan sekali.
Mengenai peranan USG didalam diagnosis kehamilan ektopik dikatakan sangat
penting . USG dapat mendeteksi dini kehamilan ektopik. Bila dengan pemeriksaan
USG didapatkan adanya gestasional sac intra uterin maka diagnosis kehamilan
ektopik dapat disingkirkan .
Penanganan Laparaskopi pada kehamilan ektopik mempunyai banyak
keunggulan , diantaranya untuk diagnosis pasti , sekaligus dapat dilanjutkan untuk
terapi dengan mengangkat produk kehamilan melalui operatif laparaskopi. Pada kasus
ini laparoskopi diagnostik dapat dilakukan pada awal pasien masuk rumah sakit.
Pemeriksaan dengan memakai alat bantu diagnostik tersebut diatas tidak dapat
dilakukan pada saat itu di IGD.
Dari hasil observasi pasien kurang lebih selama 2 jam setelah pasien masuk
didapatkan gambaran sebagai berikut ;
-

nyeri perut yang semakin kuat

Pemeriksaan fisik :
Status Generalis:
Keadaan Umum

: sedang

Kesadaran

: CMC

24
Tekanan Darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 108x/menit

Nafas

: 28x/menit

Suhu

: 36,40C

Mata

: Konjunctiva anemis, selera tidak

ikterik

Abdomen

Inspeksi

: Tidak membuncit

Palpasi

: Fundus uteri tidak teraba , nyeri

tekan (+) , nyeri lepas (+) , defans
muscular (+)

Perkusi

: shifting dullnes sukar dinilai

Auskultasi

: bising usus (+) menurun

Genitalia :
Inspeksi

: - vulva dan uretra tenang

-Tampak darah sedikit merembes dari vagina berwarna
merah kehitaman

Rectal Tauhcer : - Anus tenang

- sfingter ani baik
- mukosa licin
- ampula kosong
- portio nyeri goyang (+)
- Korpus uteri sukar dinilai
- Adneksa parametrium sukar dinilai
Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb
Leukosit

: 8,7 gr %
: 12.000 /mm

Hematokrit : 29 %
Dari data tersebut pasien memperlihatkan manifestasi akut abdomen maka diambil
sikap untuk dilakukan laparatomi . Tindakan yang dilakukan tersebut sudah tepat

25
karena pasien memperlihatkan manifestasi akut abdomen yang disebabkan karena
adanya perdarahan massive intra abdominal.

BAB VI
KESIMPULAN

Menegakkan dengan segera diagnosa kehamilan ektopik terganggu

merupakan tindakan penyelamatan, makin cepat diagnosa kehamilan
ektopik belum terganggu ditegakkan kemungkinan keberhasilan kehamilan
selanjutnya makin besar .

Perlunya pemeriksaan USG dan laparaskopi secara dini pada pasien yang
dicurigai adanya kehamilan ektopik

Tindakan laparatomi pada kasus ini sudah tepat.

Saran ;
Perlu adanya alat bantu diagnostik USG pada IGD KB

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG et al ( Eds ). Ectopic Pregnancy. In Williams Obstetrics, 20 th

edition, Prentice Hall International Inc, Conneticut , 1997; 607-629
2. Stoval TG, McCord ML. Ectopic Pregnancy. In Berek JS, Adashi EY, Hilard PA
(Eds) : Novaks Gynecology, 12th edition, Williams & Wilkins, Baltimore,
Maryland, 1996; 490-523
3. Vicken Sepilian, Ectopic Pregnancy .eMedicine Journal Instan accsess to
minds of medicine April 2004
4. Vallley VT, Fly CA. Pregnancy Ectopic.eMedicine Journal Instan access to the
mind of medicine, Jult 2002.
5. Prawiroharjo S. Gangguan bersangkutan dengan konsepsi . Dalam Ilmu
Kandungan Ediasi Pertama cetakan keempat, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo , Jakarta, 1989 ; 196 204.
6. Hammrd CB, Bachus KE. Ektopic Pregnancy. In ; Danfoths Obstetrics and
Gynecology. 7th edition, JB Lippincott Company , Philladelphia 1994 ;187-200
7. Scott

J,

Roseff

M.D,

Ectopic

Pregnancy:

Modern

Diagnosis

and

Treatment.www.coolnurse.healthology.com/focus-article.asp
8. Nataprawira SP : Prinsip Dasar Bedah Laparaskopi Workshop Laparaskopi dan
HisterokopiOperatif Pra KOGI XI Bali, 30 Juni-1 Juli 2000.

27
9. Namnoum BA, Murphy AA : Diagnostic and Operative Laparascopy , Telindo
operative Gynecology 8th edition, Lippincott Rawen, Philadelphia : 1997, 389392.
10. Tabbakh M.E, Sayes. MS Tubal ectopic Pregnancy : Laparascopy vs
Laparatomy. Departement of Obstetric & Gynecology, Faculty of Medicine, Al
Azhar University, Cairo, Egypt. www. Obgyn.net/pb/pb asp
11. Rachimhadi T. Kehamilan Ektopik. Dalam Ilmu Kebidanan Wiknjosastro H et
al ( Ed) , edisi ketiga cetakan kelima , yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohadjo, Jakarta ,1999 ; 323-338
12. Rock JA, Damario MA. Ectopic Pregnancy. In RoockJA, Thompson JD ( Eds )
Te Lindes Operative Gynecology, 8th edition, Lippincott- Raven Publisher,
Philadelphia, 1997; 501-527
13. Buster J.E, Pisarska M.D Medical Menegement of Ectopic Pregnancy.In :
Clinical Obstetrics and Gynecology . Lippincott Williams & Wilkins, Inc
Volume 42. Number I. 1999;23-30