Pembimbing :
Dr. Denny Raharjono, Sp.S
Disusun Oleh:
Annisa Nurfitriana
Meli Amalia
Sigit Nur Aziz
BAB I
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS
Nama lengkap
: Ny. Sopiah
: 367233
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 58 tahun
Alamat
Pekerjaan
Agama
: Islam
Status marital
: Menikah
Pendidikan terakhir
: SMP (Tamat)
Tanggal MRS
: 27 Januari 2016
Tanggal periksa
: 28 Januari 2016
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri di bokong bagian bawah sebelah kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri di bokong bagian bawah sebelah kanan sudah di rasakan sejak tahun
2004 (11 tahun yang lalu). Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa makin
lama makin memberat. Nyeri timbul terutama bila digunakan beraktivitas
seperti bekerja, berjalan lama, jongkok lama. Dengan berjalan 10 meter OS
sudah mulai merasakan nyeri. Nyeri berkurang bila istirahat dan tidur. Nyeri
seperti di bagian dalam bokong terasa seperti pegal-pegal. Kadang-kadang
nyeri ini seperti menjalar ke kaki kanan dan kiri, hingga kedua kaki terasa baal
dan seperti kesemutan. Kadang kaki terasa sangat pegal dan telapak kaki juga
terasa baal. Nyeri tidak disertai penurunan kekuatan bergerak, hanya saja rasa
nyeri ini mengganggu dalam aktivitas sehari-hari. Keluhan tidak dirasakan
pada ekstremitas bagian atas.
2
Saat ini pasien mengeluhkan adanya kesulitan BAB, hal ini sudah dirasakan
sejak 2 tahun terakhir. OS merasakan adanya keinginan untuk BAB namun jika
BAB OS harus mengedan dengan kuat serta kadang-kadang harus di congkel
dengan jari. Konsistensi tinja cukup keras, tidak ada darah/lendir, dan tidak ada
nyeri saat BAB. OS juga mengeluhkan sering tidak dapat menahan BAK.
Tidak ada keluhan mual, muntah, nyeri kepala, pusing berputar, gangguan
menelan, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, demam, nafsu makan
turun, BAB turun, kesulitan tidur.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada tahun 2002 saat bekerja di sawah OS merasakan punggung seperti tertarik
kemudian OS berobat ke Poli Saraf di RSU Ciamis lalu dirujuk ke Poli Bedah.
Setelah menjalani pengobatan selama 2 tahun keluhan tidak berkurang
kemudian OS dirujuk ke Poli Bedah Tulang di RSU Tasikmalaya kemudian OS
disarankan untuk melakukan MRI di Bandung. Setelah dilakukan MRI, OS
disarankan oleh dokter untuk melakukan fisioterapi. Fisioterapi dilakukan
selama 3 bulan saja karena OS merasa tidak ada perubahan. Setelah itu OS
tidak mengobati penyakitnya ke dokter hanya menggunakan pengobatan
alternatif seperti dipijit.
Pada tahun 2014 OS pernah menjalani operasi prolaps uteri.
Riwayat penyakit DM, hipertensi, penyakit jantung, ginjal dan penyakit hati
juga tidak ada. Riwayat trauma tidak ada.
4. Riwayat Pengobatan
Selama menderita penyakit ini OS meminum obat-obatan yang disarankan oleh
dokter saja, tidak meminum obat-obatan tradisional.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada yang mengeluhkan hal sama
6. Riwayat Alergi
Tidak ada alergi makanan, obat-obatan atau cuaca
7. Riwayat Habituasi
Sejak usia 20 tahun OS bekerja di sawah sebagai petani. OS sering
melakukan aktivitas jongkok-berdiri, berdiri dengan mencondongkan badan ke
depan dan membawa beban berat. Selain itu, sebagai ibu rumah tangga OS
3
: Compos mentis
GCS
: E4V5M6 (15)
Vital sign
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
Respirasi
Suhu
: 37,1oC
1. Pemeriksaan Generalisata
a. Kepala
Bentuk
: Normosefal
Wajah
: Simetris
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
b. Leher
JVP
: Tidak diperiksa
KGB
: Tidak teraba
Tiroid
c. Thoraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
d. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
: BU (+) normal
Palpasi
Perkusi
: Timpani
e. Genitalia
Tidak diperiksa
f. Ekstremitas
Sianosis (-/-)
Ampulla recti
Tinja (-)
2. Pemeriksaan Neurologis
a. Rangsang meningeal
Kaku kuduk
: (-)
Kernig sign
: (-)
5
Lasegue test
: (-/-)
b. Pemeriksaan khusus
Bragard test
: (-/-)
Patrick test
: (-/-)
: (-/-)
+
+
+
+
Sedang
Tidak diperiksa
Sedang
Tidak diperiksa
+
+
+
+
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Dextra
Sinistra
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Tertawa
Sensorik
Pengecapan 2/3 depan lidah
Produksi kelenjar ludah
Hiperakusis
Refleks stapedial
NERVUS VIII
Auditorius
Pendengaran
Test Rinne
Test Weber
Test schwabach
Vestibularis
Nistagmus
Reaksi Kalori
Vertigo
Tinnitus
NERVUS IX, X
Pallatum Mole
Uvula
Disfagia
Disatria
Disfonia
Refleks Muntah
Pengecapan 1/3 Belakang Lidah
NERVUS XI
Mengangkat bahu
Fungsi otot sternocleidomastoideus
NERVUS XII
Lidah
Tremor
Atrofi
Fasikulasi
Ujung Lidah Sewaktu Istirahat
Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Dextra
Sinistra
Tidak diperiksa
-
Tidak diperiksa
-
Medial
Medial
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Dextra
Baik
Baik
Sinistra
Baik
Baik
Medial
Medial
d. Sistem motorik
Trofi
: (-)
Tonus Otot
o Hipotoni
: (-/-)
o Hipertoni
: (-/-)
Kekuatan Otot
:
5
Sikap (Duduk-Berbaring-Berbaring)
5
Gerakan Spontan Abnormal
7
5
5
: berbaring
o
o
o
o
o
Tremor
Khorea
Ballismus
Mioklonus
Atetosis
o Distonia
o Spasme
o Tic
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
e. Sistem sensorik
Sensasi raba
Sensasi tekan
Sensasi nyeri
f. Reflek fisiologis
Biseps
: (+/+)
Triseps
: (+/+)
Brachioradialis
: (+/+)
APR
: (+/+)
KPR
: (+/+)
g. Reflek patologis
Hoffman-Trommner : (-/-)
Babbinski
: (-/-)
Chaddock
: (-/-)
Gordon
: (-/-)
Oppenheim
: (-/-)
Schaeffer
: (-/-)
Refleks primitif
: (-/-)
h. Koordinasi
Lenggang
Bicara
Menulis
Percobaan apraksia
Mimik
Diadokhokinesia
Test Romberg
i. Fungsi Vegetatif
Vasomotorik
Sudomotorik
Pilo-erektor
Miksi
Defekasi
Potensi dan Libido
j. Fungsi Luhur
Kesadaran Kualitatif
Ingatan Baru
Ingatan Lama
Orientasi
o Diri
o Tempat
o Waktu
o Situasi
Intelegensia
Daya Pertimbangan
Reaksi Emosi
Afasia
o Ekspresif
o Represif
Apraksia
Agnosia
o Agnosia visual
o Agnosia jari jari
o Akalkulia
o Disorientasi kanan kiri
k. Pemeriksaan Vertebrae
Bentuk
Pergerakan
o Leher
o Pinggang
: Compos Mentis
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: Skoliosis
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
D. DIAGNOSIS BANDING
1. Radikulopati lumbal e.c Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
9
Hemoglobin
: 12,2 gr/dL
Hematokrit
: 35,7 %
Leukosit
: 5,9 103/uL
Trombosit
: 260 103/uL
Kimia Darah
: 99 mg/dL
Asam urat
: 3,03 mg/dL
Kolesterol total
: 191 mg/dL
Kolesterol HDL
: 47 mg/dL
Kolesterol LDL
: 110,2 mg/dL
Trigliserida
: 169 mg/dL
Elektrolit
Natrium
: 142 mmol/L
Kalium
: 3,6 mmol/L
Clorida
: 107 mmol/L
Kalsium
: 9,2 mmol/L
10
11
12
F. DIAGNOSIS KERJA
Radikulopati lumbal e.c Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Lumbal IV-V
G. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Umum
Tirah baring
2. Penatalaksanaan Khusus
Pregabalin 75 mg 1-0-2 po
H. FOLLOW UP
PERJALANAN PENYAKIT
PENATALAKSANAAN
HARI KE 1
S/
Nyeri di bagian bokong, menjalar dari pinggang
ke kaki kanan dan kiri. Kebas dan baal masih
kadang terasa sampai telapak kaki. BAB masih
sulit.
O/
Kesadaran : Compos Mentis
GCS
: E4V5M6
Vital sign:
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 37,1C
R. meningeal
: (-)
R. Motorik
R. Sensorik
R. Fisiologis
R. Patologis
Fx Nervus Cranialis
Fx Luhur
Fx Vegetatif
: DBN
: Baik
: BAB belum
5
5
+
+
+
+
-
P/
5
5
+
+
+
+
-
A/
Radikulopati Lumbal e.c HNP Lumbal IV-V dari
MRI
HARI KE 2
14
P/
S/
Keluhan sama dengan atas
O/
Kesadaran : Compos Mentis
GCS
: E4V5M6
Vital sign:
TD
: 115/70 mmHg
Nadi
: 81 x/menit
Suhu : 37,1C
R. meningeal
R. Motorik
: (-)
:
R. Sensorik
R. Fisiologis
R. Patologis
Fx Nervus Cranialis
Fx Luhur
Fx Vegetatif
: DBN
: Baik
: BAB belum
5
5
+
+
+
+
-
S/
Keluhan sama dengan atas
O/
Kesadaran : Compos Mentis
GCS
: E4V5M6
Vital sign:
TD
: 140/80 mmHg
Nadi
: 73 x/menit
Suhu : 36,9C
: (-)
:
R. Sensorik
R. Fisiologis
5
5
+
+
+
+
Terapi lanjutkan
Pregabalin 150mg 2x1
P/
Terapi lanjutkan
Cek elektrolit
5
5
+
+
+
+
-
A/
Radikulopati Lumbal e.c HNP Lumbal IV-V dari
MRI
HARI KE 3
R. meningeal
R. Motorik
5
5
+
+
+
+
15
R. Patologis
Fx Nervus Cranialis
Fx Luhur
Fx Vegetatif
: DBN
: Baik
: BAB belum
A/
Radikulopati Lumbal e.c HNP Lumbal IV-V dari
MRI
HARI KE 4
P/
Terapi lanjutkan
P/
S/
Keluhan sama dengan atas
O/
Kesadaran : Compos Mentis
GCS
: E4V5M6
Vital sign:
TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 79 x/menit
Suhu : 36,7C
R. meningeal
: (-)
R. Motorik
R. Sensorik
R. Fisiologis
R. Patologis
Fx Nervus Cranialis
Fx Luhur
Fx Vegetatif
: DBN
: Baik
: BAB belum
5
5
+
+
+
+
-
5
5
+
+
+
+
-
A/
Radikulopati Lumbal e.c HNP Lumbal IV-V dari
MRI
HARI KE 5
S/
Keluhan sama dengan atas
O/
16
R. Fisiologis
R. Patologis
Fx Nervus Cranialis
Fx Luhur
Fx Vegetatif
5
5
+
+
+
+
-
5
5
+
+
+
+
-
: DBN
: Baik
: BAB sudah tapi sulit
A/
Radikulopati Lumbal e.c HNP Lumbal IV-V dari
MRI
HARI KE 6
S/
Keluhan sama dengan atas
O/
Kesadaran : Compos Mentis
GCS
: E4V5M6
Vital sign:
TD
: 140/85 mmHg
Nadi
: 81 x/menit
Suhu : 36,8C
R. meningeal
R. Motorik
: (-)
:
R. Sensorik
R. Fisiologis
R. Patologis
Fx Nervus Cranialis
Fx Luhur
Fx Vegetatif
: DBN
: Baik
: BAB sulit
5
5
+
+
+
+
-
5
5
+
+
+
+
-
17
P/
Terapi lanjutkan
Dexametason 3x1 amp iv
A/
Radikulopati Lumbal e.c HNP Lumbal IV-V dari
MRI
HARI KE 7
P/
Terapi lanjutkan
S/
Keluhan sama dengan atas
O/
Kesadaran : Compos Mentis
GCS
: E4V5M6
Vital sign:
TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 79 x/menit
Suhu : 36,7C
R. meningeal
: (-)
R. Motorik
R. Sensorik
R. Fisiologis
R. Patologis
Fx Nervus Cranialis
Fx Luhur
Fx Vegetatif
: DBN
: Baik
: BAB sulit
5
5
+
+
+
+
-
5
5
+
+
+
+
-
A/
Radikulopati Lumbal e.c HNP Lumbal IV-V dari
MRI
HARI KE 8
P/
Pasien dipulangkan dengan
edukasi agar tirah baring di
S/
rumah kemudian kontrol
Keluhan nyeri berkurang, OS sudah BAB namun
masih harus mengedan. OS meminta untuk pulang kembali satu minggu
kemudian.
dan tirah baring di rumah
O/
Kesadaran : Compos Mentis
GCS
: E4V5M6
Vital sign:
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 81 x/menit
Suhu : 36,8C
18
R. meningeal
: (-)
R. Motorik
R. Sensorik
R. Fisiologis
R. Patologis
Fx Nervus Cranialis
Fx Luhur
Fx Vegetatif
5
5
+
+
+
+
5
5
+
+
+
+
: DBN
: Baik
: BAB belum
A/
Radikulopati Lumbal e.c HNP Lumbal IV-V dari
MRI
19
BAB II
TINJAUAAN PUSTAKA
1. PENDAHULUAN
Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai low back. Secara
anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrum
dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagai
sikap tubuh dan gerakan ditinjau dari sudut mekanika. 1 Daerah pinggang mempunyai
fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain,
membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting.
Peranan otot-otot erektor trunksi adalah memberikan tenaga imbangan ketika
mengangkat benda. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan di
dalam nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagai
sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiri
tegak.
Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itu
diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkapkan oleh
penyelidikan
yang
menggunakan
korset
toraks
atau
abdomen
yang
bisa
posisi.1 Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat dapat
meringankan beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan merupakan
mekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana, kolumna vertebralis
torakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otot-otot torakal serta lumbal sebagai
simpai tongnya.
Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak Low Back
Pain akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan
biasanya dikenal sebagai loro boyok. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat
urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit
otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit
pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk
(sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban
yang berat dan sering membungkuk. 1,2
2.
terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis adalah
pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak
beraturan, disebut vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut:
a.
Cervicales (7)
b.
Thoracicae (12)
c.
Lumbales (5)
d.
e.
21
Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi
atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis
(sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior.
Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta
prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung
kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan
dengan sendi apofisial (fascet joint).
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang
rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang
dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis
dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis
posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis.
Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi
gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar
kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.
22
Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate),
nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,
memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan
kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. Diskus
intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai
lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock
absorber).
Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:
a. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
1) Lapisan
terluar
terdiri
dari
lamella
fibro
kolagen
yang
berjalan
menyilangkonsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakanakan menyerupai gulungan per (coiled spring)
2) Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
3) Daerah transisi
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil
sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula
sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.
b.
Nucleus Pulposus
23
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan
menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang
secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan
degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai
berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi
kurang elastis.
b.
c.
d.
Articulatio zygoapophyseal
e.
Lig. Supraspinosum
f.
3.
DEFINISI 3
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus
4.
EPIDEMIOLOGI 3
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade
ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak
membungkuk dan mengangkat. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah
lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke
arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.
5.
ETIOLOGI 4,5
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :
a. Proses degeneratif diskus intervertebralis (usia 30-50 tahun).
b. Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
c. Trauma berat atau terjatuh
d. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi
dalam waktu lama.
25
e. Posisi tubuh
f. Struktur tulang belakang.
6.
FAKTOR RESIKO
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :
a. Umur
: makin bertambah umur risiko makin tinggi
b. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita
c. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah : 3
a. Pekerjaan dan aktivitas
Duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering
membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat,
paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
b. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan
KLASIFIKASI 5,7,8
a. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi
fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah
kejadian yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan
nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan
anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai
anulus dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih
sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus,
26
biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka
mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.
b. Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma
vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang.
Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang
Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4
dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan
tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu
diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.
c. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejalagejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat
menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang
paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese. Penonjolan
pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm
0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thorakal
paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan
posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.
8.
PATOFISIOLOGI 1,2,3
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :
a. Aliran darah ke discus berkurang
b. Beban berat
c. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus
pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di
canalis vertebralis menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung reseptor
nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal,
kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi
yang akan menimbulkan persepsi nyeri.
27
28
Patofisiologi HNP
29
9.
GEJALA KLINIS
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat
terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama
ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan
tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah
postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. 2,3,5
Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada
tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar
dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan
dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju
kaki. 5
Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa
menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada
orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi
daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor,
yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran
tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.6
Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus
sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan
dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki
memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.
30
e.
f.
g.
h.
tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).
Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi
dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang
i.
10. DIAGNOSIS
Anamnesis 1,2,7,8
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari
bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan
mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.
a. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai
bawah (sifat nyeri radikuler).
b. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.
c. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua
krista iliaka).
d. Nyeri Spontan
e. Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah
hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.
Pemeriksaan Motoris 6
31
a. Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan
fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.
b. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.
Pemeriksaan Sensoris
a. Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.
b. Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.
Tes-tes Khusus 5,6
a. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)
Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90.
b. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari
operasi.
f.
Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal.
g. Tes kernig
Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau men ghilang jika radiks antara L5
S1
terkena.
11.
a.
b.
c.
32
d.
e.
f.
g.
h.
12.
PENATALAKSANAAN 2,4,5.6,9
a. Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi
fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara
keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat
dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan
cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya.
Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang
meliputi injeksi steroid atau pembedahan.
Terapi konservatif meliputi:
1. Tirah baring
33
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,
lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan
otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut
dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra
lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi
jaringan yang meradang.
2. Medikamentosa
3. Terapi fisik
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti
bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi
dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam
kecepatan penyembuhan.
Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme
otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila
terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun
dingin.
Korset lumbal
34
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan
untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai
penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi
spasme.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung
seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan
dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik,
kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat
terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin
meningkat.
35
2) Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi
tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang
menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal di rumah sakit.
Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi
36
resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika
lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus.
Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang
lebih lama untuk sembuh (recovery). 9,10
3) Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen
of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan ray dan
chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain)
ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur
ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.
c. Larangan
Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali mengangkat benda
atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk.
Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah
episode awal. 9,10
37
BENAR
38
d. Saran 9,10
Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan
tempat tidur harus dipasang papan atau plywood agar kasur jangan melengkung.
Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal
sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Penderita diperbolehkan untuk tidur miring
dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut. Istirahat mutlak di tempat tidur
berarti bahwa penderita tidak boleh bangun untuk mandi dan makan. Namun untuk
keperluan buang air kecil dan besar orang sakit diperbolehkan meninggalkan tempat
tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di pot sambil berbaring terlentang justru
membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi.
Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri. Selama
nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi sebaiknya
jangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang
atau miring harus diajurkan. Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang
sesuai dapat dilakukan pelvic traction, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara
pelvic traction, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak
menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup
lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan
abdominal excersise.
Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan. Bila
iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit
39
diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle
support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh. Penderita dapat
ditolong dengan istirahat dan analegtika serta nasehat untuk jangan sekali-kali
mengangkat benda berat, terutama dalam sikap membungkuk. Anjuran untuk segera
kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler penting artinya. Dengan demikian ia
datang kembali dan sakit pinggang yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.
13.
PROGNOSIS 9,10
a.
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.
b.
c.
40
DAFTAR PUSTAKA
1.
Sidharta, Priguna. 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima.
Jakarta : PT Dian Rakyat. 87-95.
2.
3.
4.
Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,
jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004
5.
Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan
Edition, Mcgraw-Hill.
Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors Principles of
Rakyat:Jakarta.
Sidharta Priguna. 2004. Neurologi
Rakyat:Jakarta
41
Klinis
dalam Praktek
Umum. Dian