Anda di halaman 1dari 3

Nama : Primadella fegita

Lk / Pr

No. Rekam Medis : 00.00.01

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Primadella fegita

Umur / Jenis Kelamin

: 25 th / perempuan

Alamat Lengkap

: Andalas, Padang

Bukti diri / KTP

Setelah mendapatkan penjelasan sebagai berikut


Dokter Yang Memberi Penjelasan

Dr. Mikhail Nurhari

Nama Penerima Informasi

Primadella fegita

No

Jenis Informasi

Diagnosa

2
3

Tindakan Medis
Tujuan Tindakan Medis
a. Preventif
b. Terapeutik

7
8
9

Tata Cara Pelaksanaan


(Hal yang akan dialami pasien selama
dan sesudah tindakan, efek samping
atau ketidaknyamanan yang mungkin
terjadi)
Risiko dan komplikasi
(Akibat tindakan kedokteran yang
dilakukan)
Prognosis
- Hidup-matinya (ad vitamin)
- Fungsinya (ad functionam)
- Kesembuhan (ad sanationam)
Alternatif tindakan lain dan risikonya
Perkiraan pembiayaan
Dan lain-lain

Isi Informasi
G1P0A0H0 gravid 10-12 minggu +
Abortus inkomplete
Curetage
c. Diagnostik
d. Rehabilitatif
- Pasien tidur telentang, posisi litotomi
dalam anestesi umum
- Dilakukan tindakan pencegahan infeksi
- Dilakukan curetage secara sistematis
- Perdarahan
- Rahim tembus
- Infeksi
Bonam
Bonam
Bonam
Aspirasi vacum manual
Rp 1.200.000
-

Nama :

No. RM

00

00

01

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


Saya bersedia untuk dilakukan tindakan medis tersebut di atas terhadap diri saya
sendiri / istri / suami / anak / ayah / mertua saya (hubungan keluarga atau lainnya)
sebagai berikut :
Nama

: Primadella fegita

Umur / Jenis Kelamin

: 25 th / perempuan

Alamat Lengkap

: Andalas, Padang

Bukti diri / KTP

Dirawat di

: Kebidanan

Nomor rekam medis

: 00.00.01

Yang bertujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta risiko yang
dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Padang,

Saksi pertama :

Saya yang menyatakan

(Isteri / suami / ayah / ibu / mertua

(Penderita)

Penderita)

Tanda tangan dan nama jelas

Saksi ke dua
Perawat RSUP Dr. M. Djamil Padang

Tanda tangan dan nama jelas

Mengetahui
(Dokter yang merawat)

Tanda tangan dan Nama jelas

Tanda tangan dan Nama jelas