Anda di halaman 1dari 62

Ca Mammae

Debby Mariane
11.2014.237

Embriologi
Payudara merupakan
suatu
kelompok kelenjar-kelenjar besar
yang berasal dari epidermis, yang
terbungkus dalam fascia yang
berasal dari dermis, dan fascia
superficial dari permukaan ventral
dada.
Puting susu sendiri merupakan
suatu proliferasi lokal dari stratum
spinosum epidermis.

A. Milk line dari embrio mamalia secara umum, kelanjar


mamma terbentuk sepanjang garis ini.
B. Tempat umum terbentuknya kelenjar mamma atau
supernumerary nipples pada manusia

Pembentukkan payudara. A-D : stadium pembentukkan


kelenjar dan sistem duktus berasal dari epidermis.
Septa jaringan ikat berasal dari mesenkim dermis.
E : eversi putting menjelang kelahiran.

Dasar dari payudara


terbentang
Anatomi
dari iga kedua di sebelah atas
sampai iga keenam atau ketujuh di
sebelah bawah, dan dari sternum
batas medialnya sampai ke garis
midaksilrasis sebagai batas
lateralnya.
Duapertiga dasar tersebut terletak
di depan M.pectoralis major dan
sebagian M.serratus anterior.
Sebagian kecil terletak di atas
M.obliquus externus.

Anatomi

Suplai darah

Mammae diperdarahi dari 2 sumber,


yaitu A. thoracica interna, cabang
dari A. axillaries, dan A. intercostal.

A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh


arteri internal thoracic, axillary, dan intercostals.
B. Pada 30%, kontribusi dari A.aksilaris tidak
berarti.
C. Pada 50%, A.intercostal hanya sedikit
kontribusinya.

Aliran limfatik

Persarafan
Mammae dipersarafi oleh nervus
intercosta 2-6, dengan cabangcabangnya melewati permukaan
kelenjar. 2 cabang mammae dari
nervus kutaneus lateral keempat
juga mempersarafi papilla mammae.

Saraf-saraf perifer penting yang


ditemukan selama mastectomy

Faktor resiko
Umur
Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada
wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker dapat
didiagnosis pada wanita premenopause atau
sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya
cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih
tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga
survival rates-nya lebih rendah.
Riwayat kanker payudara

Faktor resiko
Riwayat Keluarga
Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada
wanita yang ibunya atau saudara perempuan
kandungnya memiliki kanker payudara.
Perubahan payudara tertentu
Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan
payudaranya yang terlihat abnormal pada
pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan
meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal
tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular
carcinoma in situ [LCIS].

Faktor resiko
Perubahan Genetik
Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan
meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara,
antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen
lainnya. BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor
supresor gen.
Riwayat reproduksi dan menstruasi
Meningkatnya paparan estrogen berhubungan
dengan peningkatan risiko untuk berkembangnya
kanker payudara, sedangkan berkurangnya
paparan justru memberikan efek protektif.

Faktor resiko
Ras
Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit
putih
Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah
dada
Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada
(termasuk payudara) sebelum usia 30 tahun, risiko untuk
berkembangnya kanker payudara akan meningkat di
kemudian hari.
Kepadatan jaringan payudara
Wanita yang pemeriksaan mammogramnya menunjukkan
jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi
kanker payudaranya meningkat.

Faktor resiko
Overweight atau Obese setelah menopause
sumber estrogen utama pada wanita postmenopause
berasal dari konversi androstenedione menjadi
estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan
kata lain obesitas berhubungan dengan
peningkatan paparan estrogen jangka panjang.
Kurangnya aktivitas fisik
Diet
Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam
jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen
serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.

Epidemiologi
Sporadic breast cancer

6575%

Familial breast cancer

2030%

Hereditary breast cancer

510%

BRCA-1a

45%

BRCA-2

35%

P53

1%

STK11/LKB1

<1%

PTEN

<1%

MSH2/MLH1

<1%

ATM

<1%

Unknown

20%

Klasifikasi

Ductal Carcinoma in situ


sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran
dan belum menyebar.
Saluran menjadi tersumbat dan membesar
seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya
Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran
yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi
sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan
(clustered or irregular calcifications) atau disebut
kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil
mammogram seorang wanita tanpa gejala
kanker.

Ductal Carcinoma in situ


DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan
puting atau munculnya massa yang secara jelas
terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada
mammografi.
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda,
dimana salah satu sel cenderung lebih invasif
dari tipe satunya.
Tipe pertama, dengan perkembangan lebih
lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel
normal. Sel ini disebut solid, papillary atau
cribiform.
Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering
bersifat progresif di awal perkembangannya,

Lobular Carcinoma in situ

Bermula dari kelenjar yang memproduksi


air susu, tetapi tidak berkembang
melewati dinding lobulus.

Pagets disease dari papilla


mammae
Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik
dari papilla mammae, dapat berupa lesi
bertangkai, ulserasi, atau halus.
Paget's disease biasanya berhubungan dengan
DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan
mungkin berhubungan dengan kanker invasif.
Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu
populasi sel yang identik
Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya
sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells)
dalam deretan epitel
Terapi pembedahan untuk Paget's disease
meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified
radical mastectomy, tergantung penyebaran

Adenocarcinoma with
productive fibrosis
Kanker ini biasanya terdapat pada wanita
perimenopause or postmenopause dekade kelima
sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras.
Batasnya kurang tegas dan pada potongan
meilntang, tampak permukaannya membentuk
konfigurasi bintang di bagian tengah dengan
garis berwarna putih kapur atau kuning
menyebar ke sekeliling jaringan payudara
Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok
kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi

Medullary carcinoma
kanker payudara yang invasif dan merupakan
kanker payudara herediter yang berhubungan
dengan BRCA-1
Karakterisitik mikroskopik dari medullary
carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang
padat terutama terdiri dari sel limfosit dan
plasma; (2) inti pleomorfik besar yang
berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola
pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal
atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar.
Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year
survival rate yang lebih baik dibandingkan NST
atau invasive lobular carcinoma.

Mucinous carcinoma
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang
invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor
yang besar dan ditemukan pada wanita yang
lebih tua.
Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini
dapat tidak terlihat pada pemeriksaan
mikroskopik.

Papillary carcinoma

Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh


dan sering menyerang wanita non kulit putih.
pada wanita dekade ketujuh dan sering
menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya
kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm.

Tubular carcinoma

Biasanya ditemukan pada wanita


perimenopause dan pada periode awal
menopause.

Invasive lobular
carcinoma
sekitar 10% dari kanker payudara.
Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil
dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan
sedikit sitoplasma
Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi
adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat
menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma).
Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral.

Distribusi lokasi tumor


Location

Lobular (%)

Ductal (%)

Combination
(%)

Nipple

2.2

1.7

1.9

Central

6.0

5.3

6.1

Upper inner

7.3

9.2

8.3

Lower inner

3.8

4.7

3.9

Upper outer

37.0

36.9

37.1

Lower outer

5.8

6.4

5.7

Axillary tail

0.8

0.8

0.6

NOS (not
specified)

18.6

16.8

16.5

Staging

Staging

Staging

staging

Gejala
Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar
payudara atau di daerah ketiak
Puting susu terasa mengeras
Perubahan ukuran maupun bentuk dari
payudara
Puting susu tertarik ke dalam payudara
Kulit payudara, areola, atau puting bersisik,
merah, atau bengkak. Kulit mungkin
berkerut-kerut seperti kulit jeruk.
Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu

patofisiologi

Pemeriksaan fisik
Inspeksi bentuk, ukuran, dan simetris dari
kedua payudara, apakah terdapat edema
(peau dorange), retraksi kulit atau puting
susu, dan eritema.
Dilakukan palpasi pada payudara apakah
terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar
limfe di aksila, supraklavikula, dan
parasternal. Setiap massa yang teraba
atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai
lokasinya, ukurannya, konsistensinya,
bentuk, mobilitas atau fiksasinya

Pemeriksaan Penunjang
Mammografi
USG
MRI
Biopsi
Biomarker

Mammografi
merupakan pemeriksaan yang paling dapat
diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara
sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi.
Karsinoma yang tumbuh lambat dapat
diidentifikasi dengan mammografi setidaknya
2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat
dideteksi melalui palpasi

USG
untuk menentukan massa yang kistik
atau massa yang padat.
kista mammae mempunyai
gambaran dengan batas yang tegas
dengan batas yang halus dan daerah
bebas echo di bagian tengahnya.

USG
Massa payudara jinak biasanya menunjukkan
kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat,
echo yang lemah di bagian sentral dengan
batas yang tegas.
Karsinoma mammae disertai dengan dinding
yang tidak beraturan, tetapi dapat juga
berbatas tegas dengan peningkatan akustik.

MRI
Sebagai alat diagnostik tambahan atas
kelainan yang didapatkan pada
mammografi, lesi payudara lain dapat
dideteksi.
MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan
tidak seharusnya digunakan untuk skrining.

Biopsi

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB)


dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi
merupakan cara praktis dan lebih murah
daripada biopsi eksisional dengan resiko
yang rendah

Biomarker

Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir


dalam penelitian kemopreventif jangka
pendek dan termasuk perubahan
histologis, indeks dari proliferasi dan
gangguan genetik yang mengarah pada
karsinoma.

Biomarker

Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir


dalam penelitian kemopreventif jangka
pendek dan termasuk perubahan
histologis, indeks dari proliferasi dan
gangguan genetik yang mengarah pada
karsinoma.

Biomarker

Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker


untuk karsinoma mammae antara lain (1)
petanda proliferasi seperti proliferating cell
nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2)
petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio
bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti
vascular endothelial growth factor (VEGF)
dan indeks angiogenesis; (4) growth factors
dan growth factor receptors seperti human
epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan
epidermal growth factor receptor (EGFr) dan
(5) p53.

Skrining

Wanita berumur 40 tahun harus melakukan


screening mammogram secara terus-menerus
selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan
setiap tahun.
Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan
pemeriksaan klinis payudara (termasuk
mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan
kesehatan yang periodik oleh dokter, dianjurakan
setiap 3 tahun.
Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan
pemeriksaan payudara sendiri mulai umur 20
tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke
dokter bila menemukan kelainan.

Skrining

Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus


melakukan pemeriksaan MRI dan
mammogram setiap tahun.
Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus
melakukan mammogram setiap tahun, dan
konsultasi ke dokter apakah perlu disertai
pemeriksaan MRI atau tidak.
Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak
perlu pemeriksaan MRI periodik tiap tahun

Skrining

Wanita dengan risiko sedang bila :


mempunyai risiko kanker 15-20% menurut
penilaian faktor risiko terutama berdasarkan
riwayat keluarga
mempunyai riwayat kanker pada satu
payudara, ductal carcinoma in situ (DCIS),
lobular carcinoma in situ (LCIS), atypical
ductal hyperplasia (ADH), atau atypical
lobular hyperplasia (ALH)
mempunyai kepadatan yang tidak merata
atau berlebihan terlihat pada pemeriksaan
mammogram

Skrining

Wanita termasuk risiko tinggi bila :


mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2
mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua,
kakak-adik) yang memiliki gen mutasi dari BRCA1 atau
BRCA2 tetapi belum pernah melakukan pemeriksaan
genetik
mempunyai risiko kanker 20-25% menurut penilaian
faktor risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga
pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat
umur 10-30 tahun
mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden
syndrome, atau Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome,
atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki salah
satu sindrom-sindrom ini.

Mastektomi partial
Reseksi tumor
payudara primer
disebut juga
sebagai reseksi
segmental,
lumpectomy,
mastektomi
partial dan
tylectomy.

Modified Radical
Mastectomy
mempertahankan
baik M. pectoralis
mayor and M.
pectoralis minor,
dengan
pengangkatan KGB
aksilla level I dan II
tetapi tidak level III.

Radioterapi
Terapi radiasi dapat
digunakan untuk
semua stadium
karsinoma
mammae.

Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan
memberikan hasil
yang minimal pada
karsinoma mammae
tanpa pembesaran
KGB dengan tumor
berukuran kurang dari
0,5 cm dan tidak
dianjurkan.

Nonadjuvant
chemotherapy
kemoterapi inisial
yang diberikan
sebelum dilakukan
tindakan
pembedahan, dimana
dilakukan apabila
tumor terlalu besar
untuk dilakukan
lumpectomy.

Terapi
antiesterogen
(tamoxifen)
Terapi antibodi
anti-HER2

Prognosis

angka 5-year survival untuk stadium I adalah 94%,


stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada stadium IIIa
sekitar 52%, IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah
18%. 6

Kesimpulan

Karsinoma payudara pada wanita menduduki


tempat nomor dua setelah karsinoma serviks
uterus. Pencegahannya dapat dilakukan
dengan pemeriksaan rutin payudara.
Penegakan diagnosis Karsinoma payudara dapat
dilakukan melalui prosedur pemeriksaan klinis
dan beberapa pemeriksaan penunjang, dengan
Gold standard diagnostik menggunakan
pemeriksaan histopatologik
.