Anda di halaman 1dari 2

LOMBA POSTER NASIONAL

FESTIVAL BULAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA


INDONESIA BERBUDAYA K3 TAHUN 2015
PEMINATAN K3 FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS JEMBER

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA POSTER NASIONAL
FBK3 2015

Judul Poster
: Budayakan 5R Budayaku
Universitas/Institusi/Perusahaan
: Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Jember
Identitas Diri :
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir
Jurusan/Program Studi
Alamat Tempat Tinggal
No. HP/Telepon
E-mail

: Arifandi Hutomo Fathoni


: Laki-Laki
: Sidoarjo, 23 Mei 1992
: Administrasi & Kebijakan Kesehatan
: Perumahan Mastrip D-23 Jember
: Arfanzv@yahoo.com
: 085730249786

Anggota 1 :
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir
Jurusan/Program Study
Alamat Tempat Tinggal
No. HP/Telepon
E-mail

: Mohammad Alfian Yuliansyah


: Laki-Laki
: Jombang, 29 Juli 1992
: Administrasi & Kebijakan Kesehatan
: Perumahan Mastrip D-26 Jember
: 082232150515
: Fiansyah10@yahoo.com

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data


yang saya sampaikan adalah benar. Dengan ini saya menyatakan
ikut serta dalam Lomba Poster Tingkat Nasional dan menyetujui
semua syarat dan ketentuan lomba yang diterapkan oleh panitia.

Ketua Tim Pelaksana

(Arifandi
)

H.

Fathoni

Sekretariat Jl. Kalimantan I No. 93 Kampus Tegal Boto Jember


CP: Fitri (085749799140) dan Khairul (085745106202)

LOMBA POSTER NASIONAL


FESTIVAL BULAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
INDONESIA BERBUDAYA K3 TAHUN 2015
PEMINATAN K3 FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS JEMBER

NIM. 112110101145

Sekretariat Jl. Kalimantan I No. 93 Kampus Tegal Boto Jember


CP: Fitri (085749799140) dan Khairul (085745106202)