Kumpulan SK Akreditasi PKM

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
KECAMATAN PONTIANAK TIMUR

NOMOR: 441/ 211.1 /UPTD-PT/IV/ 2015
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN/ PELANGGAN

Menimbang
1. Bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di Puskesmas,

pimpinan Puskesmas dan petugas harus mengetahui dan mengerti hak
dan kewajiban pasien. Pasien pun perlu mendapatkan informasi tentang
hak dan kewajiban pasien.
2. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ditetapkan Hak dan
Kewajiban pasien dengan keputusan Kepala Puskesmas.
Mengingat
1. Undang-Undang Dasar 1945 yang telah diamandemen, pasal 28.

2. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi
perangkat daerah Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4262.
4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah
Propinsi an Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota.
5. Peraturan Walikota Pontianak Nomor 68 Tahun 2008 tentang
Kedudukanm, Susunan Organisasi, Tugas Pokok, Fungsi dan Tata
Kerja UPTD Puskesmas pada Dinas Kesehatan Kota Pontianak.
6. Keputusan Walikota Pontianak Nomor 32 Tahun 2008 tentang Uraian
Tugas dan Fungsi Dinas Kesehatan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu
:
:
Kedua
Hak dan Kewajiban Pasien/ pelanggan seperti yang tertera pada lampiran
Surat Keputusan ini.
Ketiga
Keputusan ini berlaku mulai Tahun April 2015, dengan ketentuan bila
ada kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN

PONTIANAK TIMUR TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN
PASIEN.
Ditetapkan di
PadaTanggal
: PONTIANAK
:
April 2015
Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur
drg. ALFONZA NUNUK UTARI

Pembina
NIP. 19700611 199903 2 009
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KEC PONTIANAK TIMUR
NOMOR
: 441/
/UPTD-PT/V/2015
TANGGAL :
APRIL 2015
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Hak pasien:
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien/ pelanggan.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi;
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second
opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas.
8) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya.
9) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
10) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
12) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas.
13) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya.
14) Menggugat dan atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas itu diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.
15) Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kewajiban pasien/ pelanggan :
1. Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi, serta perawat,
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas.
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.


Pembina
NIP. 19700611 199903 2 009
1771
KOTA PONTIANAK

NOMOR: 441/
/ I / 2015
TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN
PADA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK KOTA,
Menimbang
Mengingat
a.
bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai salah satu jenis

fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama memiliki peranan
penting dalam sistem kesehatan nasional, khususnya subsistem
upaya kesehatan.
b.
bahwa penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat harus

mengetahui jenis-jenis pelayanan yang dapat dimanfaatkan
sebesar-besarnya oleh masyarakat.
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b di atas, maka

perlu di tetapkan jenis-jenis pelayanan kesehatan pada UPTD
Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur
1.
Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan.
2.
Peraturan Pemerintah nomor 65 tahun 2005 tentang

Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal.
3.
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/

PER/VII/2008 tentang Standar pelayanan Minimal.
4.
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Puskesmas.
5.
Peraturan Walikota Pontianak Nomor 32 Tahun 2008 Tentang

Susunan Organisasi, Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kota Pontianak.
MenKes/
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama
Menetapkan jenis-jenis pelayanan kesehatan pada UPTD

Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota SOP sebagai acuan
dalam pelayanan kesehatan terhadap masyarakat di UPTD
Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur antara lain:
a. Pelayanan Kesehatan Dasar :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
b.
Kedua
Rawat Jalan
Poli Umum
Poli KIA/KB
Poli Gigi
Laboratorium
Klinik Gizi
Klinik Sanitasi
Imunisasi
Klinik TBC Paru
Ruang Tindakan Kegawatdaruratan
Pelayanan Kesehatan Pengembangan

1. TFC
2. Klinik Laktasi
3. Klinik Kesehatan Jiwa
4. Klinik Penyakit Tidak Menular (PTM)
5. Kelas Ibu Hamil
6. Senam Klub Jantung Sehat
7. Taman Obat Keluarga (TOGA)
8. Saka Bakti Husada (SBH)
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditetapkan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pontianak
pada tanggal : 5 Januari 2015
Kecamatan Pontianak Timur,

Pembina
NIP. 19700611 199903 2 009
1771

NOMOR: 441/
/UPTD-PT/ X/ 2015
TENTANG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER

SEBAGAI PEDOMAN PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
KEPALA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR
Menimbang
a. bahwa pelayanan kesehatan dilakukan sesuai dengan standar

profesi,standar pelayanan profesi, dan standar prosedur operasional ;
b. bahwa standar profesi dan standar pelayanan profesi dituangkan dalam
bentuk panduan praktik klinis bagi dokter yang disussun oleh organisasi
profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter ;
Mengingat
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431) ;
2. Undang-Undang No. 39 Tahun 2008 tentang Kementrian Negara
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916 ) ;
3. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 ) ;
4. Undang-Undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
5. Undang-Undang No. 35 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298
6.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/PER/X/2011
tentang izin Praktik dan Pelaksana Praktik Kedokteran (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 671 );
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 1400 );
Memperhatikan
Menetapka
Kesatu

KECAMATAN
PONTIANAK TIMUR TENTANG HAK DAN
KEWAJIBAN
PASIEN.
Kedua
Hak dan Kewajiban Pasien/ pelanggan seperti yang

tertera pada lampiran Surat Keputusan ini.
Ketiga
Keputusan ini berlaku mulai Tahun

April 2015,
dengan ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
PadaTanggal
: PONTIANAK
:
April 2015


Pembina
NIP. 19700611 199903 2 009
1771

NOMOR: 441/
/UPTD-PT/ 2015
TENTANG
JENIS PELAYANAN KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR

KOTA PONTIANAK
Menimbang
: a.bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai salah satu jenis fasilitas

pelayanan kesehatan tingkat pertama memiliki peranan penting dalam
sisitem kesehatan nasional, khususnya subsistem upaya kesehatan.
b.bahwa penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat
perlu
menginformasikan kepada masyarakat tentang jenis pelayanan yang
diberikan dalam rangka meningkatkan derajat masyarakat.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, maka jenis- jenis pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur perlu ditetapkan dengan suatu keputusan
Mengingat
1.Undang- Undang
Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan
( Lembaran Negara tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran
Negara No. 3495 )
2.Undang- Undang No. 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.
(Lembaran Negara tahun 2004 Nomor 126, , Tambahan Lembaran
Negara No. 4438 )
3.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13/
/Menkes/SK/XI/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional.
4.Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan
antara Pemerintah, Pemerintah Daerah, Propinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota (Lembaran Negara tahun 2007

Nomor 82 , Tambahan Lembaran Negara No. 4737 )
5.Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Bidang Urusan

Pemerintahan yang menjadi kewenangan Pemerintah Kota Pontianak
(Lembaran Negara tahun 2008 Nomor 7 Seri E No.7 )
6.Peraturan Daerah No 11 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi
Perangkat Daerah Kota Pontianak (Lembaran Daerah tahun 2008 Nomor
10 Seri D No.1 )
7. Peraturan Walikota Nomor 32 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi,
Tugas Pokok , Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kota Pontianak.
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak Nomor :824/36/DKes/Prc/2009 tentang Uraian tugas, rincian tugas dan prosedur kerja
pada UPTD/UPK di lingkungan Dinas Kesehatan Kota Pontianak.
9. KeputusanMenteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741/MENKES
/ PER/VII Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten / Kota.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu
:
:
Kedua
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan oleh UPTD Puskesmas Kecamatan

Pontianak Timur harus memenuhi hal sebagai berikut :
a. memprioritaskan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dengan
melibatkan partisipasi masyarakat;
b. pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan dilaksanakan oleh UPTD
Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur dan fasilitas kesehatan yang di
selenggarakan oleh Pemerintah atau masyarakat ;
c. Optimalisasi dan peningkatan kemampuan jaringan UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan ;
dan
d. pendekatan pelayanan yang diberikan berdasarkan kebutuhan dan
permasalahan yang sesuai dengan pola kehidupan masyarakat perkotaan
Ketiga
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur bertanggungjawab

atas penyelenggaraan pelayanan di lingkungan
UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur .
Informasi Jenis- jenis Pelayanan Kesehatan di Lingkungan UPTD

Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur Tahun 2015.
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur ini

berlaku pada tanggal ditetapkan.
Keempat
Ditetapkan di
PadaTanggal
: PONTIANAK
:
Januari 2015


Pembina
NIP. 19700611 199903 2 009
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR
NOMOR : 441 /
/ UPTD-PT/2015
TENTANG PENETAPAN JENIS JENIS PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

KAWASAN PERKOTAAN
NO
1.
POLI
POLI UMUM
JENIS PELAYANAN
1. Rawat Jalan
6. I S P A
2. Mata
7.T B
3. Kesehatan Jiwa
8.Pnemonia
4. Olah Raga
9. D B D
5. Diare
2.
3.
POLI KIA
POLI GIGI
1. A N C
6. I M S
2. K B
7. IVA
3. MTBS
8. Cryotheraphy
4. K R R
9. Tindik
5. Kelas Ibu
10. SDITK
11. Catin
1. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
2. Cabut Gigi
3. Scalling
4.
POLI GIZI
4. Tambal Gigi
1. Pemberian Vit A
2. Pemberian Tablet Fe Bumil
3. Garam Yodium
4. PSG
5. Penatalaksanaan Gizi Buruk
6. Pelacakan Kasus Gizi Buruk
7. Distribusi MP ASI
5.
6.
GERIATRI
HYGIENE SANITASI
8. PMT Bumil KEK

1. Pemeriksaan Lansia
1. Klinik Sanitasi
3. Kusades
2. PJB Kader
4. Survei Cepat
7.
PTM
PHBS Kader
1. Pemeriksaan DM, Hypertensi, Asma
8.
PEMERIKSAAN HAJI
1. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
9.
AMBULANCE
1. Mengantarkan Rujukan Pasien TFC dan
10.
UGD
Pasien Umum ke RS
1. Pelayanan Darurat Kecelakaan
11.
IMUNISASI
1. Pelayanan Imunisasi Bayi dan Balita

2. Pelayanan Imunisasi Calon Pengantin
12.
AKUPRESSUR
1.Pemeriksaan /Pijatan Titik Titik yang sakit
13.
LABORATORIUM
1. Pemeriksaan Darah Lengkap

2.Pemeriksaan Kecacingan
3.Pemberian obat TB
4. Pemeriksaan Gula Darah, Widal,
14.
APOTEK
Asam Urat, urin lengkap dll

1. Pemberian Obat
2. Pengadaan Obat Esensial
Ditetapkan di
PadaTanggal
: PONTIANAK
:
Januari 2015

Pembina
NIP. 19700611 199903 2 009
KEPUTUSAN KEPALA
PONTIANAK TIMUR
NOMOR: 441/
/ UPTD-
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN

PT/ 2015
1771
TENTANG
PENETAPAN TIM GUGUS
KENDALI MUTU
Menimbang
Mengingat
: a.
b.
bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kepada masyarakat di

wilayah kerja UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur, maka dipandang
perlu untuk menunjuk petugas yang bertanggung jawab terhadap mutu
pelayanan yang diberikan kepada masyarakat;
bahwa penunjukan petugas tersebut perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan.
: 1.
2.
Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;

Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 11 Tahun 2008 tentang Pembentukan
3.
4.
Organisasi Perangkat Daerah Kota Pontianak;

Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 8 Tahun 2008 tentang Bidang Urusan
Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Kota Pontianak;
Peraturan Walikota Pontianak Nomor 68 Tahun 2008 tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja UPTD Puskesmas
Kecamatan pada Dinas Kesehatan Kota Pontianak.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
KEDUA
:
: Menugaskan petugas sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini untuk
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu pada jenis pelayanan masingmasing.
: 1. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
2. Jika di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diperbaiki
Ditetapkan di
PadaTanggal
: PONTIANAK
: 08 Januari 2015


Pembina
NIP. 19700611 199903 2 009
Lampiran: Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur
NO
1.
Nomor
: 441/
/ UPTD-PT/ 2015
Tanggal
: 08 Januari 2015
Tentang
: Tim Kendali Mutu UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur
JENIS PELAYANAN
Loket
NAMA PETUGAS
Kardi Gultom
Sudadi
NIP
19661208 198703 1 007
19590726 198508 1 003
2.
Tata Usaha
Hasanuddin
Syf. Nurjanah
19621212 198511 1 003

19590523 198206 2 001
3.
Poli Umum
dr.Insanul Kamilah
Hj. Mokana
Agus Firmansyah, A.Md.Kep
19840613 201001 2 007

19650928 199203 2 007
19830811 200902 1 002
4.
Klinik Sanitasi
Hj. Yusniar , SKM
19681219 199303 2 008
5.
Poli Gigi
Jumilah
Saini, SKM
19740630 199803 2 005

19791118 200312 2 007
6.
Keluarga Berencana
Hermayanti, A.Md. Keb.
19750609 200212 2 010
7.
Kesehatan Ibu dan Anak
Layien Suhanda, A.Md. Keb
19770428 200502 2 002
8.
Konseling Remaja
Fitriah Juliati, A.Md.Keb
19830731 201001 2 004
9.
Pelayanan Gizi
Herlina, S.Gz
Agustina Rahayu, A.Md.Gz
19721004 199703 2 004

19850823 200902 2 004
10.
Imunisasi
Julianta br.Bangun, SKM
19800731 200604 2 025
11.
Laboratorium
Lina Maryani
Husniar Afriani, A.Md.KL
19770711 200003 2 002

19870908 201001 2 001
12.
Kamar Obat
Juliyastin Randa, P, S.Far, Apt

Wazna
19840725 201001 2 023

19730918 200003 2 003


Pembina
NIP. 19700611 199903 2 004
ALFONZA
1771

NOMOR: 441/
/ UPTD-PT/ 2015
TENTANG
PENETAPAN STANDAR OPERASIONAL PELAYANAN PADA
Menimbang
: a.

perlu untuk menetapkan Standar Operasional Pelayanan pada setiap jenis
b.
pelayanan yang diberikan;

bahwa penetapan Standar Operasional Pelayanan perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan.
Mengingat
: 1.
2.

3.
Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Kota Pontianak;
4.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
:
: Pelayanan Kesehatan untuk Poli Umum berdasarkan Standar Operasional
Pelayanan sebagaimana terlampir.
KEDUA
: Pelayanan Kesehatan untuk Poli Gigi berdasarkan Standar Operasional Pelayanan

sebagaimana terlampir.
KETIGA
: Pelayanan Kesehatan untuk Poli KIA berdasarkan Standar Operasional Pelayanan

KEEMPAT
: Pelayanan Kesehatan untuk Imunisasi berdasarkan Standar Operasional Pelayanan

KELIMA
: Pelayanan Kesehatan untuk Apotek berdasarkan Standar Operasional Pelayanan

KEENAM
: Pelayanan Kesehatan untuk Klinik Sanitasi berdasarkan Standar Operasional

KETUJUH
: Pelayanan Kesehatan untuk Pelayanan Gizi berdasarkan Standar Operasional

KEDELAPAN
1. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di
PadaTanggal
: PONTIANAK
:
Januari 2015


Pembina
NIP. 19700611 199903 2 009
1771

NOMOR: 441/
/ UPTD-PT/ 2015
TENTANG
PEMBUATAN LAYANAN PENGADUAN PADA
Menimbang
: a.
bahwa dalam rangka menampung aspirasi masyarakat dalam peningkatan mutu
b.
pelayanan, maka dipandang perlu untuk membuat layanan pengaduan;

bahwa membuat layanan pengaduan tersebut perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan.
Mengingat
: 1.
2.

3.
Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Kota Pontianak;

4.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
:
: Pelayanan pengaduan UPTD dapat disampaikan melalui:
1. Kotak Pengaduan
2. Melalui Tim Pengaduan UPTD yang telah ditunjuk
3. Melalui Telp/ HP. 085252030078
KEDUA
: Pengelolaan hasil pengaduan akan ditindaklanjuti sesuai dengan SOP UPTD

Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur.
KETIGA
Ditetapkan
:
Ditetapkan
di di : PONTIANAK
PONTIANAK
pada
tanggal
:
Januari 2015
pada tanggal
:
8
Januari
2013
Kepala
UPTD Puskesmas
drg. Alfonza Nunuk Utari
Pembina
NIP. 19700611 199903 2 004
Penata Tk.I
NIP. 19700611 199903 2 004
1771
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK

TIMUR
NOMOR: 441/
/ UPTD-PT/ 2015
TENTANG
PENETAPAN STANDAR OPERASIONAL PELAYANAN PADA
Menimbang
: a
bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kepada
masyarakat di wilayah kerja UPTD Puskesmas Kecamatan

Pontianak Timur, maka dipandang perlu untuk menetapkan
Standar Operasional Pelayanan pada setiap jenis pelayanan
Mengingat
yang diberikan;
bahwa penetapan
ditetapkan dengan Surat Keputusan.
: 1
Standar
Operasional
Pelayanan
perlu
Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah;
Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 11 Tahun 2008
tentang Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kota

Pontianak;
Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 8 Tahun 2008 tentang
Bidang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Kota

Pontianak;
Peraturan Walikota Pontianak Nomor 68 Tahun 2008 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Pokok, Fungsi dan Tata

Kerja UPTD Puskesmas Kecamatan pada Dinas Kesehatan Kota
Pontianak.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
:
: Pelayanan Kesehatan untuk Poli Umum berdasarkan Standar
Operasional Pelayanan sebagaimana terlampir.
KEDUA
: Pelayanan Kesehatan untuk Poli Gigi berdasarkan Standar

KETIGA
: Pelayanan Kesehatan untuk Poli KIA berdasarkan Standar

KEEMPAT
: Pelayanan Kesehatan untuk Imunisasi berdasarkan Standar

KELIMA
: Pelayanan Kesehatan untuk Apotek berdasarkan Standar

KEENAM
: Pelayanan Kesehatan untuk Klinik Sanitasi berdasarkan Standar

KETUJUH
: Pelayanan Kesehatan untuk Pelayanan Gizi berdasarkan Standar

KEDELAPAN
4. Jika di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan

diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
PONTIANAK
pada tanggal
Januari 2015
:
:


Pembina
NIP. 19700611 199903 2 004
1771

TIMUR
NOMOR: 441/
/ UPTD-PT/ 2013
TENTANG
PEMBUATAN LAYANAN PENGADUAN PADA
Menimbang
Mengingat
: a
bahwa dalam rangka menampung aspirasi masyarakat dalam
peningkatan mutu pelayanan, maka dipandang perlu untuk
membuat layanan pengaduan;

bahwa membuat layanan
: 1
pengaduan
tersebut
perlu
Daerah;

Pontianak;
Bidang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Kota

Pontianak;

Pontianak.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
:
: Pelayanan pengaduan UPTD dapat disampaikan melalui:
4. Kotak Pengaduan
5. Melalui Tim Pengaduan UPTD yang telah ditunjuk
6. Melalui Telp/ HP. 085252030078
KEDUA
: Pengelolaan hasil pengaduan akan ditindaklanjuti sesuai dengan

SOP UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur.
KETIGA

Ditetapkan di
:
PONTIANAK
Ditetapkan di
:
pada tanggal
:
PONTIANAK
Januari 2013
pada tanggal
:
8
Januari 2013
Penata Tk.I
NIP. 19700611 199903 2 004
Penata Tk.I
NIP. 19700611 199903 2 004
1771

NOMOR: 441/
/ UPTD-PT/ 2015
TENTANG
PENGELOLAAN BERKAS/ DOKUMEN
Menimbang
: a.
bahwa dalam rangka meningkatkan fungsi manajemen untuk menunjang

pelayanan kesehatan kepada masyarakat, maka dipandang perlu untuk
b.
menetapkan Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan Berkas/ Dokumen;

bahwa Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan Berkas/ Dokumen tersebut perlu
Mengingat
: 1.
2.


3.
Keputusan Walikota Pontianak Nomor 32 Tahun 2008 tentang Uraian Tugas

dan Fungsi Dinas Kesehatan Kota Pontianak;
4.

5.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/ Menkes/ SK/

II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
:
: Menetapkan Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan Berkas/ Dokumen sebagaimana
terlampir dalam Surat Keputusan ini.
KEDUA
: 1.Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di
pada tanggal
:
:
PONTIANAK
8 Januari 2015


Pembina
NIP. 19700611 199903 2 004

Nomor
: 441/
/ UPTD-PT/ 2015
Tanggal
: 8 Januari 2015
Tentang
: Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan Berkas/ Dokumen pada UPTD

Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur
SOP/ Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan Berkas/ Dokumen pada UPTD Puskesmas Kecamatan
Pontianak Timur:
A. Pengelolaan Surat Masuk
1. Pengelolaan surat-surat masuk ada pada bagian Tata Usaha UPTD Puskesmas Kecamatan
Pontianak Timur;
2. Surat-surat yang masuk dibuatkan lembar disposisi terlebih dahulu, diberi kode, tangal terima
surat, tanggal dan nomor surat, asal surat dan isi surat oleh Kepala Bagian Tata Usaha;
3. Kemudian surat masuk disampaikan kepada Kepala UPTD Puskesmas untuk diberi arahan/
disposisi;
4. Surat masuk kemudian diteruskan ke pemegang program atau ke bagian Tata Usaha untuk
ditindaklanjuti;
5. Setelah disampaikan kepada pemegang program, surat dikembalikan ke bagian Tata Usaha untuk
ditindaklanjuti dan diarsipkan ke file surat masuk.
B. Pengelolaan Surat Keluar
1. Pengelolaan surat-surat keluar ada pada bagian Tata Usaha UPTD Puskesmas Kecamatan
Pontianak Timur;
2. Dari surat-surat masuk yang perlu ditindaklanjuti untuk dibuatkan
penyelesaiannya di bagian Tata Usaha;
surat keluar, dibuatkan
3. Surat-surat keluar yang sudah selesai penyelesaiannya, disampaikan terlebih dahulu kepada
Kepala UPTD untuk ditandatangani;
4. Kemudian surat keluar diberi penomoran dan dicap/ distempel untuk selanjutnya dikirim sesuai
dengan tujuan surat keluar;
5. Bagian Tata Usaha mengarsipkan surat keluar untuk arsip UPTD.
Ditetapkan di
pada tanggal
:
:
PONTIANAK
8 Januari 2015

Pembina
NIP. 19700611 199903 2 004
1771

NOMOR: 441/ 08.11 / UPTD-PT/ 2015
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN PADA
Menimbang
: a.

perlu untuk menunjuk petugas yang bertanggung jawab pada setiap jenis
b.
Mengingat
: 1.
2.
pelayanan yang diberikan;

bahwa penunjukan petugas tersebut perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan.
3.
Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Kota Pontianak;
4.


MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
:
: Menugaskan petugas sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini untuk
memberikan pelayanan pada jenis pelayanan masing-masing.
KEDUA
: 1.Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di
PONTIANAK
pada tanggal
Januari 2015
:
:


Pembina
NIP. 19700611 199903 2 004
NO
1.
Nomor
: 441/ 08.11 / UPTD-PT/ 2015
Tanggal
Tentang
: Penanggung Jawab Pelayanan di UPTD Puskesmas
Januari 2015
JENIS PELAYANAN
Loket
NAMA PETUGAS
Kardi Gultom
NIP
19661208 198703 1 007
2.
Tata Usaha
Hasanuddin
19621212 198511 1 003
3.
Poli Umum
dr.Insanul Kamilah
19840613 201001 2 007
4.
Klinik Sanitasi
Hj. YusniaR, SKM
19681219 199303 2 008
5.
Poli Gigi
Saini, SKM
19791118 200312 2 007
6.
Keluarga Berencana
Hermayanti
19750609 200212 2 010
7.
Kesehatan Ibu dan Anak
Layien Suhanda
19770428 200502 2 002
8.
Konseling Remaja
Fitriah Juliati, A.Md.Keb
19830731 201001 2 004
9.
Pelayanan Gizi
Herlina, S.Gz
19721004 199703 2 004
10.
Imunisasi
Julianta br.Bangun,SKM
19800731 200604 2 025
11.
Laboratorium
Lina Maryani
19770711 200003 2 002
12.
Kamar Obat
Juliyastin Randa P, S.Far, Apt
19840725 201001 2 023

drg. ALFONZA NUNUK

UTARI
Pembina
NIP. 19700611 199903 2 004
ALFONZA
1771

TIMUR
NOMOR: 441/
/ UPTD-PT/ 2015
TENTANG
PENETAPAN JANJI LAYANAN DAN MOTTO
Menimbang
: a

Pontianak Timur, maka dipandang perlu untuk memiliki janji
Mengingat
layanan dan motto pelayanan;

bahwa penetapan janji layanan dan motto perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan.
: 1
Daerah;

Pontianak;

Pontianak;

Pontianak.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
:
: Menetapkan Janji Layanan kepada masyarakat
1.
2.
3.
4.
Melayani sepenuh hati diawali dengan senyum, sapa dan salam

Memberikan mutu layanan sesuai SOP
Mengutamakan Lansia dan Kedaruratan
Memberi kejelasan informasi layanan, tindakan, waktu dan biaya
layanan
5. Menerima kritik, saran dan masukan untuk perbaikan
KEDUA
: Menetapkan Motto Pelayanan:

Memberikan Pelayanan yang berkualitas dan memuaskan
KETIGA
: 1. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di
PONTIANAK
pada tanggal
Januari 2015
:
:


Penata Tk.I
NIP. 19700611 199903 2 004
1771

NOMOR: 441/
/ UPTD-PT/ 2015
TENTANG
PELAKSANAAN ETIKA, SIKAP DAN PERILAKU PETUGAS
Menimbang
: a.
bahwa dalam rangka menunjang pelayanan kesehatan kepada masyarakat,

maka dipandang perlu petugas pemberi pelayanan menjaga etika, sikap dan
b.
perilaku;
bahwa pelaksanaan etika, sikap dan perilaku tersebut perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan.
Mengingat
: 1.
2.

3.
Peraturan Daerah Kota Pontianak
Nomor 8 Tahun 2008 tentang Bidang
Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Kota Pontianak;

4.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
:
: Menetapkan Pedoman Etika Petugas Pelayanan UPTD Puskesmas Kecamatan
Pontianak Timur Kota Pontianak
L : Layani pasien dengan ramah, senyum, sopan dan santun
A : Akrab kepada pasien dan teman sejawat
Y : Yang tua dan gawat didahulukan, yang lain tunggu antrian

A : Amalkan ilmu yang dimiliki
N : Nantikan sampai batas waktu jam kerja
I : Inovatif, Inisiatif, Ikhlas, Jujur, Disiplin dan Bertanggung jawab
KEDUA

2. Jika dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diperbaiki
Ditetapkan di
PONTIANAK
pada tanggal
Januari 2015
:
:


Pembina
NIP. 19700611 199903 2 004
1771

TIMUR
NOMOR: 441/ 05.1 / UPTD-PT/ 2015
TENTANG
PENETAPAN JANJI LAYANAN DAN MOTTO
Menimbang
: a

Pontianak Timur, maka dipandang perlu untuk memiliki janji
Mengingat
layanan dan motto pelayanan;

bahwa penetapan janji layanan dan motto perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan.
: 1
Daerah;

Pontianak;

Pontianak;

Pontianak.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
:
: Menetapkan Janji Layanan kepada masyarakat
6.
7.
8.
9.
Melayani sepenuh hati diawali dengan senyum, sapa dan salam

Memberikan mutu layanan sesuai SOP
Mengutamakan Lansia dan Kedaruratan
Memberi kejelasan informasi layanan, tindakan, waktu dan biaya
layanan
10.
Menerima kritik, saran dan masukan untuk perbaikan
KEDUA
: Menetapkan Motto Pelayanan:

1. Jiwa Raga Sehat, Aktifitas Lancar
2. Syarat Lengkap, Layanan Cepat
KETIGA
:
3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di
PONTIANAK
pada tanggal
Januari 2015
:
:


Pembina
NIP. 19700611 199903 2 004
1771

NOMOR : 441/
/UPTD-PT/2015
TENTANG
PENETAPAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS
DI UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR
Menimbang
Mengingat
A.
bahwa untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di

Puskesmas perlu dilakukan Akreditasi Puskesmas;
untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan Dinas
Kesehatan Kota Pontianak telah melakukan penambahan jenis
pelayanan kesehatan di Puskesmas;
B. bahwa dalam pelaksanaan Akreditasi Puskesmas perlu dibentuk Tim
Akreditasi Puskesmas;
C. bahwa untuk melaksanakan hal tersebut sebagaimana dimaksud
huruf a dan huruf b, perlu penetapan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur tentang Penetapan Tim
Pendamping Akreditasi Puskesmas;
: 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan UndangUndang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Tahun 1953 Nomor 9)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun
1965 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Tanah Laut, Daerah
Tingkat II Tapin dan Daerah Tingkat II Tabalong dengan mengubah
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Tahun 1965 Nomor 51,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 2756);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan

Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 75 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3851);
4.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
5.
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang

Pembentukan Produk Hukum Daerah;
Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Bidang Urusan
Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kota
Pontianak (Lembaran Daerah Kota Pontianak Tahun 2008 Nomor 7
Seri E Nomor 7);
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Puskesmas
6.
7.
M E M U T U S K AN :
Menetapkan
Pertama
: Menetapkan Tim Akreditasi Puskesmas di Kota Pontianak sebagaimana

tercantum pada Lampiran Surat Keputusan ini ;
Kedua
: Pembiayaan Tim Akreditasi Puskesmas dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan

Anggaran UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur dan atau dana lain
yang sah menurut ketentuan yang berlaku ;
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya ;
Ketiga
Dikeluarkan di
Pada tanggal
: Pontianak
:
April 2015
KEPALA UPTD PUSKESMAS

Drg. ALFONZA NUNUK UTARI

Pembina
NIP. 19700611 199903 2 004
Tembusan: disampaikan kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak di Pontianak
1771

NOMOR: 441/213.1 /UPTD-PT/IV/2015
TENTANG
AKREDITASI UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR
Menimbang
a. bahwa sebagai institusi pemerintah, Puskesmas Panarukan perlu

mewujudkan kebijakan Pemerintah yang baik ( good governance )
b. bahwa maksud tersebut sudah tertuang dalam Visi UPTD Puskesmas

Kecamatan Pontianak Timur, yaitu Mewujudkan
Kecamatan
Pontianak Timur sehat, melalui Pelayanan Prima yang mandiri dan

berkeadilan Tahun 2019
c. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut,dapat dicapai salah satunya dengan

Akreditasi UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur.
d. bahwa perlu ditetapkan dan di Implementasikan untuk pelaksanaan

Sistem Akreditasi UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur
Mengingat
1. Peraturan Pemerintah No 41 Tahun 2007 tentang organisasi Perangkat

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 No
89,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No.4741).
2. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim Kesehatan
Nasional:
3.
Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan

Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota
M E M U T U S K AN :
Menetapkan
PERTAMA
Menetapkan Akreditasi UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur
KEDUA
Menetapkan Susunan Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak

Timur
KETIGA
Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan ini

dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas UPTD Puskesmas Kecamatan
Pontianak Timur
KEEMPAT
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetetapkan di
PadaTanggal
: PONTIANAK
: 01 April 2015


Pembina
NIP. 19700611 199903 2 009
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEC PONTIANAK TIMUR
NOMOR
: 441/
/UPTD-PT/V/2015
TANGGAL : 01 APRIL 2015
SUSUNAN TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS

TAHUN 2015
NO
1
TIM
MANAGEMEN
NAMA
1. DWI YANTI ANASTASIA, SKM
2. DEVIRIANY GRACE, SKM
3. HASANUDDIN
4.SYF. NURJANAH
5.KARDI GULTOM
JABATAN
Koordinator
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
2.
KLINIS
1. dr. INSANUL KAMILAH

2. drg. INDRI FEBRIANTI. K
3. dr. DEWI NOFIANTI
4. Hj. MOKANA
5. JULIANTA Br. BANGUN, SKM
6. LINA MARYANI
7. FITRIAH JULIATI. A.Md, Keb
8 .UTINSYAFITRI KU, A.Md, Far
Koordinator
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
3.
UKM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Koordinator
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
HERLINA, S.Gz
HERMAYANTI, A.Md, Keb
SAINI, SKM
LAYIEN SUHANDA, A.Md, Keb
HUSNIAR AFRIANI, A.Md. AK
Hj. YUSNIAR, SKM
JUMILAH
AGUS FIRMANSYAH, A.Md, Kep


Pembina
NIP. 19700611 199903 2 009
1771
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR
Nomor :441 /
/UPTD-PT/IV/2015
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPTD PUKESMAS KECAMATAN
PONTIANAK TIMUR
KEPALA UPTD PUKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR
MENIMBANG
: Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

dan
keselamatan pasien di Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur
maka perlu disusun kebijaka mutu dan keselamatan pasien.
MENGINGAT
: 1.
2.
3.
4.
5.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
Undang- undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
228/MENKES/SK/III/2003 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Pelayanan Rumah Sakit Yang Wajib Dilaksanakan
Daerah;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama
: Memberlakukan Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur sebagaimana tersebut dalam lampiran surat
keputusan ini.
Kedua
: Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
Ditetetapkan di
: PONTIANAK
PadaTanggal
:
April 2015

Pembina
NIP. 19700611 199903 2 009
Lampiran
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 441/
Tentang : Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tanggal :1 April 2015
/UPTD-PT/V/2015
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab pelayanan klinis dan penanggung jawab
Upaya Puskesmas wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan keselamatan
pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD PuskesmasKecamatan Pontianak Timur
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi
indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan,
risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang
terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indicator kinerja Upaya Puskesmas, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome, dan indikatorindikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan
sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, termasuk di dalamnya program pencegahan dan pengendalian infeksi
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan,
tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas
b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c. menggunakan pedoman penyelenggaraan Upaya Puskesmas, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementerian Kesehatan
d. sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas,
g. dibangun berbasis praktik klini yang baik,
h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. dan mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta mempertimbangkan
kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat
perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat
(ALUR PELAYANAN PASIEN)
SPO
No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman
:.
:
:
:
:
Ditetapkan Oleh Kepala

UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak
Timur
UPTD
Puskesmas
Kecamatan
Pontianak
Timur
drg. A.Nunuk Utari

NIP. 19700611 199903 2 004
Kebijakan
Pelayanan pasien sesuai dengan langkah-langkah SPO alur pelayanan

pasien
Tujuan
Pasien terlayani sesuai dengan kebutuhannya
Referensi
Pengertian
Alat dan Bahan
a. Alur pelayanan pasien adalah langkah-langkah yang ditempuh

pasien untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan
kebutuhannya atau sesuai dengan yang diinginkan
b. Alur pelayanan pasien dilakukan sebagai petunjuk untuk pasien
Papan alur pelayanan
6.Langkah- Langkah
1. Pasien datang menuju loket
pendaftaran
2. Pasien
mendapatkan
pelayanan di loket pendaftar
3. a).Pasien yang membutuhkan
pelayanan
pengobatan/imunisasi/
KB
menuju ke ruang pelayanan
yang dibutuhkan (poli umum/
poli gigi/ poli MTBS/ poli KIA
poli KB/ poli imunisasi/
b). Pasien dari poliklinik yang
membutuhkan
konseling
dirujuk ke klinik konseling.
c). Pasien yang dari klinik
konseling kembali ke poliklinik.
d).
Pasien
yang
hanya
membutuhkan konseling dapat
langsung menuju ke klinik
konseling (gizi, kesling, KBM,
PKPR)
e).Pasien yang membutuhkan/
mendapat rujukan
pemeriksaan laboratorium
dapat menuju ke ruang lab
4. Pasien
dari
laboratorium
kembali
ke
klinik
yang
merujuk.
5. pasien menuju ke kasir
setelah mendapat pelayanan
Bagan Alur
PASIEN
DATANG
PENDAFTA
RAN
KLINIK KONSELING
-GIZI
-kesling
-PKPR
POLIKLINIK
-umum
-gigi
-MTBS
-KIA/KB
-Imunisasi
LABORAT
T
KASIR
OBAT/SURA
T
PASIEN
PULANG
LABORA
T
6. Pasien membayar pelayanan

yang sudah di dapatkan
7. pasien yang berobat menuju
ke apotik untuk mendapatkan
obat
8. pasien yang tdk berobat
mendapat
surat
yang
dibutuhkan
(rujukan/
KIR
sehat/ KIR capeng)
9. pasien pulang
7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
a. Pasien gawat darurat langsung menuju ke UGD

b. Pasien lansia didahulukan
c. Papan alur pelayanan ditempel di tempat yang strategis/ dapat dilihat
oleh semua pengunjung
8. Dokumen terkait
a. buku register pasien

b. buku kasir
c. buku register laborat
d. resep
9. Unit terkait
a. loket pendaftaran
b. poliklinik
c. klinik konseling
d. laboratorium
e. loket kasir
f. apotik
Audit Internal
SPO
No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman
UPTD
Puskesmas
Kecamatan
Pontianak
Timur
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur
:
:01
:0
:
: 1-3.

UPTD Puskesmas
drg. A.Nunuk Utari

NIP. 19700611 199903 2 004
Audit internal adalah: Suatu kegiatan audit yang sistimatis, mandiri dan
terdokumentasi untuk mendapatkan bukti audit dan mengevaluasi dengan
obyektif untuk menentukan tingkat pemenuhan kriteria audit Puskesmas
yang disepakati.
Audit internal dilakukan untuk memastikan keefektifan

penerapan Sistem Manajemen Mutu dan mengidentifikasi serta
memperbaiki ketidaksesuaian yang timbul dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
Auditor adalah seorang yang ditunjuk untuk melaksanakan

audit internal dengan kualifikasi: sudah bekerja di Puskesmas
Malowopati minimum tiga tahun dan atau telah mengikuti pelatihan dan
penerapan Audit Internal.
Auditee adalah: seorang yang menjadi sasaran audit, koordinator maupun
pelaksana pelayanan klinis, administrasi dan manajemen maupun upaya
Puskesmas,
Prosedur ini bertujuan untuk menerangkan sistem audit internal supaya
setiap audit dapat dilakukan secara efektif, berkala dan memberi peluang
untuk melakukan perbaikan.
Audit internal dilakukan oleh tim auditor Puskesmas yang telah
memperoleh pelatihan sebagai auditor
Audit internal dilaksanakan secara periodik minimal setiap enam bulan
sekali
Audit internal tidak terjadual dapat dilakukan bila dibutuhkan sesuai
kebijakan pimpinan.
Sistem Manajemen Mutu Iso 9001-2008.
A.
Persiapan Audit:
1. Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) menetapkan tim
auditor, yang utamanya sesuai dengan kompetensi yang telah
ditetapkan.
2. Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) menyusun jadual
audit internal
3. Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) mengajukan jadual
kepada Kepala Puskesmas
4. Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) menerima usulan tim
serta jadual audit internal yang telah dibuat oleh Ketua Tim Mutu
Puskesmas
5. Jika setuju, memberikan pengesahan dengan menandatangani jadual
audit internal
6. Memberikan pengarahan kepada tim auditor sebelum audit
dilaksanakan.
7. Auditor Membuat checklist audit pada formulir checklist audit.
8. Menyerahkan checklist audit kepada Lead Auditor untuk diketahui.
B.
Proses Audit
9 Audite koordinasi dengan Tim audit tentang rencana Audit
10.Audite Menjamin kehadiran personel yang relevan
11.Audite menyediakan fasilitas yang diperlukan

12.Auditor melaksanakan audit dengan standart dan ruang lingkup yang
ditetapkan
13.Auditor menjaga kerahasiaan dokumen dan informasi yang penting
14.Mencatat hasil temuan audit ke dalam form Laporan Ketidaksesuaian
dan Penyelesaiannya,
15.Ketua tim audit memimpin pelaksanaan
16.Ketua tim audit membuat laporan hasil audit yang berupa LKP dari
Auditor.
17.Ketua tim audit menandatangani form LKP tersebut, serta
mendistribusikan LKP asli ke auditee serta copy ke auditor.
18.Ketua tim audit mempresentasikan hasil audit kepada Tim mutu
Puskesmas,
19.Ketua Tim Mutu Puskesmas memonitor dan memastikan
pelaksanaan audit internal,
20.Tim audit melaporkan hasil audit pada saat tinjauan manajemen
C.
Tindakan Perbaikan
21.Auditee menerima LKP dari Lead Auditor
22.Auditee menindaklanjuti hasil audit dengan tindakan perbaikan
23 Auditee melaksanakan tindakan perbaikan sesuai dengan
rekomendasi perbaikan yang telah ditetapkan bersama-sama.
24.Jika sudah selesai, meminta Auditor dan ketua tim mutu, lead auditor
untuk memverifikasi.
25.Auditor dan auditee mendokumentasikan hasil audit serta tindakan
perbaikan yang diperlukan.
D.
6.Unit Terkait
Verifikasi
26.Auditor dan ketua auditor memverifikasi hasil tindakan perbaikan

temuan audit.
27.Jika efektif, maka ketua auditor menutup permintaan tindak
perbaikan dengan menandatangani form LKP.
28.Ketua audit dan anggota audit membuat resume hasil audit internal
untuk dibawa ke rapat tinjauan manajemen, termasuk status tindakan
perbaikannya.
Tim mutu Puskesmas,
Koordinator pelayanan klinis,
Koordinator administrasi dan manajemen,
Koordinator upaya Puskesmas,
Kepala UPTD Puskesmas,
7. Distribusi
Tim mutu Puskesmas,

Koordinator pelayanan klinis,
Koordinator administrasi dan manajemen,
Koordinator upaya Puskesmas,
Kepala UPTD Puskesmas,
INFORM CONCENT
No. Kode
:
Terbitan
:
No. Revisi:
MulaiBerlaku :
Halaman:
SPO
UPTD
Puskesmas
Kecamatan
Pontianak Timur
Ditetapkan Oleh Kepala UPTD

Puskesmas Kecamatan Pontianak
Timur
drg. A.Nunuk Utari

NIP. 19700611 199903 2 004
1. Kebijakan
1. UU No.36 tahun 2009 tentang kesehatan,pada pasal 7 dan pasal 8 tentang

informasi.
2. UU No.44 tahun 2009 tentang RS, padapasal 32 dan 32 tentang hak pasien
3. KUH Perdata pasal 1338 tentang hukumperjanjian
4. KUH Perdata pasal 1365-1367 tentangperbuatan melanggar hukum
(melanggar hakpasien).
5. Permenkes RI No.585 tahun 1989 tentangpersetujuan tindakan medis
2. Tujuan
Memberikan informasi tindakan medis dan meminta persetujuan tindakan medis

kepada pasien dan/atau keluarga pasien atas tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien
3. Referensi
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran Konsil Kedokteran tentang

Tindakan Medik pada tahun 1989.
4. Pengertian
Suatu tindakan mengkomunikasikan pada pasien suatu informasi tindakan medis

yang akan dilakukan dan tidak dilakukan pada pasien saat itu, serta
menginformasikan efek samping, indikasi, serta tindakan alternatif yang akan
dilakukan bila terjadi sesuatu pada tindakan utama di pasien tersebut.
5. Alat dan Bahan

6 .Prosedur
7.Hal hal yang perlu di

perhatikan
Persetujuan
1.
2.
3.
4.
Petugas melakukan anamnesa tentang keluhan penyakit

Petugas melakukan pemeriksaan fisik
Petugas menentukan diagnosa
Petugas memberikan informasi tentang
a. Penyakit
b. Tindakan medis yang perlu dilakukan,
c. Keperluan tindakan medis terhadap penyakit
d. Risiko medis yang mungkin terjadi kepada pasien
5. Petugas menetukan terapi dan tindakan medis yang perlu dilakukan
6. Petugas meminta pasien atau keluarga pasien menandatangani blangko
persetujuan tindakan medis
7. Petugas melakukan tindakan medis di ruang IGD / VK / Poli Gigi bila pasien
atau keluarga pasien menyetujui
8. Petugas melakukan tindakan medis sesuai dengan instruksi kerja
9. Petugas menberikan konseling tentang penata laksanaan perawatan selama
pasien berada di rumah.
10. Petugas menulis di buku register IGD / VK / Poli Gigi
1. Inform consent itu suatu proses bukan hanya sekedar pasien tandatangani
formulir.
2. Tapi inform consent itu lebih ke arah proses komunikasi timbalbalik antara
petugas medis kepada pasien.
8.Dokumen Terkait
Buku Register Rawat Jalan, Buku Register IGD, Blangko Inform Concent, CM
9.Unit terkait
Rawat jalan, IGD, VK, Poli Gigi,
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PELANGGAN

No. Kode
:
SPO
Terbitan
No. Revisi
Ditetapkan Oleh Kepala UPTD

Puskesmas Kecamatan Pontianak
Timur
Tgl. Mulai Berlaku :

Halaman
UPTD
Puskesmas
Kecamatan
Pontianak
Timur
drg. A.Nunuk Utari

NIP. 19700611 199903 2 004
1. Tujuan
2. Kebijakan
3. Definisi
Dapat mengetahui dan mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

langkah langkah identifiksi harus berpedoman pada SPO
1. Identifikasi Pelanggan adalah proses pengenalan
2. Instrumen adalah media atau sarana yang digunakan untuk identifikasi kebutuhan
pelanggan terdiri dari kuesioner,kotak saran,sms,keluhan pelanggan
3. Petugas adalah orang yang melaksanakan kegiatan identifikasi kebutuhan pelanggan
4. Referensi
5. Langkah
langkah
Wikipedia Indonesia
1. Menentukan instrumen yang akan digunakan
2. Petugas menentukan waktu identifikasi kebutuhan pelanggan
3. Petugas menentukan sasaran
4. Petugas menjelaskan tujuan kepada sasaran
5. Petugas melaksanakan identifikasi kebutuhan pelanggan
6. Petugas mengumpulkan data hasil identifikasi kebutuhan pelanggan
7. Petugas melakukan analisa data hasil identifikasi kebutuhan pelanggan
8. Petugas membuat rencana tindak lanjut hasil identifikasi kebutuhan
pelanggan
9. Petugas melakukan konsultasi dengan Kepala Puskesmas
10. Kepala Puskesmas memberikan arahan dan masukan tentang hasil
identifikasi kebutuhan pelanggan
11. Petugas melakukan sosialisasi hasil identifikasi kebutuhan pelanggan
12. Petugas mendokumentasikan hasil identifikasi pelanggan
6. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
7. Diagram Alur
8. Referensi
9. Dokumen
terkait
10. Distribusi
Buku acuan pelayanan kegawatdaruratan obstetri neonatal esensial dasar 2005

CM, Buku KIA
Dokter Puskesmas
Bidan Koordinator
Bidan Puskesmas
11. Rekaman historis perubahan
NO
Yang dirubah
Isi Perubahan
Tgl. Mulai
diberlakukan
Audit Internal
SPO
No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman
:.
:
:
:
:
UPTD
Puskesmas
Kecamatan
Pontianak
Timur
Ditetapkan Oleh
Kepala UPTD
Puskesmas Kecamatan
Pontianak Timur
drg. A.Nunuk Utari

NIP. 19700611
199903 2 004
Kebijakan
Hak dan kewajiban pasien dilaksanakan sesuai dengan SPO hak dan
kewajiban pasien.
Tujuan
Untuk memudahkan petugas unit pendaftaran dan petugas lain dari

unit terkait dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
Referensi
Kesepakatan Rapat
Pengertian
Koordinasi adalah suatu mekanisme kerjasama antar unit terkait

yang saling membutuhkan data berkaitan dengan pasien.
Komunikasi adalah proses penyampaian pesan dari pemberi pesan
ke penerima pesan.
Alat dan Bahan

6.Langkah- Langkah
1. Petugas mensoslialisasikan adanya mekanisme koordinasi dan

komunikasi antar unit.
2.
Petugas pendaftaran mendaftar pasien.
3.
Petugas menanyakan poli yang dituju.
4.
Petugas mencatat poli/Unit yang dituju pasien.
5.
Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien menuju poli yang

dimaksud.
6.
Petugas pendaftaran penyampaikan catatan medis kepada masingmasing unit yang dituju.
7.
Petugas unit lain menyampaikan daftar antrian kepada petugas

pendaftaran.
8.
Petugas melakukan rujukan interna/eksterna bila perlu.
9.
Petugas diunit rujukan (laborat,sanitasi,dll) melampirkan hasil

pemeriksaan dicatatan medis pasien.
10. Petugas mengembalikan CM kepada petugas pendaftaran.

diperhatikan
8. Dokumen terkait
9. Unit terkait
UGD
Rawat inap
VK
Poli gigi
Poli umum
Mtbs
Imunisasi
MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN

MASYARAKAT
No. Kode
Terbitan
SPO
UPTD
Puskesmas
Kecamatan
Pontianak
Timur
1. Pengertian
:
:
No. Revisi
:
Halaman
:
Ditetapkan Oleh
Kepala UPTD
Puskesmas Kecamatan
Pontianak Timur
drg. A.Nunuk Utari

NIP. 19700611 199903
Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat adalah: Upaya yang

dilakukan untuk mendapatkan informasi dari masyarakat dalam rangka
peningkatan mutu pelayanan di puskesmas.
Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui kegiatan Mini
Lokakarya Lintas Sektor, Musrembangcam, informasi langsung dari
masyarakat melalui berbicara langsung, telpon dan pesan singkat (SMS).
Pelaksana kegiatan ini dilaksanakan oleh tenaga Promosi Kesehatan
lewat Promkes Center.
Informasi langsung dari masyarakat dicatat oleh Tenaga Promkes
Puskesmas dalam buku catatan, selanjutnya diteruskan koordinator
program sesuai informasi yang diterima.
Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui kegiatan Mini
Lokakarya Lintas Sektor dilkasankan setiap tiga bulan sekali,
Musrembangcam dilaksanakan setahun sekali.
2.Tujuan
3..Kebijakan
4..Referensi
5..Prosedur
Untuk mendapatkan informasi secara langsung dari masyarakat mengenai

masalah- masalah kesehatan yang ada di masyarakat.
Langkah- langkah Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat wajib sesuai
dengan langkah- langkah SPO ini.
Permenpan Nomor 13 tahun 2009
I. Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui Mini Lokakarya
Puskesmas,
A. Persiapan Mini lokakarya Lintas Sektor :
1. Atas perintah kepala puskesmas, KTU puskesmas
membuat
undangan untuk tokoh masyarakat dan sektor terkait,
2. Kepala puskesmas menandatangani undangan mini lokakarya lintas
sektor,
3. Staf bagian Tata Usaha menyebarkan undangnan ke masing- masing
sektor terkait,
B. Pelaksanaan Kegiatan Mini Lokakarya Lintas Sektor :
1. Pembahasan Agenda Mini Lokakarya Lintas Sektor,
2. Diskusi, Tanya Jawab, usul saran dan masukan,
I.Hasil diskusi, Tanya Jawab, usul saran dan masukan dicatat oleh
Tenaga Promkes Puskesmas.
II.Kesepakatan dan rencana tindak lanjut,
III.Kesepakatan ditanda tangani oleh perwakilan peserta,
IV.Tenaga Promkes Puskesmas memberikan hasil kesepakatan dan
rencana tindak lajut kepada semua peserta,
V.Perwakilan Peserta menerima hasil kesepakatan dan rencana
tindak lanjut,
II.
Perwakilan Peserta menandatangani tanda terima

penyerahan dari Tenaga Promkes Puskesmas,
III. Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui Musrembangcam,

IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
Petugas yang menjadi utusan sektor kesehatan merekap

informasi masalah kesehatan yang didiskusikan pada
saat kegiatan,
Petugas yang menjadi utusan sektor kesehatan
memberikan hasil rekapan informasi masalah kesehatan
yang didiskusikan pada saat kegiatan kepada Tenaga
Promkes Puskesmas,
Tenaga
Promkes
Puskesmas
menerima
dan
menandatangani tanda terima rekapan,
Tenaga Promkes Puskesmas menyebarkan hasil
rekapan kepada masing- masing pengelola program
sesuai informasi kesehatan yang ada dalam rekapan,
Masing- masing pengelola program menerima dan
menandatangani tanda terima,
6. Unit terkait
Semua pengelola program,
7.Dokumen
Terkait
Program kegiatan puskesmas akhir tahun.

Renstra Lima tahunan Puskesmas
RUK dan RPK
7.
No
Rekaman Historis
Halaman
Yang dirubah
Perubahan
Diberlakukan
Tgl.
PENDAFTARAN
SPO
No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman
:.
:
:
:
:

UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak
Timur
drg. A.Nunuk Utari
UPTD Puskesmas
Kecamatan
Pontianak Timur
NIP. 19700611 199903
1.
Kebijakan
Pendaftaran pasien sesuai dengan langkah-langkah SPO Pendaftaran.
2.
Tujuan
Seluruh Pasien terdaftar
3.
Referensi
4.
1.
Buku Panduan Pelayanan di Puskesmas
2.
FKM USU, Sistim Pendaftaran Pasien di Puskesmas
3.
Dep Kes RI 2006 Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur

RM RS di Indonesia. Jakarta : Dir Jen Bina Jaya Medik.
Pendaftaran adalah kegiatan mencatat dan mendata pasien

yang berkunjung di Puskesmas.
Pengertian
a.
b.
c.
d.
5. Alat dan Bahan
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
1. Langkah- Langkah
Meja tulis, kursi, almari Familly Folder (FF)

Buku register kunjungan pasien
Buku rekapitulasi kunjungan penderita
Buku bantu nomer indek kartu perdesa dalam/luar
wilayah Puskesmas.
Buku bantu kunjungan pasien perdesa
Bak
stempel,
tinta,
stampel
(tanggal,askes,Jamkesmas,JPKM,Jamkesda)
Alat tulis
Map FF
Computer
Kipas angin
Jam dinding
Bagan Alur
1. Petugas mempersiapkan peralatan

Mempersiapkan
pelayanan pendaftaran pasien.
Memangil pasien sesuai nonor
peralatan
2. Petugas memanggil pasien sesuai
nomer urut.
Mengambil nomor indek FF
3. Petugas mengambil nomor indek FF
No. Kode
:.
Ditetapkan Oleh
(family folder) sesuai dengan nomer
Terbitan
:
Kepala UPTD
Menanyakan identitas pasien
kartu tanda pengenal keluarga (KTPK)
No.
Revisi
:
Puskesmas
Kecamatan
4. Petugas pendaftaran menanyakan
Pontianak
Timur
identitas pasien yang akan berobat.
Menanyakan poli yang akan di tuju
Halaman
:
5. Petugas pendaftaran menanyakan
ke
pada pasien poli mana yang akan di
Mencatan identitas pasien ke lembar
tuju
RM
6. Petugas mencatat identitas pasien ke
dalam lembar rekam medis.
Menuliskan identiitas drg.
dan poliA.Nunuk
yang
Utari
akan di tuju ke lembar
resep
7. Petugas menuliskan identitas dan poli
NIP. 19700611
199903
UPTDyang
Puskesmas
di tuju ke lembar resep dengan
membedakan warna kertas resep
Kecamatan
Mencatat identitas pasien ke buku
berdasarkan
register
Pontianak
Timur pasien lansia atau bukan.
8. Petugas mencatat identitas pasien ke
dalam buku register kunjungan harian
Melakukan entri data ke
pasien.
SIMPUS
9. Petugas malakukan entri data ke
dalam program SIMPUS
Kebijakan
Pendelegasian wewenang dilaksanakan
sesuai
Mengantar status pasien
ke polidengan SPO
10.
Petugas mengantar status
yang di tuju
wewenang
pasien/rekam
medis
ke pendelegasian
tempat
Tujuanpelayanan / poli yang dituju pasien.
Agar tugas tetap dapat dilaksanakan meskipun yang
11. Petugas
mempersilahkan
pasien
pasien
mempunyai
wewenang tidakMempersilahkan
ada ditempat.
menunggu di tempat poli yang di
menunggu antrian panggilan di tempat
tuju
pelayanan yang dituju.
12. Petugas pendaftaran merekap status
kunjungan pasien yang sudahSulchan
selesai Medina, Arsip blogMerekap
kunjungan
pasien
Referensi
21 status
Maret
2011.
Delegasi
dilayani.
yang sudah di layani
wewenang
dalam
Yankes
13. Petugas pendaftartan melakukan entri
diagnose ke dalam program SIMPUS.
Pengertian
Wewenang adalah uraian tugas yang dapat dilakukan
PENDELEGASDIAN WEWENANG
SPO
Melakukan entri data dianosa ke
SIMPUS masing-masing.
sesuai dengan standar profesi
Memasukan satus pasien ke FF
Memasukan FF ke rak FF
14. Petugas memasukan kembali status

pasien ke family folder.
15. Petugas memasukan kembali family
folder ke dalam rak family folder.
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan
a.Pasien gawat darurat diantar ke UGD untuk mendapatkan

perawatan sedangkan administrasi pasien menyusul kemudian.
Alat dan Bahan
1. Buku infentaris barang

2. Ceklis keadaan alat
3. Kartu infentaris barang
4. ATK
6.Langkah- Langkah
A. PERSIAPAN
1. Petugas menyusun kewenangan klinik masingmaasing profesi.
2. Petugas berkonsultasi dengan kepala puskesmas.
3. Kepala puskesmas mempelajari draft kewenangan.
4. Kepala puskesmas memberikan rekomendasi.
5. Petugas menyusun teks pendelegasian wewenang.
6. Petugas menempel dokumen pendelegasian
wewenang di tempat pelayanan.
B. PROSES
1. Petugas yang akan meninggalkan tugas
menginformasikan tentang waktu dan tempat kepada
petugas lain (petugas yang diberi pendelegasian
wewenang).
2. Petugas yang akan meninggalkan tugas
menginformasikan tugas-tugas yang harus dikerjakan
oleh petugas lain (petugas yang diberi pendelegasian
wewenang).
3. Petugas yang diberi limpahan wewenang
melaksanakan tugas yang telah didelegasikan.
C. EVALUASI
1. Petugas yang diberi pendelegasian wewenang
melaporkan tugas yang telah dilaksanakan.
Petugas yang mendelegasikan wewenang

diperhatikan
8. Dokumen terkait
9. Unit terkait
Pengurus Barang/Penyimpanan Barang
Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan

Pelanggan Upaya KIA.KB.
No. Kode
UPTD
Puskesmas
Kecamatan
Pontianak
Timur
8.Pengertian
SPO
: B/ VI/ KIA/ SPO/ 4/ 15/

015.
Terbitan
:01
No. Revisi
:0
Halaman
: 1- 2
Ditetapkan Oleh
Kepala UPTD
Puskesmas Kecamatan
Pontianak Timur
drg. A.Nunuk Utari

NIP. 19700611 199903
Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan Pelanggan

Upaya KIA.KB adalah: pengumpulan informasi dalam rangka
mengetahui harapan pelanggan terhadap pelayanan KIA.KB,
(pelayaan ANC, Imunisasi ibu hamil dan bayi, ibu nifas, pelayana
KB suntik, inplan, dan IUD,
9.Tujuan
10.
Kebija
kan
Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan

pelanggan upaya KIA. KB.
upaya KIA.KB dilakukan melalui kotak saran, survey pelanggan
dengan menggunakan kuesioner sebagai panduan wawancara,
informasi langsung dari pelanggan melalui berbicara langsung,
telpon dan pesan singkat (SMS).
upaya KIA.KB. tersebut dapat dilakukan melalui kotak saran,
informasi langsung dari pelanggan melalui berbicara langsung,
telpon dan pesan singkat (SMS), dilaksanakan setiap hari, baik
didalam gedung maupun diluar gedung, baik hari kerja maupun
diluar hari kerja, sedangkan survey pelanggan dengan
menggunakan
kuesioner
sebagai
panduan
wawancara
dilaksanakan di dalam gedung Puskesmas setiap hari Kamis
genap, dengan sampel 25 % pasien/ klien yang datang.
Pelaksana
Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan
Pelanggan upaya KIA.KB. dilaksanakan oleh bidan koordinator,
bidan Puskesmas maupun bidan di desa.
Informasi langsung dari pelanggan harus dicatat oleh karyawan
Puskesmas yang menerima dalam buku catatan harapan
pelanggan individu, selanjutnya diteruskan koordinator sesuai
yang dituju,
11.
Refere
nsi
12.
Prosed
ur
Panduan Kajian harapan pelanggan, Th.Umar Balai Pustaka, 4.

A. Penumpulan informasi melalui kotak saran,
1. Koordinator kelompok kerja administrasi dan manajemen (admin)
Puskesmas membuka kotak saran Puskesmas setiap bulan,
2. Koordinator admen merekap isi kotak saran didalam rekapan harapan
pelanggan Puskesmas,
3. Koordinator admen memisahkan/ memilah- milah sesuai dengan
kelompok kerja proram,
4. Koordinator admen memberikan rekapan kotak saran sesuai dengan
kelompok kerja,
5. Koordinator upaya KIA.KB/ bdan koordinator menerima rekapan
kotak saran, dan dimasukan kedalam rekapan kelompok upaya
KIA.KB.,
6. Bidan koordinator menandatangani tanda terima penyerahan dari
koordinator admen,
B. Informasi langsung dari pelanggan.
7. Bidan koordinator menerima informasi harapan pelanggan upaya
KIA.KB, dari karyawan Puskesmas,
8. Bidan koordinator memasukan harapan pelanggan dari karyawan
Puskesmas kedalam rekapan koordinator,
9. Bidan koordinator menandatangai informasi dari karyawan Puskesmas
didalam rekapan harapan pelanggan individu karyawan,
10. Bidan kordinator, bidan Puskesmas dan bidan didesa menerima
informasi langsung dari pelanggan, baik bicara langsung, telpon
maupun SMS,
11. Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan
setiap individu bidan,
12. Bidan Puskesmas, bidan di desa menyerahkan informasi harapan
pelanggan individu kebidan koordinator,
13. Bidan koordinator menerima rekapan hapapan pelanggan secara
individu direkap kedalam rekapan koordinator,
14. Bidan koordinator menandatangani serah terima harapan pelanggan
individu kedalam rekapan individu,
15. Bidan koordinator setiap akhir bulan mengundang bidan Puskesmas,
bidan didesa untuk membahas hasil harapan pelanggan program
KIA.KB,
16. Bidan koordinator, bidan Puskesmas dan bidan didesa membahas hasil
rekapan koordinator harapan pelanggan pelayanan upaya KIA.KB,
17. Bidan koordinator, bidan Puskesmas, bidan desa membuat rencana
tindak lanjut hasil pembahasan harapan pelanggan,
18. Bidan koordinator membagi tugas kepada bidan Puskesmas, bidan
desa didalam menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
19. Bidan Puskesmas dan bidan desa melaksanakan kegiatan sesuai
dengan pembagian tugas yang telah diterima dengan mencatat pada
buku kegiatan individu,
20. Bidan koordinator melapor kepada kepala Puskesmas tentang hasil
bahasan harapan pelanggan upaya KIA.KB,
21. Kepala Puskesmas meneliti dan memberi umpan balik atas laporan
bidan koordinator.
13.
usi
Distrib
Bidan koordinator,
Bidan Puskesmas,
Bidan di desa,
Koordinator admen/ Ka TU.
Dokum Rekapan harapan pelanggan individu,

en Terkait
Rekapan harapan pelanggan koordinator,
14.
Rekapan harapan pelanggan Puskesmas,
1771

TIMUR
NOMOR: 441/
/ UPTD-PT/ 2015
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN PADA
Menimbang
: a

Pontianak Timur, maka dipandang perlu untuk menunjuk
petugas yang bertanggung jawab pada setiap jenis pelayanan
Mengingat
yang diberikan;
bahwa penunjukan petugas tersebut perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan.
: 1
Daerah;

Pontianak;

Pontianak;

Pontianak.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
:
: Menugaskan petugas sebagaimana terlampir dalam Surat
Keputusan ini untuk memberikan pelayanan pada jenis pelayanan
masing-masing.
1771

TIMUR
NOMOR: 441/ 65.2 / UPTD-PT/ 2015
TENTANG
VISI DAN MISI
Menimbang
: a
bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dan sebagai arah dan tujuan organisasi

maka Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur
perlu menetapkan Visi dan Misi UPTD Puskesmas Kecamatan
Pontianak Timur.
bahwa untuk hal tersebut dipandang perlu menetapkan Visi
dan Misi UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur dengan

surat keputusan.
Mengingat
: 1
Daerah;
Undang- undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah;

Undang- undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;
Pontianak;
Peraturan Daerah Kota Pontianak

tentang
Bidang
Urusan
Nomor 8 Tahun 2008
Pemerintahan
yang
menjadi
Kewenangan Kota Pontianak;

Pontianak;
Keputusan Walikota Pontianak Nomor 32 Tahun 2008 tentang
Uraian Tugas dan Fungsi Dinas Kesehatan.
7
.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
:
: Menetapkan Visi UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur
Kota Pontianak
Mewujudkan Kecamatan Pontianak Timur sehat, melalui
Pelayanan Prima yang mandiri dan berkeadilan Tahun 2019
KEDUA
: Menetapkan Misi UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur

Kota Pontianak
a. Meningkatkan pelayanan Administrasi, Akuntabilitas Kinerja
dan Keuangan Serta Profesionalisme SDM;
b. Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat;
c. Meningkatkan Lingkungan Sehat :
d. Mewujudkan Kemandirian Masyarakat dalam Hidup Sehat;
e. Meningkatkan Pelayanan Kesehatan yang Prima, Merata dan
KETIGA
Berkeadilan.
1. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
2. Jika dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,
akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
PONTIANAK
pada tanggal
Januari 2015
:
:

drg. Alfonza Nunuk

Utari
Pembina
NIP. 19700611 199903 2
004

Kumpulan SK Akreditasi PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan SK Akreditasi PKM

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

KECAMATAN PONTIANAK TIMUR

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN/ PELANGGAN

1. Bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di Puskesmas,

1. Undang-Undang Dasar 1945 yang telah diamandemen, pasal 28.

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN

Kepala UPTD Puskesmas

Kecamatan Pontianak Timur

drg. ALFONZA NUNUK UTARI

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Kepala UPTD Puskesmas

drg. ALFONZA NUNUK UTARI

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai salah satu jenis

bahwa penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat harus

bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b di atas, maka

Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan.

Peraturan Pemerintah nomor 65 tahun 2005 tentang

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Peraturan Walikota Pontianak Nomor 32 Tahun 2008 Tentang

Menetapkan jenis-jenis pelayanan kesehatan pada UPTD

Pelayanan Kesehatan Pengembangan

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,dan apabila

drg. ALFONZA NUNUK UTARI

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER

a. bahwa pelayanan kesehatan dilakukan sesuai dengan standar

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

5. Undang-Undang No. 35 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

Hak dan Kewajiban Pasien/ pelanggan seperti yang

Keputusan ini berlaku mulai Tahun

Kepala UPTD Puskesmas

drg. ALFONZA NUNUK UTARI

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

JENIS PELAYANAN KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR

: a.bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai salah satu jenis fasilitas

antara Pemerintah, Pemerintah Daerah, Propinsi dan

Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota (Lembaran Negara tahun 2007

5.Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Bidang Urusan

Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan oleh UPTD Puskesmas Kecamatan

Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur bertanggungjawab

Informasi Jenis- jenis Pelayanan Kesehatan di Lingkungan UPTD

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur ini

Kepala UPTD Puskesmas

drg. ALFONZA NUNUK UTARI

TENTANG PENETAPAN JENIS JENIS PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

8. PMT Bumil KEK

1. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji

1. Mengantarkan Rujukan Pasien TFC dan

1. Pelayanan Imunisasi Bayi dan Balita

1.Pemeriksaan /Pijatan Titik Titik yang sakit

1. Pemeriksaan Darah Lengkap

Asam Urat, urin lengkap dll

Kepala UPTD Puskesmas

drg. ALFONZA NUNUK UTARI

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN