Anda di halaman 1dari 14

19

BAB 3
TINJAUAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. Sukaema Neneng

Umur

: 39 Tahun

Alamat

: Kebraon Gg. 3 no. 18

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: SLTA

Pekerjaan

: IRT

Suku

: Jawa

Tanggal pemeriksaan

: 21 April 2015

Sumber Data

: pasien

IDENTITAS SUAMI

II.

Nama

: Choirul Rofiq

Umur

: 43 Tahun

Alamat

:Kebraon Gg. 3. No. 18

Agama

: Islam

Pendidikan Terakhir

: SLTA

Pekerjaan

: Swasta

Suku

: Jawa

ANAMNESIS

Keluhan Utama : badan terasa cepat lelah

Riwayat penyakit sekarang (RPS) : Pasien datang ke ruang bersalin RSU haji
surabaya atas rujukan dari RS bhakti rahayu dengan G3 P2002 dengan anemia gravis.
Pasien mengeluh akhir-akhir ini badan terasa cepat lelah dan mengeluh nafasnya

20

sesak. Badan terasa cepat lelah dan sesak nafas terutama saat melakukan aktivitas dan
setelah beristirahat keluhan sedikit membaik. Pasien juga merasakan pusing tetapi
tidak berputar-putar dan dibuat istirahat pusing mulai menghilang. Pasien juga
mengeluh kedua kaki bengkak, kedua kaki bengkak sejak 2 hari ini, nyeri tekan -.
Pada awal kehamilan Pasien sering mengeluh mual dan muntah. Mual dan muntah
terjadi terus menerus terutama ketika pasien makan dan minum atau mencium bau
makanan. Muntah berisi air dan makanan, darah (-) dan muntah dalam sehari
sebanyak 1 kali sehari. Mual muntah dirasakan semakin parah saat usia kehamilan 1-3
bulan. Pasien juga mengeluh penurunan nafsu makan, dalam sehari pasien cuma
makan 1-2 sendok dan setelah itu pasien langsung memuntahkan makanannya dan
kalau minum hanya menghabiskan setengah gelas air putih. Pada usia kehamilan
memasuki 4 bulan pasien merasakan mual dan muntah sudah berkurang dan nafsu
makan dan minum sudah mulai kembali normal. Selama hamil pasien sering
mengkonsumsi sayur-sayuran yang dimasak sendiri dan pasien juga mengatakan kalau
makan sering bersamaan dengan minum teh hangat. Pasien tidak mengeluh
penglihatan berkunang-kunang - dan badan terasa lemas +, sesak +, nyeri perut -,
demam-, sakit kepala-. Bab darah -, Pasien sudah berobat kedokter tetapi pasien lupa

obatnya dan setelah kedokter keluhan pasien masih tetap ada.


Riwayat Penyakit Dahulu :
o Hipertensi
o Diabetes melitus
o Alergi
o Asma
o Penyakit darah Riwayat Penyakit Keluarga :
o Hipertensi
o Diabetes melitus
o Alergi
o Asma
o Riwayat penyakit darah pada keluarga Riwayat Sosial :

21

o Pasien tinggal diperumahan padat penduduk bersama suami dan anak,

III.

lingkungan bersih, penghasilan mencukupi.


Riwayat Haid :
o Menarche : 13 tahun
o Siklus : 28 hari
o Lama 7 hari
o Disminorhea : o HPHT (hari pertama haid terakhir) : 30 07-2014
o TP (Taksiran Partus) : 07-05-2015
o Umur Kehamilan : 38 minggu
Riwayat pernikahan :
o Menikah :
1 kali
o Lama menikah : 14 tahun
Riwayat kehamilan dan persalinan
o Aterm/ spontan bidan/ RS. Muhammadiyah Malang//2.700/ 12 tahun
o Aterm / spontan bidan/RS. Kirana Sepanjang//2.600/11 tahun/ lahir spontan
pervagina
o Hamil ini : Aterm/ SC dokter/ RSU. Haji surabaya/ /2200.
Riwayat ANC : 7 kali di puskesmas
Riwayat KB : riwayat Menggunakan KB pil dan sudah berhenti 1 tahun yang lalu.
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum :
Kadaan umum : tampak lemas
GCS : 456
Kesadaran : komposmentis
Vital sign : Tensi : 130/90 mmHg Nadi : 90x/menit RR: 20x/m T: 36,8 C
Pemeriksaan generalis:
Kepala dan Leher : A/I/C/D +/-/-/+, Pembesaran KGB , Tiroid normal,
Trakea normal, Jvp tidak meningkat
Thoraks: normochest, dada simetris, retraksi -. sonor-sonor, vesikuler /
vesikuler. Rh -/-. Wh -/- , S1 S2 tunggal, gallop-, murmur Abdomen : flat, bekas SC, nyeri tekan +, BU + normal
Ekstremitas :
o AKHM + +
+ +
o Edema - ++
Pemeriksaan Khusus Obstetri
Inspeksi :

22

Palpasi :
Palpasi leopold
:
Leopold I
: kesan bokong
Leopold II
: Punggu kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : belum masuk PAP
Auskultasi :
Djj : 140 x/menit
Pemeriksaan dalam vagina:
Pembukaan : Effisement
: Presentasi
: Denominator : Hodge
: Selaput ketuban
: Teraba bagian kecil : UPD (Ukuran Panggul Dalam)
Promontorium
Linea Inominata
Spina Ischiadica
Sacrum
Arcus pubis
Mobilitas os cocygeus
IV. RESUME

Wanita, 39 tahun
GII P2002
UK 38 mg
Fatigue
Nausea dan vomiting
Pusing
Dispneu
Anorexia
Edema tungkai D/S
Hb 5,0 g/dl (tgl 21 april 2015)
Tensi 130/90 mmHg
MCV 59,4 fl
MCH 15,6 pg
MCHC 26,3 g/dL

V. ASSESMENT

:
:
:
:
:
:

23

GIII P2002 38 minggu THIU + letak kepala + Anemia grafis (Hb: 5,0 g/dl) + usia ibu > 35
tahun.
V. PLANNING
Planning Diagnosa :
o DL (Hb, hematokrit, leukosit, trombosit)
o SI
o TIBC
o Feritin
o Hapusan darah tepi
o Complete blood count (CBC)
o SGOT/SGPT
o Bilirubin D/I/T
o Kultur feses
Planning Terapi :
o MRS
o O2 nasal 3 lpm
o Infus RL 28 tpm
o Tranfusi PRC sampai hb > 10 g/dl
o Diet TKTP 2.100 kalori
o Tablet besi : ferrous sulfate 200 mg 3 x 1 selama 1-2 bulan
Planning Monitoring :
o DJJ janin
o Vital sign ibu
o Keluhan pasien
o DL
Planning Edukasi
o Menjelaskan kepada pasien tentang kondisi pasien dan janinnya saat ini
o Menjelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan penunjang
o Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi
o Menjelaskan kepada pasien tentang terapi yang diberikan
o Menjelaskan tentang prognosis pasien.
o Menganjurkan kepada pasien untuk menggunakan KB yang cocok
o Menganjurkan kepada pasien untuk memberikan asi selama 6 bulan dan
apabila ingin menyempurnakan penyusuan maka diteruskan sampai 2 tahun
(memberikan asi + makanan pendamping asi)
o Menjelaskan kepada pasien tentang diet dirumah ( banyak mengkonsumsi
daging dan ikan, menghindari untuk minum teh bersamaan dengan makan).
o Menganjurkan kepada pasien untuk makan sedikit tetapi sering
o Menganjurkan kepada pasien untuk selalu hidup sehat.
o Menganjurkan kepada pasien untuk kontrol kembali setelah operasi.

24

LAMPIRAN

25

26

27

28

29

30

31

32