KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal ujian : Selasa, 26 September 2015
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA I
Nama
: Richard Yehezkiel
NIM
: 112015038
Dr. Pembimbing: dr. Dan Hidayat, Sp.KJ
I.

II.

IDENTITAS
Nama (inisial)
Tempat & tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat

: Tn MS
: Arab Saudi, 02 Januari 1962
: laki-laki
: Jawa
: Islam
: S3 Ilmu Teknik Komunikasi
: Atlit cyber
: Menikah
: Bekasi Rahmat

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis: 26/9/2015 jam 11.15
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke panti sosial Bina Insan Bangun Daya I sejak 2 bulan
lalu.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa masuk ke panti sosial Bina Insan Bangun Daya I di
Kedoya sejak 2 bulan lalu. Pasien mengaku bahwa ia dibawa ke panti
karena adanya miskomunkasi dengan temannya. Pasien mengatakan
bahwa ia bekerja di perusahaan ANTV sebagai atlet cyber yang bertugas
untuk menyusup kedalam database lawan, dan pasien menganggap
dirinya adalah orang penting dan terlibat kontrak dengan program
ANTV, bahkan mengaku bahwa namanya tercantum pada situs
perusahaan ANTV tersebut.

Pasien mengatakan bahwa dia sudah bekerja lama di ANTV dan

sering berkomunikasi dengan orang penting di tempat kerjanya itu.
Namun berkomunikasi bukan hanya lewat media elektronik, apabila
tidak ada media elektronik untuk berkomunikasi, pasien mengatakan
bahwa ia masih dapat mendengar komunikasi dari pihak ANTV melalui
telepati yang sering menanyakan mengenai kabar pasien, dan pasien
sering membalas jawabannya dengan telepati juga dan yakin bahwa
jawabannya sampai ke pihak tujuan.
.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Riwayat gangguan psikiatrik disangkal. Pasien mengatakan pernah
ke panti sosial Bina Insan Bangun Daya I sebagai penyedia
peralatan.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi, kencing manis,
penyakit kuning, riwayat trauma, riwayat gangguan kesadaran,
riwayat kejang, dan riwayat opname.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mengatakan tidak menggunakan obat-obatan terlarang.
Riwayat merokok dan minum alcohol juga di sangkal.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien lahir normal, cukup bulan dalam kondisi baik di rumah sakit
tanpa cacat bawaan maupun gangguan saat masih dalam kandungan.
Pasien juga tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak-anak
seusianya.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
2

a. Masa kanak-kanak

: pasien merupakan anak yang aktif, sering

bermain dengan anak-anak seusianya

b. Masa remaja
: pasien memiliki
sekolahnya
c. Masa dewasa sampai sekarang

pasien

cukup

teman

memiliki

di

cukup

teman di sekitar lingkungannya

3. Riwayat Pendidikan
Pasien mengatakan bersekolah sampai tingkat Ilmu komunikasi.
Pasien mengaku tidak pernah memiliki masalah dalam studinya.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan bahwa ia pernah bekerja sebagai atlit cyber di
perusahaan ANTV dan sekarang ia sedang tidak bekerja karena harus
menjalani pelatihan Bina Mental Sosial di Panti Bina Insan Bangun
Daya I Kedoya.
5. Kehidupan Beragama
Pasien mengatakan bahwa ia beragama lain yaitu agama yang
bernama Mumin.
6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Pasien mengaku jarang berkomunikasi dengan keluarganya karena
keluarganya tinggal di Arab Saudi, dan sekarang dirinya berada di
Indonesia karena terlibat kontrak dengan pihak dari ANTV.
E. Riwayat Keluarga
Skema pohon keluarga
:pasien

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien tinggal di lingkungan yang kurang padat penduduk. Rumah
pasien tinggal saat ini cukup berjauhan dengan rumah tetangga3

tetangganya. Pasien mengatakan bahwa ia tinggal sendiri sedangkan

keluarganya tinggal di Arab Saudi.
III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Postur
Pakaian

: biasa
: memakai topi, kemeja biru, celana panjang
hitam, sendal swallow dan tampak membawa tas

ransel hitam kemanapun pasien pergi.

Cara berpakaian
: biasa, tidak terlihat berantakan
Rambut tubuh
: rambut kepala tampak rapih
Kuku
: bersih,terpotong pendek
Kontak mata
: baik
Raut wajah
: biasa
Hygiene
: baik, kulit pasien terlihat bersih
Penampakan berdasar usia: sekitar 50 tahun (sesuai dengan usia
biologisnya)
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologis : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Sebelum wawancara: pasien tampak duduk tenang
b. Saat wawancara
: tenang, pasien duduk ditempat wawancara
dan menjawab sesuai pertanyaan
c. Setelah wawancara : pasien tampak duduk tenang
4. Sikap terhadap Pemeriksa: Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
: spontan, keras
b. Gangguan berbicara : tidak ada
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (Mood) : eutimik
2. Afek Ekspresi Afektif
a. Arus
: cepat
b. Stabilisasi
: stabil
c. Kedalaman
: dalam
d. Skala diferensiasi
: afek luas
e. Keserasian
: afek serasi
f. Pengendalian Impuls : kuat
g. Ekspresi
: wajar
4

h. Dramatisasi
i. Empati

: tidak ada
: tidak diperiksa

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: Halusinasi auditorik (Pasien sering mendengar
komunikasi dari pihak ANTV melalui telepati)
2. Ilusi
: tidak ditemukan
3. Depersonalisasi : tidak ditemukan
4. Derealisasi
: tidak ditemukan
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf Pendidikan
: S3 Ilmu Tekhnik Komunikasi
2. Pengetahuan Umum
: tingkat kemampuan intelektual baik, latar
belakang dan budaya pasien relevan
3. Kecerdasan
: rata-rata
4. Konsentrasi & Kalkulasi : pasien dapat menghitung perkalian 5x5
5. Orientasi
a. Waktu : baik, pasien dapat membedakan waktu siang dengan
malam, tahu berapa lama dirawat
b. Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya berada di panti sosial
c. Orang : baik, pasien dapat memberi tahu siapa pemeriksa dan
orang di sekitarnya
d. Situasi : Kurang, pasien menganggap bahwa dirinya berada di
panti sosial untuk pelatihan bina mental.
6. Daya Ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat usianya,

tahun kelahirannya, dan tempat tinggalnya dengan baik

Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat jenis makan

siang yang dikonsumsi sebelumnya

Segera
: tidak dilakukan pemeriksaan
b. Gangguan: tidak ditemukan
7. Pikiran Abstraktif: abstrak, pasien mengatakan bahwa peribahasa
besar pasak daripada tiang berarti tidak mungkin.
8. Visuospatial: tidak diperiksa
9. Bakat Kreatif: tidak diperiksa

10. Kemampuan Menolong Diri Sendiri: baik, pasien dapat makan,

minum, BAK-BAB, dan mandi sendiri
E. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir
a. Produktifitas
b. Kontinuitas
c. Hendaya Bahasa

: pasien bicara spontan

: sirkumtansial
: inkoherensi

2. Isi Pikir
a. Preokupasi dalam pikiran: tidak ditemukan
b. Waham : ditemukan yaitu waham kebesaran (nama saya
tercantum di program ANTV, anda bisa melihatnya di situs
www.ANTV.net), waham keagamaan (menganut ajaran agama
mumin)
c. Obsesi : tidak ditemukan
Fobia : tidak ditemukan
d. Gagasan rujukan
: tidak ditemukan
e. Gagasan pengaruh : tidak ditemukan
F. Pengendalian Impuls
Baik
G. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial

: cukup baik, pasien dapat menilai bahwa

mencuri adalah perbuatan yang tidak baik

2. Uji Daya Nilai
: cukup baik, pasien dapat menilai tindakan
yang dilakukan pada suatu situasi imajiner tertentu misalnya
mencuci tangan sebelum makan, makan menggunakan sendok, bila
tidak punya uang maka harus bekerja.
3. Daya Nilai Realitas : buruk, pada pasien ditemukan halusinasi
auditorik , waham kebesaran dan waham keagamaan
H. Tilikan
Tilikan derajat 1 karena pasien menyangkal total bahwa ia sedang sakit..
I. Reliabilitas
Buruk, pasien tidak dapat melaporkan situasinya dengan akurat

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Suhu Badan
6. Frekuensi Pernafasan
7. Bentuk Tubuh
8. Sistem Kardiovaskular
9. Sistem Respiratorius
10. Sistem Gastrointestinal

: tampak sakit ringan

: compos mentis
: 120/90 mmHg
: 80x/menit
: afebris
: 16x/menit
: habitus atleticus
: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
: BN vesikular, ronki -/-, wheezing -/: Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri

tekan (-)
11. Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-), nyeri gerak (-), krepitasi (-)
12. Sistem Urogenital
: nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan
suprapubik (-)
B. Status Neurologik
1. Saraf Kranial (I-XII)
:
2. Gejala Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig
3. Mata

(-)
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik

4. Pupil

-/: isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya

5. Oftalmoskopi
6. Motorik

+/+
: tidak dilakukan
: normotoni, normotrofi
kekuatan motorik

7. Sensibilitas

8. Sistem Saraf Vegetatif/Otonom

: dalam batas normal
9. Fungsi Luhur
:
dalam batas normal
10. Gangguan Khusus
: tidak ditemukan
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien dibawa masuk ke panti sosial Bina Insan Bangun Daya I di
Kedoya sejak 2 bulan lalu. Pasien mengaku bahwa ia dibawa ke panti karena
adanya miskomunkasi dengan temannya. Pasien mengatakan bahwa ia
7

bekerja di perusahaan ANTV sebagai atlet cyber yang bertugas untuk

menyusup kedalam database lawan, dan pasien menganggap dirinya adalah
orang penting dan terlibat kontrak dengan program ANTV, bahkan mengaku
bahwa namanya tercantum pada situs perusahaan ANTV tersebut.
Pasien mengatakan bahwa dia sudah bekerja lama di ANTV dan
sering berkomunikasi dengan orang penting di tempat kerjanya itu. Namun
berkomunikasi bukan hanya lewat

media elektronik, apabila tidak ada

media elektronik untuk berkomunikasi, pasien mengatakan bahwa ia masih

dapat mendengar komunikasi dari pihak ANTV melalui telepati yang sering
menanyakan mengenai kabar pasien, dan pasien sering membalas
jawabannya dengan telepati juga dan yakin bahwa jawabannya sampai ke
pihak tujuan. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya menganut ajaran
Mumin yang berbeda dengan ajaran Muslim, dan dirinya merupakan lulusan
S3 Ilmu Teknik Komunikasi di Saudi Arabia. Pasien juga mengatakan jarang
berkomunikasi keluarga karena keluarganya sedang tinggal di Saudi Arabia.
Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan penampilan umum postur
biasa;pasien memakai topi, kemeja, celana panjang hitam, tas ransel hitam
dan sendal swallow; cara berpakaian cukup baik; rambut rapih dan tertata
baik; kuku bersih; kontak mata baik; raut wajah terlihat normal; hygiene
baik; penampakan berdasar usia: sekitar 50 tahun (sesuai dengan

usia

biologisnya); kesadaran psikiatrik tidak tampak terganggu; sikap sebelum,

selama dan sesudah wawancara tenang namun aktif dimana pasien dapat
menjawab seluruh pertanyaan dengan baik, cara berbicara spontan dan
keras; afek arus cepat,stabil, dalam, luas, serasi, ekspresi wajar,
pengendalian impuls kuat; persepsi terganggu berupa halusinasi auditorik;
pengetahuan umum, kecerdasan baik; terdapat gangguan orientasi situasi;
tidak terdapat gangguan dalam memori jangka panjang dan jangka pendek ,
pikiran abstraktif yaitu abstrak; tidak terdapat gangguan dalam aktivitas
hidup sehari-hari; berbicara spontan, arus pikir baik; terdapat gangguan isi
pikiran berupa waham kebesaran dan waham keagamaan; pengendalian
impuls baik; daya nilai realitas terganggu; tilikan derajat 2 dimana pasien
sakit dan terdapat ambivalensi terhadap penyakitnya.
8

Pada pemeriksaan fisik didapatkan dalam batas normal. Pada pemeriksaan

penunjang tidak dilakukan
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
A. Axis I
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat
dinyatakan mengalami:
Memenuhi kriteria skizofrenia paranoid yaitu pasien dating dengan
merasa bahwa dirinya sedang melakukan pelatihan mental di panti
sosial, dan terdapat halusinasi auditorik dengan mendengar bisikan dan
bahkan berkomunikasi dengan orang penting di tempat kerjanya dengan
cara telepati. Pasien juga memiliki waham keagamaan dan kebesesaran
Diagnosis banding : F22.0 Gangguan waham menetap
Gejala bukan hanya waham kebesaran tapi juga
terdapat halusinasi auditorik.
F.25 Gangguan Skizoafektif
B. Axis II
Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental
C. Axis III
Tidak ditemukan
D. Axis IV
Masalah pekerjaan

E. Axis V
Berdasarkan skala GAF, kasus ini saat dievaluasi memiliki skala GAF
60 51 beberapa gejala sedang dan menetap dengan disabilitas sedang
dalam fungsi
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
A. Axis I
: F 20.0. skizofrenia paranoid
DD F22.0 gangguan waham menetap
F25 gangguan skizoafektif
Axis II : tidak ada
9

B. Axis III : tidak ada

C. Axis IV : masalah pekerjaan
D. Axis V : GAF 61 50
IX. PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Prognosis baik

Prognosis buruk

Sistem pendukung baik

Tidak ada faktor presipitasi yang

jelas

Riwayat

sosial,

seksual,

dan

pekerjaan premorbid baik

Gejala positif

X.

DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologik: tidak ada
B. Psikiatri
: waham kebesaran, waham keagamaan, halusinasi
auditorik dan tilikan derajat I
C. Psikososial
: tidak ada

XI. TERAPI
A. Farmakoterapi
R/ Haloperidol tab 5mg no XXI
S - 0 tab
Pro: Tn. MS
Psikoterapi
Psikoterapi supotif: reassurance (meyakinkan pasien bahwa ia bisa
melanjutkan kembali hidupnya), rehabilitasi medik
Terapi sosial

10

 Menemukan kegiatan yang bermanfaat namun tidak memberatkan kondisi

pasien.
Edukasi
Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien
Edukasi pasien dan keluarga mengenai pentingnya minum obat secara
teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari pengobatan ini.
Edukasi keluarga agar support pasien.

11