Anda di halaman 1dari 11

Lampiran III-17-1.

DATA WARGA TP-PKK

Dasa Wisma

...................................................................

Rumah Tangga

...................................................................

1.

No. Registrasi

...........................................................................

2.

No. KTP/NIK

...........................................................................

3.

Nama

...........................................................................

4.

Jabatan

...........................................................................

5.

Jenis Kelamain

6.

Tempat Lahir

..........................................................................

7.

Tgl. Lahir / Umur

........../......./....... Umur ...........Tahun

8.

Status Perkawinan

9.

Status Dalam Keluarga :

Nama Kepala

10. Agama

Laki Laki

Menikah

Perempuan

Lajang

Janda

Kepala Rumah Tangga


Islam

Kristen

Duda

Anggota Keluarga Status ............................

Katholik

Hindu

Budha

Khonghuchu

Kepercayaan Lain ...................................................................................


11. Alamat

......................................................................................................................
......................................................................................................................
Desa/Kel/Sejenis .............................................Kec......................................
Kab/Kota .........................................................Prov. ...................................

12. Pendidikaan
SMK/Sederajat
13. Pekerjaan
14. Akseptor KB

Tidak Tamat SD

SD/MI

SMP/ Sederajat

SMU/

Diploma

S1

S2

S3

Petani

Pedagang

Swasta

Wirausaha .....................

PNS

TNI/Polri

Lainnya

Ya

Tidak

Jenis Aseptor KB .........................................

Ya

Tidak

Frekuensi/ volume ...........kali/.....................

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya
Jenis :

.............................................

15. Aktif dalam kegiatan


Posyandu
16. Mengikuti Program
Bina Keluarga Balita
17. Memiliki Tabungan
18. Mengikuti
KelompokBelajar
19. Mengikuti PAUD/
Sejenis
20. Ikut dalam
Kegiatan Koperasi

Tidak
Paket A

Paket B

Paket C

KF

Ya

Tidak

Ya

Tidak Jenis Koperasi ........................................................

Lampiran III-17-1.B
KEGIATAN WARGA

NO

KEGIATAN

1.

Penghayatan dan Pengamalan


Pancasila

2.

Kerjabakti

3.

Rukun Kematian

4.

Kegiatan Keagamaan

5.

Jimpitan

6.

Arisan

7.

Lain Lain

AKTIVITAS
(Y/T)

KETERANGAN
(JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI)

Lampiran III-17-2A

DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/ Kader)

Dasa Wisma .....................................................................................


RT. ....RW .....................Dusun/Lingk......................................
Desa/Kel ..............................Kec ...................................................
Kab/Kota...............................Prov...................................................
Nama Kepala Rumah Tangga ..........................................................
Jumlah Anggota Keluarga :............................... orang
Laki-Laki ............. orang
Perempuan ........... orang
1. Jumlah KK
: ........................KK
2. Jumlah
:
a) Balita .......... anak ; b) PUS .......... pasang ; c) WUS ........... orang ; d) 3 Buta ........... orang ; e) Ibu Hamil........... orang
f) Ibu Menyusui ......... orang ; g) Lansia ......... orang

NO.

NO. REG

NAMA
ANGGOTA
KELUARGA
3

STATUS
DLM
KELUARGA
4

STATUS
DALAM
PERKAWINAN
5

JENIS
KELAMIN
L
P
6
7

TGL.
LAHIR/
UMUR
8

Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll


Status : kawin, tidak kawin

3.
4.
5.
6.

Makanan Pokok Sehari-Hari


:
Mempunyai Jamban Keluarga :
Sumber Air Keluarga
:
Memiliki Tempat Pembuangan
Sampah
:
7. Mempunyai Saluran Pembuangan
Air Limbah
:
8. Menempel Stiker P4K
:
9. Kriteria Rumah
:
10. Aktifitas UP2K
:
11. Aktifitas Kegiatan Usaha
Kesehatan Lingkungan
:

Beras
Ya
PDAM

Non Beras Jenis.......................................................................


Tidak
Jumlah ...Buah
Sumur
Sungai
Lainnya ...............................................

Ya

Tidak

Ya
Ya
Sehat
Ya

Tidak
Tidak
Kurang Sehat
Tidak ; Jenis Usaha .................................................................

Ya

Tidak

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

10

Lampiran III-17 -2.B


PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA
NO

KATEGORI

KOMODITI

JUMLAH

Kategori : [peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tahaman keras,lainnya]

Lampiran III-17-2.C
INDUSTRI RUMAH TANGGA
NO

KATEGORI

KOMODITI

Volume

Kategori : [pangan, sandang, konveksi, jasa, lain-lain]

Lampiran III-17-3

DATA PELATIHAN KADER


(diisi kader yang telah mengikuti/ aktif dalam kegiatan PKK)

Desa/Kel............................................Kec . ............................................................................
Kab/Kota ..........................................Prov. .............................................................................
1.

No. Registrasi

.............................................................................................

2.

Nama

.............................................................................................

3.

Tanggal Masuk/ Sejak Tahun

........./........../............. Tahun................................................

4.

Kedudukan / Fungsi

.............................................................................................

5.

Pelatihan yang pernah di ikuti

NO.

NAMA PELATIHAN

KRITERIA KADER

TAHUN

PENYELENGGARA

KETERANGAN

Kriteria kader : [diisi dengan kriteria kaderisasi]


Keterangan : [diisi dengan bersertifikat/tidak bersertifikat]

Lampiran 17-4.A
ISIAN DATA ASET TP PKK DESA/ KELURAHAN
(diisi TP-PKK Kelurahan)

A. WARUNG PKK
Desa/Kel..............................................Kec ....................................................................
Kab/Kota ............................................Prov....................................................................
Nama Warung PKK

: ................................................................................................

Nama Pengelola

:.................................................................................................

Komoditi yang dijual :


NO

KOMODITI

KATEGORI

VOLUME

Kategori : [Palawija, Makanan Pokok, dll]

Lampiran 17 - 4.B
B. TAMAN BACAAN
Desa/Kel.............................................. Kec ...................................................................
Kab/Kota ............................................ Prov...................................................................
Nama Taman Bacaan/ Perpustakaan : ...........................................................................
Nama Pengelola : ...........................................................................................................
Jumlah Buku Bacaan : .................. buku
Jenis Buku Bacaan:
NO

JENIS BUKU

KATEGORI

JUMLAH

Jumlah
Jenis buku : [Tanaman hias, tanaman obat, bacaan anak, dll]
Kategori : [pertanian, Pendidikan, ketrampilan keluarga]

Lampiran 17 - 4.C
C. KOPERASI
Desa/Kel.............................................Kec ....................................................................
Kab/Kota ............................................Prov....................................................................
STATUS HUKUM
NO.
1

NAMA KOPERASI
2

Jenis Koperasi : [simpan pinjam, usaha bersama, dll]

JENIS KOPERASI
3

BERBADAN
HUKUM
4

BLM. BERBADAN
HUKUM
5

JUMLAH
ANGGOTA
L

Lampiran 17 - 4.D
D. KEJAR PAKET
Desa/Kel.............................................. Kec . .................................................................
Kab/Kota ............................................ Prov. .................................................................

NO

NAMA KEJAR PAKET/ KF/ PAUD

Jumlah

JENIS PAKET
(A/B/C/KF/
PAUD)
3

JUMLAH WARGA
BELAJAR/ SISWA
L
4

P
5

JUMLAH PENGAJAR
L
6

P
7

Lampiran 17 - 4.E
E. POSYANDU
Desa/Kel.............................................. Kec ...................................................................
Kab/Kota ............................................Prov....................................................................
- Nama Posyandu

.............................................................................................

- Pengelola

.............................................................................................

- Sekretaris

.............................................................................................

- Jenis Posyandu

- Jumlah Kader

Pratama

Madya

Purnama

Mandiri

Lansia

.....................orang

- Jenis Kegiatan/ Layanan


JUMLAH
NO

JENIS KEGIATAN/ LAYANAN

FREKWENSI
LAYANAN
3

PENGUNJUNG
L

PETUGAS /
PARAMEDIS
L
P
6

KETERANGAN
LAIN

Lampiran 17 - 4.F

F. KELOMPOK SIMULASI DAN PENYULUHAN


Desa/Kel.............................................. Kec ...................................................................
Kab/Kota ............................................Prov....................................................................

NO

NAMA KEGIATAN

JENIS
SIMULASI /
PENYULUHAN

JUMLAH
KELOMPOK

SOSIALISASI

JUMLAH KADER