FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
```````
Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: .............
RUMAH SAKIT : Family Medical Center
Nama

: Intan Jessica Pardosi

Nim

: 112015072

Tanda Tangan
........................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Yvonne, Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Anak N

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggaI lahir : -

Umur : 8 bulan

Suku bangsa: Jawa

Agama : Islam
Alamat : Bogor

Pendidikan : Belum Sekolah

Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung

ANAMNESIS
Diambil dari : tanggal 22 September 2015 Jam 10.00
Keluhan utama:
Pasien diare sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Lima hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami diare.Pasien BAB setiap
dua jam sekali,setiap kali BAB sekitar satu botol aqua gelas,konsistensinya cair,berwarna
coklat kekuningan seperti biasa.Tidak ada darah,tidak ada lendir,tidak berbau,tidak
terdapat nyeri abdomen,tidak batuk,pilek,dan demam.Menurut ibu,anak masih kuat ASI
dan makan bubur nestle.Pada hari itu,pasien sempat berobat ke klinik dan mendapat obat
syrup paracetamol dan obat puyer,namun tidak ada perbaikan,sehingga di rujuk ke FMC.
Empat hari hari sebelum masuk rumah sakit,pasien tetap BAB dua jam
sekali,setiap kali BAB sekita satu botol aqua gelas,konsistensi cair,berwarna coklat
kekuningan,tidak ada darah dan lendir.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit,pasien tidak mengalami perbaikan,dengan
frekuensi dan jumlah BAB yang masih sama dengan empat hari sebelum masuk rumah
sakit.Pasien tidak mengalami demam.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien juga masih tidak mengalami
perbaikan,pasien masih mengkonsumsi obat paracetamol syrup dan puyer yang diberikan
oleh klinik.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien BAB setiap dua jam sekali dengan
konsistensi cair,setiap kali BAB sekitar satu botol aqua gelas.Menurut ibu pasien,pada
hari ini,pasien mengalami demam,namun suhunya tidak diukur.Anak tidak rewel,dan
masih kuat menyusu.
Saat datang kerumah sakit,menurut ibu pasien,pasien sudah BAB sebanyak dua
kali sebelum menemui dokter.Anak tidak rewel dan masih kuat menyusu.Pada hari
ini,pasien sudah tidak demam.
Riwayat Kelahiran (Birth History)
Anak lahir normal per vaginam cukup bulan, dibantu oleh bidan. Berat badan lahir anak
3100 gram, panjang badan 47 cm. Tidak ada masalah saat kehamilan dan setelah kelahiran.

Riwayat Imunisasi
(+) BCG, usia : 2 bulan
(+) DPT, 3 kali, usia : 2, 4, 6 bulan
(+) Polio, 4 kali, usia : 0, 2, 4, 6 bulan

(+) Hep B, 3 kali, usia : 0, 1, 6 bulan

(+) Campak,belum dilakukan

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu

: ASI sampai sekarang.

Makanan padat

: dimulai umur 5 bulan sebagai pendamping ASI

Makanan sekarang

: Nafsu makan : tidak ada penurunan nafsu makan

Variasi : Jumlah : cukup
Frekuensi: 3 Kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Tidak ditanyakan
Kesimpulan : Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )
( - ) Sepis

( - ) Meningoencephalitis

( - ) Kejang demam

( - ) Tuberkulosis

( - ) Pneumoni

( - ) Alergi lainnya

( - ) Asma

( - ) Alergi Rhinitis

( - ) Gastritis

( - ) Diare akut, 2 tahun

( - ) Diare Kronis

( - ) Amoebiasis

( - ) Disentri

( - ) Kolera

( - ) Difteri

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) DHF

( - ) Polio

( - ) Cacar air

( - ) Campak

( - ) Peny. Jantung Bawaan

( - ) Batuk rejan

( - ) Tetanus

( - ) ISK

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Peny. Jantung Rematik

( - ) Kecelakaan

( - ) Glomerulonephritis

( - ) Operasi

( - ) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis

Ya

Tidak

Hubungan

Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Tidak ditanyakan
Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)
Pasien tinggal dengan kedua orangtuanya.Ditempat tinggal pasien,cahaya matahari dapat
masuk ke dalam rumah.Ventilasi baik.Sumber air berasal dari PAM.Toilet dan dapur berada
dalam rumah.Keadaan rumah nyaman dan bersih,dengan lingkungan sekitar rumah yang
cukup bersih.
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Sakit Kepala

( - ) Nyeri pada sinus

( + ) Demam
Kepala
( - ) Trauma

Mata
( - ) Merah

( - ) Nyeri

( - ) Sekret

( - ) Kuning/ikterus

( - ) Trauma

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

Hidung
( - ) Rhinnorhea

( - ) Tersumbat

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

( - ) Trauma

( - ) Benda asing/foreign body

( - ) Bibir

( - ) Lidah

( - ) Gusi

( - ) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
( - ) Sesak napas

( - ) Mengi

( - ) Batuk

( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada

( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Mual

( - ) Muntah

( + ) Diare

( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium
( - ) Tinja berdarah

( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

( - ) Disuria

( - ) Hematuria

( - ) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot

( - ) Riwayat trauma

( - ) Nyeri

( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri

( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 7,5 kg ( 0 SD -1 gizi : baik )
Berat badan tertinggi (Kg) : 7,6 kg ( 0 SD -1 gizi: baik )
Berat badan sekarang (Kg) : ( 7,4 )

kg

( ) Turun

( ) Naik

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 22 September 2015
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
Tanda-tanda vital:
T = 37,0 oC

RR = 22 kali/menit

HR = 95 kali/menit

BP = 120/ 80 mmHg

Antropometrik : Tidak dilakukan

Kulit : warna kulit sawo matang, turgor kulit normal, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada
lesi kulit
Kepala : normosefal, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,

Mata : palpebra tidak oedem dan tidak ptosis, konjungtiva dan sklera tidak anemis dan tidak
ikterik, pupil isokor, mata tidak cekung, tidak ada secret pada kedua mata.
Telinga : bentuk normal, tidak ada fistel pre/retro aurikuler, liang telinga lapang, membran
timpani utuh, tidak terlihat tanda peradangan.
Hidung : tidak terdapat sekret atau darah, tidak terdapat hiperemis dorsum nasi, tidak ada
septum deviasi, tidak ada polip, tidak ada napas cuping hidung
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, uvula di tengah.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran tiroid.
Thoraks :
Paru-paru
Inspeksi : simetris kanan dan kiri , tidak terdapat retraksi sela iga
Palpasi : tidak ditemukan massa ataupun nyeri tekan di paru kanan
dan kiri, ,

vokal fremitus normal

Perkusi : sonor pada paru kanan dan kiri

Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, mumur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, perut rata, tidak terlihat peristalktik usus
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa
Hati : tidak teraba pembesaran
Limpa : tidak teraba pembesaran
Ginjal : ballotement dan bimanual negatif (tidak teraba ginjal)
Perkusi : timpani di seluruh lapang perut
Auskultasi : bising usus hiperperistaltik

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan pemeriksaa
Colok Dubur (atas indikasi) : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus : normotonus
Massa: normal
Sendi :
Kekuatan :

Edema :

+5

+5

+5

+5

Sensori :

Sianosis :

Lain-lain :

Pemeriksaan neurologi (tidak dilakukan pemeriksaan)

Tingkat kesadaran

: GCS........... (E M V )

Delirium

Orientsi tempat, waktu, orang

Adanya tremor, korea, ataksia, dll

Rangsang meningeal: kaku kuduk ( ), Kernig ( ), Brudzinsky ( ), Laseque ( )

Saraf otak I

: penciuman ..............

Saraf otak II

: penglihatan ..............

Saraf otak III : gerak bola mata ..............

Saraf otak IV : gerak bola mata ..............
Saraf otak V : sensori daerah wajah ..............
Saraf otak VI : gerak bola mata ..............
Saraf otak VII : tersenyum, meringis, menutup mata simetris/tidak
Saraf otak VIII: pendengaran ..............
Saraf otak IX : deviasi uvula ..............

Saraf otak X : disfonia............, disfagia.........., refleks muntah............

Saraf otak XI : mengangkat bahu secara simetris/tidak
Saraf otak XII : deviasi lidah ..............
Uji koordinasi :

Refleks
Kanan

Kiri

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Refleks Patologis

+2
+2
+2
+2
Tidak dilakukan

+2
+2
+2
+2
Tidak dilakukan

Refleks Primitif

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

Hb.Ht,leukosit,Trombosit

Kultur Feses

RINGKASAN (RESUME)
Anak N berusia 7 bulan datang bersama kedua orang tuanya denga keluhan diare sejak 4 hari
SMRS.Diare tiap dua jam sekali,konsistensi cair,setiap kali BAB sebanyak 1 botol gelas
aqua,berwarna coklat kekuningan,demam dirasakan pasien 1 hari SMRS.Pasien sudah
mendapat obat paracetamol syrup dan puyer dari klinik,namun tidak ada perbaikan.Riwayat
imunisasi baik,dengan keadaan rumah dan lingkungan rumah yang cukup bersih.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan hasil,suhu 37,0C,napas 22 kali/menit,nadi 95
kali/menit,tekanan darah 120/80mmHg,sedangkan hasil pemeriksaan fisik lain dalam batas
normal.
Pemeriksaan penunjang : Hb,Ht,Leukosit,Trombosit,kultur feses.

DIAGNOSIS KERJA : Diare Cair Akut dengan dehidrasi derajat ringan-sedang

Dasar diagnosis :
Pasien defekasi encer lebih dari tiga kali sehari dengan atau tanpa darah dan atau lender
dalam tinja.Diare terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari tujuh hari pada bayi
dan anak yang sebelumnya sehat.Anak tidak rewel,turgor kulit normal,dan masih menyusu
dengan baik.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
1.Disentri
2.Kolera
Dasar diagnosis diferensial :
1. Pasien mengalami defekasi encer lebih dari tiga kali sehari,akan tetapi disertai darah
dalam tinja
2. Pasien mengalami defekasi encer lebih dari tiga kali sehari,akan tetapi berwarna
seperti air cucian beras

PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
R/ Infus Ringer Lactat 222 ml fl No III
s.i.mm
--------------------------#-------------------o Bila penyebabnya adalah parasit, diberikan metronidazol syrup 3 x 1 cth selama 5
hari
o Bila penyebabnya adalah bakteri, diberikan Kotrimoksazol syr 3 x 1 cth selama 5
hari
o Bila penyebabnya adalah intoleransi laktosa maka tidak perlu diberikan anti diare,
namun susu diencerkan atau mengganti jenis susu yang dikonsumsi.
Non-medika mentosa
-

Cairan yang lebih banyak dari biasanya untuk mencegah dehidrasi

10

Teruskan ASI dan makanan yang biasanya diberikan pada anak.

Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk menambah kalium

Edukasi
-

Hindari pemberian susu formula

Ibu harus mencuci tangan setelah mencebok anaknya

Cukupi kebutuhan kalori dan cairan sehari-sehari

Berikan oralit.

Cara pembuatan oralit :

1.Sediakan 1 gelas air minum yang telah dimasak ( 200 cc )
2. Masukkan satu bungkus oralit 200cc
3.Aduk sampai larut benar
4.Berikan larutan Oralit kepada balita

Cara memberikan oralt :

1. Berikan dengan sendok atau gelas
2.Berikan sedikit-sedikit sampai habis,atau hingga anak-anak tidak kelihatan haus
3.Bila muntah,dihentikan sekitar 10 mneit,kemudian lanjutkan dengan sabar sesendok
Setiap 2 atau 3 menit
4.Kalau diare berlanjut,oralit tetap diberikan
5.Bila oralit pertama habis,buatkan satu gelas larutan oralit berikutnya

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Tidak dilakukan
PROGNOSIS :
Ad vitam

: bonam

Ad functionam

: bonam

Ad sanationam

: bonam

11