Anda di halaman 1dari 29

Strategi Kendali Mutu dan

Kendali Biaya Pada Era


Jaminan Kesehatan
Nasional
Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Prof. Dr. Akmal Taher. Sp.U

Disampaikan pada :
Workshop Pertemuan Nasional Manajemen Rumah Sakit dan Dewan Pertimbangan Medik
Tahun 2014

Sistematika
1. Kendali Mutu dan Kendali biaya dalam
penyelenggaraan JKN
2. Strategi Kendali Mutu dan Biaya di Rumah Sakit
A.Pembiayaan dan Pola Tarif
B.Penyediaan Alat kesehatan dan Obat
C.Formularium Nasional
D.Sistem rujukan berjenjang
E.Panduan nasional praktek kedokteran
F.Peran Komite Medik dalam Kendali Mutu
G. Standar Akreditasi Rumah Sakit

LATAR BELAKANG
Program Jaminan Kesehatan Nasional telah
berlangsung selama 8 bulan terhitung sejak 1
Januari 2014.
Secara bertahap akan mencapai univesal coverage
pada 2019
Data Peserta : 127.309.877 peserta
( 26/8/14)*
Jumlah RS yang bekerjasama :1551 RS (4/9/2014) *
Sustainabilitas Program Jaminan Kesehatan
Nasional sangat tergantung kepada Kendali Mutu
Kendali Biaya
RS harus menjalankan program Kendali Mutu dan
Kendali biaya agar dapat berkembang di era JKN
* Sumber :http://bpjs-kesehatan.go.id/

Kendali Mutu - Kendali biaya dalam


penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional

MUTU & EFISIENSI


PERHATIKAN :
Mutu Pelayanan
Keselamatan
pasien
outcome pelayanan

KENDALIKAN :
EFEKTIFITAS
TINDAKAN
EFISIENSI BIAYA

Peran Kementerian Kesehatan dalam


kendali Mutu dan Biaya

STRATEGI KENDALI MUTU DAN BIAYA


PADA ERA JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL

SUMBER PEMBIAYAAN FASKES RUJUKAN


PRA dan PASCA SJSN )
Jamkesmas

Askes PNS

JKN

Jamsostek

Sumber
Pembiayaan
RS

Jamkesda
Jaminan
Perusahaan/BUMN

Sumber
Pembiayaan
RS

Asuransi
Swasta
APBN/APBD (RS
Pemerintah)

Asuransi Swasta

Out of pocket
Pasien Umum (Out of
Pocket

APBN/APBD (RS
Pemerintah)

A. PEMBIAYAAN DAN POLA TARIF

Tarif Pembayaran Prospektif


Sistim

pembayaran PPK atas pelayanan yang diberikan yang


pembayarannya telah ditentukan dan/atau dihitung di depan
sebelum pelayanan diberikan, tanpa memperdulikan
besarnya biaya riil yang dikeluarkan
PPK.
(Weeks,1979;
Knights.W 1998)
Case based payment melalui sistem case mix INA-CBG
Sistem Casemix : Pengelompokan diagnosis penyakit yang
dikaitkan dengan biaya perawatan group-group (gejala
sama & SDM/biaya sama)
Pembayaran paket : pembayaran / biaya ditentukan sebelum
pelayanan
FEE FOR SERVICE

TARIF
PAKET/PROSPEKTIF

Tarif INA-CBGs
Pembagian
Kelas & Wilayah
PMK No 69/2013)

D
A
S
A
R

H
U
K
U
M

B. Penyediaan Alkes dan Obat di RS

Alat Kesehatan dalam INA-CBGs


(PMK No 71/2013)

B. Penyediaan Alkes dan Obat di RS

Alat Kesehatan dalam INA-CBGs


(PMK No 71/2013)

C. Formularium Nasional

D. Sistem Rujukan Berjenjang

SISTEM RUJUKAN NASIONAL:


Penguatan Layanan Primer
Dan Peningkatan Kualitas Layanan Sekunder
FAKTA:
>70% Penyakit yang ditangani
Rumah Sakit adalah Penyakit
Kewenangan tingkat pertama
(puskesmas)
Memperkuat
Layanan
Kesehatan
Primer

Panduan Klinis
Proses Rujukan

Penurunan Tingkat
Kematian di RS

PROFESI

Meningkatkan
Kualitas
Layanan Kesehatan
Rujukan

Penurunan Beban
Kapasitas RS

PPK tingkat I

Regionalisasi RS

Sistem Pelayanan Kesehatan


UK Masyarakat

UK Perorangan

Kemkes/ Dinkes Propinsi

RSUP/ RS Propinsi
PONEK
Praktik Spesialis Konsultan

Yankes Tk. 3

Dinkes Kab/ Kota

RS Kab/ Kota

BKPM, BKMM, BKOM

BKPM, BKMM, BKOM,


Labkesda

PONEK

Praktik Spesialis
Yankes Tk.2

Puskesmas

Klinik

Puskesmas
Pustu, Poskesdes

Pustu, Poskesdes

PONED

Praktik swasta
Yankes Tk.1

UK Bersumberdaya Masyarakat
Posyandu, Dasawisma

Masyarakat

Dokter, Bidan

Perawatan mandiri

MODEL SISTEM
PELAYANAN BERJENJANG

FAKTA:
>70% Penyakit yang ditangani
Rumah Sakit adalah Penyakit
Kewenangan tingkat pertama
(puskesmas)

Tersier

Sekunder

Gatekeeper

UKP

Primer
UKM ?

Keterangan:

Rujukan balik
Rujukan

sebagai kontak pertama pada


pelayanan kesehatan formal
dan penapis rujukan sesuai
dengan
standar pelayanan
medik.

MODEL SISTEM PELAYANAN KESEHATAN ERA JKN


BPRS PROVINSI
Penanganan subspesialistik
RS Tipe A dan B Pendidikan

RS KHUSUS

(BERJENJANG)
Koordinasi Timbal Balik
(Dukungan IT, Regulasi)

INA CBGS

Penanganan spesialistik
RS Tipe B Non Pendidikan, C
dan D, serta Balai

PNPK, CP DAN PPK

AUDIT
RUJUKAN

Gatekeeper

PANDUAN PRAKTIK KLINIK PRIMER 155 D/


PENYAKIT KOMPETENSI DLP

FOKUS PADA PELAYANAN PRIMER


Pengelolaan keluhan kesehatan, promotif, preventif,
survailans

Kapitasi

Puskesmas, RS Kelas
D Pratama

E. Panduan Klinis
(PMK No 1438/2010)

Standar Pelayanan Kedokteran


Permenkes RI No.1438/2010 Standar Pelayanan Kedokteran
SIFAT
CAKUPAN

NASIONAL

Legalisasi
KEMENKES

PNPK

PEMBUAT

organisasi
profesi

FASYANKES

SPO

pimpinan
fasilitas
YANKES

Sesuai = standar profesi

PANDUAN
PRAKTIK KLINIS

ALUR KLINIS
= clinical pathway
Sesuai standar profesi

ALGORITME
PROTOKOL
PROSEDUR
STANDING ORDER

Clinical Pathway

Pembiayaan Tarif Ina CBGs


dengan Prospective
Payment

Berhadapan dengan
risiko keuangan

Sistem Rujukan
Berjenjang
PNPK dan SPO ( Clinical
Pathway ) sebagai Arah
Pelayanan PMK 1438 / 2010

Kendali Biaya

Kepuasan
Pasien dan
Mutu
Pelayanan
meningkat

Kendali Mutu

KENDALI BIAYA TIDAK IDENTIK DENGAN MUTU PELAYANAN SUBSTANDAR !

Peluang Resiko Hukum, Fraud (Moral Hazard) dan Abuse

dalam Pelaksanaan JKN

Peluang bagi RS melakukan perubahan & perbaikan

EFISIENSI
MUTU PELAYANAN MEDIK
MUTU PELAYANAN ADMINISTRASI

F. KOMITE MEDIK : ETIKA DAN DISIPLIN (PROFESIONALISME)


RUMAH SAKIT

HBL

COORPORATE
GOVERNANCE

KOMITE MEDIK

DIREKTUR
SUB KOM KRIDENTIAL

SUB KOM MUTU

REK CLIN PRIVILAGE


DELINIATION KE DIR

maintaining professionalism

CBL-MSBL

SUB KOM ETIK- DISIPLIN

entering to the profession

CLINICAL
GOVERNANCE
(TATA KELOLA
KLINIS)

CLIN APPOINT
(DELINIATION )

STR

ETIKA

DPJP/ CLINICAL
LEADERSHIP

SIP

expelling from the profession

KOMPETENSI
KNOWLEDGE
SKILL

Clinical
Leader
Manager
Practioner

PELAYANAN MEDIK

AUDIT MEDIK /
KLINIK

EBM / INA CBG

Praktik
dr. /dr. Sp

PATIENTSAFETY

Profesionalisme staf medis

PROFESIONAL
DEVELOPMENT AND CREDENTIALING
Infection control

CLINICAL PERFORMANCE ----- EVALUATION

CLINICAL RISK MANAGEMENT

PASIEN VALUES AND ENGAGEMENT

PENCEGAHAN
MEDICAL
FRAUD

DISIPLIN
ETIK

Billing for services not rendered


Upcoding of services
Upcoding of items
Unbundling
Duplicate claims

Excessive services
Unnecessary services
Kickbacks
"Reflex testing
"Defective Testing"

Kendali Mutu dan Akreditasi RS


Perpres No 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan
pasal 2 ayat 2

Kendali mutu Jaminan Kesehatan :


Fasilitas kesehatan
Proses pelayanan
Indikator mutu pelayanan
luaran/output/outcome

Sesuai dengan standar.


Standar yang ditetapkan untuk fasilitas,
proses dan hasil luaran
Standar Akreditasi Rumah Sakit
2012

F. Standar Akreditasi Rumah Sakit

Instrumen tahun 2012 (mengacu JCI edisi 4)


Fokus pada Keselamatan Pasien
Tambahan Penilaian 3 Program Pemerintah (MDGs)
Dimulai Juni 2012

(Section I: PatientCentered Standards)


(8 Chapter)
(7 Bab)

(Section II: Health Care


Organization Management
standards)
(6 Bab)

(6 Chapter)

(International Patient
Safety Goals (IPSG))
(Chapter 1Section I)

J.C.I

Edisi 5. Thn 2014

19

Sasaran I:
Kelompok
Standar
Pelayanan
berfokus pada
pasien

Sasaran II :
Kelompok
Standar
Manajemen
Rumah
Sakit

Sasaran III:
Sasaran
Keselamatan
Pasien RS

Strategi kendali mutu - biaya


1.
2.
3.
4.
5.

5.

Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional di Rumah Sakit harus


memahami Jaminan Kesehatan Nasional secara utuh
Memahami sistem pembayaran Prospektif INA CBGs
Menyiapkan semua panduan dan clinical pathway serta
mengimplementasikannya.
Pengawasan implementasi panduan dan Clinical Pathway
Efisiensi :
Penggunaan obat, alat dan bahan serta tindakan medis tanpa mengorbankan kepentingan pasien,
Pemanfaatan sarana penunjang air, listrik, atau telepon
Pemeliharaan Sarpras lainnya, gedung dan kendaraan.
Membentuk sistem pengawasan internal untuk mengawasi
kepatuhan tenaga kesehatan/ non kesehatan terhadap kebijakan
yang sudah dibuat.