RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

Jl. Bromo 98 100 Telp. (0341) 399499 Fax. (0341) 399699

E-mail : husada.hasta@yahoo.com
Kepanjen Malang 65163

APLIKASI PERMOHONAN
POSISI TUJUAN
BARU

REKREDENSIAL

Dokter Umum
Dokter Gigi
Dokter Spesialis ____________________
Dokter Gigi Spesialis _________________
Non Dokter ________________________

STATUS

DIINGINKANDISETUJUI

1. Staf Medis Full Time (Penuh Waktu)

2. Staf Medis Part Time (Paruh Waktu)
3. Staf Medis Tamu

PELAYANAN

DIINGINKAN

DISETUJUI
1. Pelayanan Rawat Jalan
2. Pelayanan Rawat Inap
3. Pelayanan ON CALL

DATA PRIBADI
Nama Lengkap

: __________________________________________________

(termasuk gelar)

Nomor STR

: __________________________________________________

Tempat/Tanggal lahir : __________________________________________________

Alamat Rumah

: __________________________________________________

__________________________________________________
Kode

Pos

__________________________________________
Telpon Rumah

: __________________________________________________

Nomor Handphone

: (1) _______________________________________________
(2) _______________________________________________

E-mail

: Pribadi ____________________________________________
Kantor ____________________________________________

KREDENSIAL STAF MEDIS RS. KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

Jl. Bromo 98 100 Telp. (0341) 399499 Fax. (0341) 399699
E-mail : husada.hasta@yahoo.com
Kepanjen Malang 65163

Nama Suami/Istri

: __________________________________________________

Asuransi Profesi

: Nama Perusahaan Asuransi ___________________________

Nomor Polis _______________________________________

TEMPAT PRAKTEK
(1) ________________________________________________ RS/ KLINIK/ PRAKTEK PRIBADI
Alamat_____________________________________________________________________
Telepon/Fax_________________________________________________________________
(2)_________________________________________________RS/ KLINIK/ PRAKTEK PRIBADI
Alamat_____________________________________________________________________
Telepon/Fax_________________________________________________________________

PENDIDIKAN
1. Pendidikan Kedokteran/Kedokteran Gigi
S1

FK/FKG Universitas________________________________Lulus Tahun __________

S2/Spesialis FK/FKG

Universitas________________________________Lulus

Tahun

__________

Fellowship______________________________________________Lulus Tahun __________

Fellowship______________________________________________Lulus Tahun __________
Kursus

_________________________________________________Lulus

Tahun

_________________________________________________Lulus

Tahun

__________
Kursus
__________

Workshop

_____________________________________________ Tahun ______________

KREDENSIAL STAF MEDIS RS. KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

Jl. Bromo 98 100 Telp. (0341) 399499 Fax. (0341) 399699
E-mail : husada.hasta@yahoo.com
Kepanjen Malang 65163
Workshop

_____________________________________________ Tahun ______________

Workshop

_____________________________________________ Tahun ______________

2. Pendidikan Non Kedokteran/Kedokteran Gigi

S1

Fakultas______________________________________________________________
Universitas ______________________________________Lulus Tahun ___________

S2

Fakultas______________________________________________________________
Universitas ______________________________________Lulus Tahun ___________

S3

Fakultas______________________________________________________________
Universitas______________________________________Lulus Tahun ___________

Kursus

_________________________________________________Lulus

Tahun

_________________________________________________Lulus

Tahun

__________
Kursus
__________
3. Pendidikan yang sedang di jalani (kalau ada) :
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

PENGHARGAAN
Penghargaan Khusus :
(Profesi)

_______________________________________________________

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

KEANGGOTAAN ORGANISASI PROFESI

1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
KREDENSIAL STAF MEDIS RS. KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

Jl. Bromo 98 100 Telp. (0341) 399499 Fax. (0341) 399699
E-mail : husada.hasta@yahoo.com
Kepanjen Malang 65163

RIWAYAT KINERJA PROFESI

1. Jumlah Pasien/Tindakan Medis/Pembedahan :
Jumlah Pasien Rawat Jalan

(total rata-rata di semua RS)

Jumlah Pasien Rawat Inap

(total rata-rata di semua RS)

Jumlah Pemeriksaan Diagnostik

(total rata-rata di semua RS)

Jumlah Tindakan Medis/Non Invasif

(total rata-rata di semua RS)

Jumlah Pembedahan

(total rata-rata di semua RS)

2. Klaim Medis/Perilaku :
YA/ TIDAK
Apakah Anda pernah mendapatkan klaim medis dari pasien anda?
Apakah Anda pernah menjadi tersangka dalam kasus medis?
Apakah Anda pernah menjadi tersangka dalam kasus pelecehan seksual?
Apakah Anda pernah menjadi tersangka dalam kasus kriminal?
Apakah Anda pernah menjadi tersangka dalam kasus pemakaian obat
terlarang?

REFERENSI
Referensi 2 (dua) orang dokter yang telah terdaftar di wilayah ini

yang akan

bertindak atas nama Anda dalam keadaan darurat atau dalam hal Anda tidak
dapat dihubungi :
1. Nama

: _____________________________________ Tanda-tangan :

________________
Alamat

: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________

KREDENSIAL STAF MEDIS RS. KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

Jl. Bromo 98 100 Telp. (0341) 399499 Fax. (0341) 399699
E-mail : husada.hasta@yahoo.com
Kepanjen Malang 65163
Telp/HP
2. Nama

: _____________________________________________________________
: _____________________________________ Tanda-tangan :

________________
Alamat

: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Telp/HP

: _____________________________________________________________

PERNYATAAN
1. Saya menyatakan bahwa benar saya adalah orang yang namanya tersebut
dalam permohonan ini dan bahwa keterangan dalam permohonan ini adalah
benar dari segi isi dan faktanya.
2. Saya menyatakan bahwa saya pada saat ini adalah dokter yang terdaftar
pada Departemen Kesehatan RI dan dengan ini melampirkan fotokopi dari
surat-surat keprofesian saya.
3. Saya setuju untuk menaati semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
4. Saya setuju untuk menghadiri rapat-rapat komite medis di rumah sakit dan
untuk mendukung profesi saya, termasuk untuk ikut serta dalam program
peningkatan mutu staff medis dan keperawatan.
5. Saya bersedia untuk menyediakan semua dokumen yang diperlukan seperti
dalam Form 1b Dokumen Persyaratan, yang merupakan bukti dari semua
persyaratan yang dimaksud dalam aplikasi permohonan ini.
6. Dengan ini saya memberikan hak kepada Rumah Sakit dan atau wakilnya
yang

berwenang

untuk

mengajukan

pertanyaan-pertanyaan

mengenai

profesionalisme dan status kesehatan saya.

7. Saya yakin bahwa tidak ada keterangan lain yang harus saya ungkapkan
yang dapat mengurangi nilai permohonan saya.

Pemohon,
Tandatangan

: ______________________________________

Nama

: ______________________________________

KREDENSIAL STAF MEDIS RS. KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

Jl. Bromo 98 100 Telp. (0341) 399499 Fax. (0341) 399699
E-mail : husada.hasta@yahoo.com
Kepanjen Malang 65163
Tanggal

: ______________________________________

DOKUMEN PERSYARATAN

N
O

1
2

3
4
5
6
7
8
9
10

NAMA DOKUMEN

DOKT

DOKT

ER

ER

UMUM

GIGI

DOKTE

DOKTE
R

R
SPESI
ALIS

GIGI
SPESIA
LIS

Fotokopi
Kartu
Tanda
Penduduk
Fotokopi Ijazah S1 (Protesi)
Fotokopi Transkip nilai (S1 &
Protesi )
Fotokopi ijazah S2 / Spesialis
Fotokopi Transkip nilai
Fotokopi
STR dari konsil
Kedokteran Indonesia
Fotokopi Polis Asuransi Protesi
Fotokopi SIP ( Selain di
RSKBHH )
Fotokopi Sertifikat ACLS
Fotokopi Sertifikat ATLS
Foto Berwarna 4 X 6 ( 2
lembar )
Fotokopi Sertifikat Workshop/
Pelatihan/ Kursus ( Sesuai
yang ditulis di hal )

KREDENSIAL STAF MEDIS RS. KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

Jl. Bromo 98 100 Telp. (0341) 399499 Fax. (0341) 399699
E-mail : husada.hasta@yahoo.com
Kepanjen Malang 65163

WAWANCARA
Hasil Penilaian

: Test Medis ____________________________________________

Tim Penilai

: 1)

Ketua

Sub

Komite

Kredensial

_____________________________
2) Ketua Komite Medis ___________________________________
3) Mitra Bestari _________________________________________
4) Lain - Lain ____________________________________________
Tanggal Wawancara

_______________________________________________________

PENILAIAN :
Baik Sekali Baik

Cukup

Kurang

1. Customer Service

(memiliki jiwa pelayanan yang baik dan konsisten)

2. Technical Skills & Application

(memiliki pengetahuan dan implementasi dari kemampuan

teknis yang baik sesuai yang dipersyaratkan,termasuk
pengetahuan dan pemahaman mengenai UU, Peraturan dan
Peralatan)

3. Personal & Professional Development

(memiliki pengalaman dan pemahaman mengenai

Kebutuhan baik untuk pengembangan diri maupun
pengembangan profesi)

KREDENSIAL STAF MEDIS RS. KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

Jl. Bromo 98 100 Telp. (0341) 399499 Fax. (0341) 399699
E-mail : husada.hasta@yahoo.com
Kepanjen Malang 65163

4. Teamwork & Communication

(memiliki kemampuan untuk berpartisipasi dalam tim,

konsisten dengan filosofi dan peraturan organisasi)

5. Continuous Quality Improvement

(memiliki komitmen untuk memastikan kualitas pelayanan
yang baik kepada semua pasien, dengan selalu melakukan
pengembangan ilmu yang berkelanjutan)

6. Administration & Documentation

(memastikan semua administrasi dan dokumentasi yang
dipersyaratkan dilakukan lengkap dan dilakukan sesaat
setelah pelayanan diberikan sesuai dengan peraturan
organisasi)

HASIL KREDENSIAL
HASIL PENILAIAN :
DITERIMA
TIDAK DITERIMA

CATATAN :

(Rekomendasi kewenangan klinis terlampir)

Kepanjen,
Ketua Komite Medis

Ketua Sub Komite Kredensial

(.)

(.)

KREDENSIAL STAF MEDIS RS. KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

Jl. Bromo 98 100 Telp. (0341) 399499 Fax. (0341) 399699
E-mail : husada.hasta@yahoo.com
Kepanjen Malang 65163

Anggota
No

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

KREDENSIAL STAF MEDIS RS. KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA