PORTOFOLIO

Kasus 2
Topik: Diabetes Melitus Tipe 1
Tanggal (kasus): 2 April 2013
Tangal presentasi: 18 April 2013

Presenter: dr. Putri Sari Wulandari

Narasumber: dr. Pandji, Sp.A

Pembimbing: dr. Neneng Tresna I

Tempat presentasi: Ruang diskusi RS TK.IV Dr. Bratanata Jambi
Obyektif presentasi:
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Deskripsi:

Tinjauan pustaka
Istimewa
Lansia
Bumil

Anak laki-laki, 13 tahun, napas sesak, penurunan kesadaran, diabetes melitus tipe 1
Tujuan:
Diagnostik dan tatalaksana diabetes melitus tipe 1
Bahan bahasan: Tinjauan pustaka
Riset
Cara membahas: Diskusi
Presentasi dan diskusi
Data pasien:
Nama: An. F
Nama RS: RS TK.IV Dr. Bratanata Usia: 13 tahun
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:

Kasus
Email

Audit
Pos

No registrasi: 15.62.87
Terdaftar sejak : -

Seorang anak laki-laki, usia 13 tahun datang dengan keluhan napas sesak disertai
penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS. Pemeriksaan gula darah sewaktu didapatkan
hasil 333 mg/dl. Pasien diketahui menderita penyakit diabetes melitus tipe 1 sejak bulan
November 2012.
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit:
Pasien pernah mengalami gejala berupa napas sesak disertai penurunan kesadaran pada
bulan November 2012. Saat itu pasien dirawat di RS Dr. Hasan Sadikin Bandung dan
didiagnosis menderita diabetes melitus tipe 1.
3. Riwayat Pengobatan:
Sejak bulan November 2012 pasien rutin mendapatkan injeksi Novorapid sebanyak 3 kali
sehari.
3. Riwayat Keluarga/ Masyarakat:
Anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini belum diketahui.
4. Riwayat Imunisasi dan Tumbuh Kembang:
- Riwayat imunisasi lengkap
- Riwayat tumbuh kembang sesuai usia
Daftar Pustaka:
1. Brink SJ, Lee WRW, Pillay K, Kleinebreil. Diabetes in children and adolescents, basic
1

training manual for healthcare professionals in developing countries, 1st ed. Argentina:
ISPAD; 2010. pp 20-21.
2. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009. Pediatric Diabetes. Available at:
http://www.ispad.org/content/ispad-clinical-practice-consensus-guidelines-2009.
Accessed on: April 14, 2013.
3. Rustama DS, Subardja D, Oentario MC, Yati NP, Satriono, Harjantien N. Diabetes
Melitus. In: Jose RL, Batubara, Tridjaja AAP, Aman B. Buku Ajar Endokrinologi Anak.
Jakarta: Sagung Seto; 2010. pp 124-161.
4. Weinzimer SA, Magge S. Type 1 diabetes mellitus in children. In: Moshang T Jr.
Pediatric endocrinology. Philadelphia: Mosby Inc; 2005. pp 3-18.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis diabetes melitus tipe 1
2. Penatalaksanaan diabetes melitus tipe 1
3. Pemberian insulin dan diet yang tepat pada pasien dengan diabetes melitus tipe 1
4. Edukasi yang perlu diberikan untuk pasien diabetes melitus tipe 1 dan keluarganya
Subyektif
Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke UGD RS TK.IV Dr. Bratanata dengan
keluhan sesak napas disertai penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS. Sesampainya di UGD
RS TK.IV Dr. Bratanata kesadaran pasien telah kembali normal. Dua puluh menit SMRS
pasien telah diberikan suntik insulin Novorapid 16 ui oleh ibu pasien. Selanjutnya dilakukan
pemeriksaan gula darah sewaktu dan didapatkan hasil GDS 333 mg/dl.
Sejak bulan November 2012 pasien didiagnosis menderita diabetes melitus dan telah
rutin mendapatkan suntik Novorapid sebanyak 3 kali sehari. Sejak 4 hari SMRS pasien tidak
mendapatkan suntik Novorapid dengan alasan stok insulin di rumah pasien habis.
Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik (saat di UGD tanggal 2 April 2013 pkl 02.50)
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda vital
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 127 kali/menit

Frekuensi napas

: 40 kali/menit

Suhu

: 36,5oC
2

Berat badan

: 30 kg

Status generalis
Kepala

: bentuk mesocephal, rambut warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,

refleks cahaya (+/+)

Hidung

: napas cuping hidung (-/-), septum deviasi (-), sekret (-/-),

mukosa hiperemis (-)

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)

Leher

: trakea di tengah, KGB tidak teraba membesar

Thoraks
Paru
-

Inspeksi

normochest,

simetris

kanan-kiri,

pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tak melebar,

retraksi (-), sela iga tidak mendatar
-

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: suara napas dasar vesikuler normal, suara

napas tambahan wheezing (-), ronki (-)

Jantung
-

Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat, iktus kordis

teraba di ICS V 2 cm medial dari linea midklavikula sinistra

-

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,

bising (-), gallop (-)

Abdomen
-

Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba
Ekstremitas

Perkusi
: akral hangat

: tympani di seluruh kuadran abdomen

edema

CRT < 2 detik

2. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Hematologi Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Gol.darah/Rh
Index Eritrosit
MCV

2/4/13
15.4
44.30
14.6
481
5.6
B/Rh (+)

Satuan
g/dl

103/l
103/l
106/l

Rujukan
11 16
40 54
4.0 11.0
150 450
4.5 6.0

79.7

Fl

80.0 100

MCH
MCHC
RDW-CV
Hitung Jenis
Mixed (Eo/Mo/Ba)

27.7

26.0 34.0

35
13.5

Pg
g/dl
%

9.5
13.9

%
%

3 10
20 40

76.6

40 70

154
62
18
0.58
38.5

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

76 110
76 110
15 40
0.50 1.10
10.0 50.0

131.7

mmol/

4.00

L
mmol/

111.6

L
mmol/

9.6

L
mg/dl

Limfosit
Neutrofil
Kimia Klinik
GDS
Jam 06.00
Jam 07.00
BUN
Kreatinin serum
Ureum

32.0 36.0
11.0 16.0

Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
Kalsium

135.0 155.0
3.60 5.50
95.0 108.0
8.5 10.5

b. Rontgen Thorax PA
Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal
Assessment
Definisi
4

Diebetes melitus tipe 1 dikenal pula sebagai insulin dependent diabetes melitus
(IDDM) adalah abnormalitas homeostatis glukosa yang ditandai dengan kerusakan permanen
sel beta pankreas akibat dari proses autoimmunitas yang menyebabkan turunnya produksi
insulin sehingga kadar insulin endogen plasma turun

selanjutnya

menyebabkan

ketergantungan insulin eksogen untuk mencegah proses komplikasi yang mengancam jiwa
yaitu ketoasidosis. Diabetes melitus tipe 1 umumnya ditemukan pada kasus pediatrik anak
dengan rataan umur 7-15 tahun, namun dapat juga muncul pada berbagai usia.1,4
Kriteria Diagnosis
Diabetes melitus ditegakkan berdasarkan ada tidaknya gejala. Bila dengan gejala
(polidipsi, poliuria, polifagia) maka pemeriksaan gula darah abnormal satu kali sudah dapat
menegakkan diagnosis DM. Sedangkan bila tanpa gejala, maka diperlukan paling tidak 2 kali
pemeriksaan gula darah abnormal pada waktu yang berbeda.2,3
Kriteria hasil pemeriksaan gula darah abnormal adalah:
1. Kadar gula darah sewaktu >200 mg/dl atau
2. Kadar gula darah puasa >126 mg/dl atau
3. Kadar gula darah 2 jam postprandial >200 mg/dl.
Untuk menegakkan diagnosis DM tipe 1, maka perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang, yaitu C-peptide <0,85 ng/ml. C-peptide ini merupakan salah satu penanda
banyaknya sel -pankreas yang masih berfungsi. Pemeriksaan lain adalah adanya
autoantibodi, yaitu Islet cell autoantibodies (ICA), Glutamic acid decarboxylase
autoantibodies (65K GAD), IA2 (dikenal sebagai ICA 512 atau tyrosine posphatase)
autoantibodies dan Insulin autoantibodies (IAA). Adanya autoantibodi mengkonfirmasi DM
tipe 1 karena proses autoimun. Sayangnya pemeriksaan autoantibodi ini relatif mahal.2,3
Perjalanan Penyakit
Perjalanan penyakit ini melalui beberapa periode menurut ISPAD Clinical Practice
Consensus Guidelines 2009, yaitu:
-

Periode pra-diabetes

Periode manifestasi klinis diabetes

Periode honey-moon

Periode ketergantungan insulin yang menetap

Pilar-pilar Manajemen DM Tipe 1

5

Tatalaksana pasien dengan DM tipe 1 tidak hanya meliputi pengobatan berupa

pemberian insulin. Ada hal-hal lain selain insulin yang perlu diperhatikan dalam tatalaksana
agar penderita mendapatkan kualitas hidup yang optimal dalam jangka pendek maupun
jangka panjang.2,3
Terdapat 5 pilar manajemen DM tipe 1, yaitu:
1. Insulin
2. Diet
3. Aktivitas fisik/exercise
4. Edukasi
5. Monitoring kontrol glikemik
1. Insulin
Insulin merupakan terapi yang mutlak harus diberikan pada penderita DM tipe 1.
Dalam pemberian insulin perlu diperhatikan jenis insulin, dosis insulin, regimen yang
digunakan, cara menyuntik serta penyesuaian dosis yang diperlukan.
a. Jenis insulin: kita mengenal beberapa jenis insulin, yaitu insulin kerja cepat, kerja
pendek, kerja menengah, kerja panjang, maupun insulin campuran (campuran kerja
cepat/pendek dengan kerja menengah). Penggunaan jenis insulin ini tergantung
regimen yang digunakan.
b. Dosis insulin: dosis total harian pada anak berkisar antara 0,5-1 unit/kg berat badan
pada awal diagnosis ditegakkan. Dosis ini selanjutnya akan diatur disesuaikan dengan
faktor-faktor yang ada, baik pada penyakitnya maupun penderitanya.
c. Regimen: kita mengenal dua macam regimen, yaitu regimen konvensional serta
regimen intensif. Regimen konvensional/mix-split regimen dapat berupa pemberian
dua kali suntik/hari atau tiga kali suntik/hari. Sedangkan regimen intensif berupa
pemberian regimen basal bolus. Pada regimen basal bolus dibedakan antara insulin
yang diberikan untuk memberikan dosis basal maupun dosis bolus.

d. Dosis insulin:. doosis disesuaikan dengan faktor-faktor yang ada, baik pada
penyakitnya maupun penderitanya.
e. Regimen: kita mengenal dua macam regimen, yaitu regimen konvensional serta
regimen intensif. Regimen konvensional/mix-split regimen dapat berupa pemberian
dua kali suntik/hari atau tiga kali suntik/hari. Sedangkan regimen intensif berupa
pemberian regimen basal bolus. Pada regimen basal bolus dibedakan antara insulin
yang diberikan untuk memberikan dosis basal maupun dosis bolus.

f. Cara menyuntik: terdapat beberapa tempat penyuntikan yang baik dalam hal
absorpsinya yaitu di daerah abdomen (paling baik absorpsinya), lengan atas, lateral
paha. Daerah bokong tidak dianjurkan karena paling buruk absorpsinya.
g. Penyesuaian dosis: kebutuhan insulin akan berubah tergantung dari beberapa hal,
seperti hasil monitor gula darah, diet, olahraga, maupun usia pubertas, kondisi stress
maupun saat sakit.
2. Diet
Secara umum diet pada anak DM tipe 1 tetap mengacu pada upaya untuk
mengoptimalkan proses pertumbuhan. Untuk itu pemberian diet terdiri dari 50-55%
karbohidrat, 15-20% protein, dan 30% lemak. Pada anak DM tipe 1 asupan kalori per hari
harus dipantau ketat karena terkait dengan dosis insulin yang diberikan selain monitoring
pertumbuhannya. Kebutuhan kalori per hari sebagaimana kebutuhan pada anak
sehat/normal. Ada beberapa anjuran pengaturan presentase diet yaitu 20% makan pagi,
25% makan siang serta 25% makan malam, diselingi dengan 3 kali snack masing-masing
10% total kebutuhan kalori perhari. Pemberian diet ini juga memperhatikan regimen yang
digunakan. Pada regimen basal bolus, pasien harus mengetahui rasio insulin:karbohidrat
untuk menentukan dosis pemberian insulin.
3. Aktivitas fisik/exercise
Olahraga akan membantu menurunkan kadar gula darah serta meningkatkan
sensitivitas tubuh terhadap insulin.
4. Edukasi
Langkah yang tidak kalah penting adalah edukasi baik untuk penderita maupun
orang tuanya. Keluarga juga perlu diedukasi tentang penyakitnya, patofisiologi, apa yang
boleh dan tidak boleh pada penderita DM, insulin (regimen, dosis, cara menyuntik, lokasi
menyuntik serta efek samping penyuntikan), monitor gula darah dan juga target gula darah
ataupun HbA1c yang diinginkan.
5. Monitoring kontrol glikemik
Monitoring ini menjadi evaluasi apakah tatalaksana yang diberikan sudah baik atau
belum. Kontrol glikemik yang baik akan memperbaiki kualitas hidup pasien, termasuk
mencegah komplikasi baik jangka pendek maupun jangka panjang. Pasien harus
melakukan pemeriksaan gula darah berkala dalam sehari. Setiap 3 bulan memeriksa
HbA1c. Di samping itu, efek samping pemberian insulin, komplikasi yang terjadi, serta
pertumbuhan dan perkembangan perlu dipantau.
Tabel 2. Target kontrol metabolik pada anak dengan DM tipe 13
8

Target metabolik
Preprandial
Postprandial
Urin reduksi
HbA1c

Baik sekali
<120 mg/dl
<140 mg/dl
<7%

Baik
<140 mg/dl
<200 mg/dl
7-7.9%

Sedang
<180 mg/dl
<240 mg/dl
-+
8-9%

Kurang
>180 mg/dl
>240 mg/dl
>+
>10%

Plan
Diagnosis masuk

: Hiperglikemia pada diabetes melitus tipe 1

Diagnosis pulang

: Diabetes melitus tipe 1

Terapi di UGD:
-

O2 3-4 liter per menit

IVFD RL 20 tetes per menit

Sliding scale per jam

Konsul dr. H. Pandji, Sp.A

Terapi di bangsal Kenari:

-

Diet DM 1500 kal/hari

IVFD RL 20 tetes per menit

Inj. Novorapid 4 x 7,5 unit per hari

Inj. Levemir 30 unit per hari

Neurobion 3 x 1 tab per hari

Pengelolaan DM Tipe 1

Kontrol metabolik yang baik dengan kadar gula darah dalam batas normal

Sasaran dan tujuan khusus pengelolaan DM tipe 1 pada anak

Sasaran

Tujuan Khusus

1. Bebas dari gejala penyakit

1. Tumbuh kembang optimal

2. Dapat menikmati hidup sosial

2. Perkembangan emosional normal

3. Terhindar dari komplikasi

3. Kontrol metabolik yang baik tanpa

menimbulkan hipoglikemia
4. Hari absen sekolah rendah dan aktif
berpartisipasi dalam kegiatan sekolah
5. Pasien tidak memanipulasi penyakit
6. Pada saatnya mampu mandiri mengelola
penyakitnya

Pemberian Insulin
BB pasien

= 30 kg kebutuhan insulin 2 unit/kgBB

Kebutuhan insulin pasien

= 30 kg x 2 unit/kgBB = 60 unit

30 unit Novorapid : 4 = 7,5 unit

60 unit insulin
30 unit Levemir
Basal Bolus Insulin Regimen
Insulin
In blood

Novorapid

Novorapid

Novorapid
Levemir

10

Time

7 8 9 10

11

Breakfast

12 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10

Lunch

11

Evening Meal

12

3 4 5

Sleep

Keterangan:

Cek gula darah 30 menit sebelum makan

Injeksi insulin 30 menit sebelum makan (bila gula darah > 80 mg/dl)

Injeksi insulin 2 jam setelah makan (bila gura darah < 80 mg/dl)

Cek gula darah kembali 2 jam setelah makan

Evaluasi Pemberian Insulin

Tanggal

Jam

GD 30 menit

Injeksi Insulin

sebelum makan
3 April

GD 2 jam

Keterangan

setelah makan

06.30

Novorapid 7,5 ui

07.00

09.00

85 mg/dl

11.30

Novorapid 7,5 ui

12.00

14.00

98 mg/dl

2013

13.00
s/d

Makan pagi

Makan siang

Pasien puasa utk

pemeriksaan
11

21.00

21.00
21.30

22.00

HbA1c
HbA1c = 13,7%

63 mg/dl

Makan malam

Novorapid 7,5 ui

Tidur

+ Levemir 30 ui
06.30

65 mg/dl

GD < 80 mg/dl

07.00

Makan pagi

09.00

Novorapid 7,5 ui

381 mg/dl

11.30

64 mg/dl

GD < 80 mg/dl

12.00

Makan siang

14.00

Novorapid 7,5 ui

250 mg/dl

17.30

102 mg/dl

Novorapid 7,5 ui

18.00

20.00

210 mg/dl

22.00

Novorapid 7,5 ui

4 April
2013

Makan malam

Tidur

+ Levemir 30 ui

12

Pengaturan Makan/Diet
Tujuan : mencapai kontrol metabolik yang baik tanpa mengabaikan kalori yang dibutuhkan
Berat badan pasien

= 30 kg

Kebutuhan kalori

= 30 kg x 50 kal/hari = 1500 kal/hari

Karbohidrat

= x 50% x 1500 kal/hari = 187,5 gram/hari

Protein

= x 20% x 1500kal/hari = 75 gram/hari

Lemak

= 1/9 x 30% x 1500 kal/hari = 50 gram/hari

Insulin:karbohidrat

= 187,5 gram : 30 unit insulin = 6,25 gram

Rasio insulin:karbohidrat = 1 : 6,25

Edukasi

Tujuan

: - pengertian dan pemahaman

- motivasi
- skill penanganan DM tipe 1
- sikap positif
- kontrol metabolik yang baik
- keputusan logis pada pengelolaan sehari-hari

Edukasi kepada keluarga pasien mengenai perjalanan penyakit, cara pemberian insulin
(regimen, dosis, cara menyuntik, lokasi menyuntik) yang tepat, monitor gula darah setiap
hari dan juga target gula darah ataupun HbA1c yang diinginkan.
13

Memeriksan HbA1c setiap 3 bulan.

Memantau pertumbuhan dan perkembangan pasien.

Follow Up

3/4/2013
Napas sesak (-)

4/4/2013
Napas sesak (-)

5/4/2013
Napas sesak (-)

Badan lemas (+)

Kesadaran/KU:

Badan lemas (+)

Kesadaran/KU:

Badan lemas (-)

Kesadaran/KU:

CM/tampak sakit ringan

CM/tampak sakit ringan

CM/tampak sakit ringan

Tanda vital

Tanda vital

Tanda vital

Nadi: 92 kali/menit

Nadi: 98 kali/menit

Nadi: 100 kali/menit

RR: 20 kali/menit

RR: 20 kali/menit

RR: 20 kali/menit

Suhu: 36,4oC

Suhu: 36,5oC

Suhu: 36,5oC

Kepala: mesocephal

Kepala: mesocephal

Kepala: mesocephal

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Leher: KGB tidak teraba Leher: KGB tidak teraba Leher: KGB tidak teraba
membesar

membesar

membesar

Thorax:

Thorax:

Thorax:

Paru:

suara

napas Paru:

vesikuler, ronki (-/-)

suara

napas Paru:

vesikuler, ronki (-/-)

suara

napas

vesikuler, ronki (-/-)

Jantung: bunyi jantung I-II Jantung: bunyi jantung I-II Jantung: bunyi jantung I-II
intensitas normal, regular, intensitas normal, regular, intensitas normal, regular,
bising (-), gallop (-)

bising (-), gallop (-)

bising (-), gallop (-)

Abdomen: supel, bising Abdomen: supel, bising Abdomen: supel, bising

usus (+) normal, nyeri usus (+) normal, nyeri usus (+) normal, nyeri
tekan (-), hepar dan lien tekan (-), hepar dan lien tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba

tidak teraba

tidak teraba

Ekstremitas: akral hangat Ekstremitas: akral hangat Ekstremitas: akral hangat

A
P

(+), oedema (-)

Diabetes melitus tipe 1
-

Diet DM 1500 kal/hari

(+), oedema (-)

Diabetes melitus tipe 1
Th/ lanjutkan

(+), oedema (-)

Diabetes melitus tipe 1
Pasien dipulangkan dgn
terapi :
14

Diet DM 1500 kal/hari

Inj. Novorapid 4 x 7,5

IVFD RL 20 tetes per

menit

unit per hari

-

Inj. Novorapid 4 x 7,5

unit per hari

Inj. Levemir 30 unit per

hari

Inj. Levemir 30 unit per

hari

Neurobion 3 x 1 tab

Neurobion 3 x 1 tab

Prognosis
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: ad malam

15