TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Penyakit refluks gastroesofageal adalah suatu keadaan patologis sebagai akibat
refluks kandungan lambung ke dalam esofagus. Dengan berbagai gejala yang timbul akibat
keterlibatan esofagus, faring, laring dan saluran nafas. Telah diketahui bahwa refluks
kandungan lambung ke esofagus dapat menimbulkan berbagai gejala di esofagus maupun
ekstraesofagus
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Esofagitis dapat terjadi sebagai akibat dari refluks gastroesofageal apabila
1) Terjadi kontak dalam waktu yang cukup lama antara bahan refluksat dengan mukosa
esofagus
2) Terjadi penurunan resistensi jaringan mukosa esofagus, walaupun konta antara bahan
refluksat dengan esofagus tidak cukup lama
Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi (high pressure zone)
yang dihasilkan oleh kontraksi lower esophageal spinchter (LES). Pada individu normal
pemisah ini akan dipertahankan kecuali pada saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi saat
menelan, atau aliran retrograd yang terjadi pada saat sendawa atau muntah. Aliran balik dari
gaster ke esofagus melalui LES tidak ada atau sangat rendah ( <3 mmHg) . Refluks
gastroesofageal pada pasien GERD terjadi melalui 3 mekanisme :
1) Refluks spontan pada saat relaksasi LES yang tidak adekuat
2) Aliran retrograd yang mendahului kembalinya tonus LES setelah menelan
3) Meningkatkan tekanan intraabdomen
Dengan demikian dapat diterangkan bahwa patogenesis terjadinya GERD
menyangkut keseimbangan antara faktpr defensif dari esofagus dan faktor ofensif dari bahan
refluksatan yang termasuk faktor defensif esofagus adalah :
Pemisah antirefluks. Pemeran terbesar pemisah antirefluks adalah tonus LES. Menurunnya
tonus LES dapat menyebabkan timbulnya refluks retrograd pada saat terjadinya peningkatan
tekanan intrabdomen. Sebagian besar pasien GERD ternyata mempunyai tonus LES yang
normal. Faktor-faktor yang dapat menurunkan tonus LES
1) Adanya hiatus hernia

2) Panjang LES (makin pendek LES, makin rendah tonusnya

3) Obat-obatan seperti antikolinergik, beta adrenergik, theofillin, opiat dan lain-lain
4) Faktor hormonal, selama kehamilan peningkatan kadar progesteron dapat
menurunkan tonus LES
Namun dengan berkembangnya teknik pemeriksaan manometri, tampak bahwa pada
kasus GERD dengan tonus LES yang normal berperan dalam terjadinya proses refluks ini
adalah transient LES relaxation (TLESR), yaitu relaksasi LES ynag bersifat spontan dan
berlangsung lebih kurang 5 detik tanpa didahului proses menelan. Beleum diketahui
bagaimana terjadinya TLESR ini, tetapi pada beberapa individu diketahui ada hubungannya
dengan pengosongan lambung lambat (delayed gastric emptying) dan dilatasi lambung.
Peranan hiatus hernia pada patogenesis terjadinya GERD masih kontroversial. Banyak
pasien GERD yang pada pemeriksaan endoskopi ditemukan hiatus hernia, namun hanya
sedikit yang memperlihatkan gejala GERD yang signifikan. Hiatus hernia dapat
memperpanjang waktu yang dibutuhkan untuk bersihan asam dari esofagus serta
menurunkan tonus LES
Bersihan asam dari lumen esofagus. Faktor-faktor yang berperan pada bersihan asam
dari esofagus adalah gravitasi, peristaltik, ekresi air liur dan bikarbonat setelah terjadi
refluks, sebagian besar bahan refluksat akan kembali ke lambung dengan dorongan peristaltik
yang dirangsang oleh proses menelan. Sisanya akan dinetralisir oleh bikarbonat yang
disekresi oleh kelenjar saliva dan kelenjar esofagus. Mekanisme bersihan ini sangat penting,
karena makin lama kontak antara bahan refluksat dengan esofagus (waktu transit esofagus)
makin besar kemungkinan terjadinya esofagitis. Pada sebagian besar pasien GERD ternyata
memiliki waktu transit esofagus yang normal sehingga kelainan yang timbul disebabkan
karena persitaltik esofagus yang minimal
Refluks malam hari (nocturnal reflux) lebih besar berpotensi menimbulkan kerusakan
esofagus karena selama tidur sebagian besar mekanisme bersihan esofagus tidak aktif
Ketahanan epitelial esofagus. Berbeda dengan lambung dan duodenum, esofagus tidak
memiliki lapisan mukus yang melindungi mukosa esfofagus.
Mekanisme ketahanan epitelial esofagus terdiri dari

Membran sel

Batas intraselular (intracellular junction) yang membatasi difusi H+ ke jaringan

esofagus
Aliran darah esofagus yang mensuplai nutrien, oksigen dan bikarbonat, serta

mengeluarkan ion H+ dan CO2

Sel-sel esofagus mempunyai kemampuan untuk mentranspor ion H+ dan Clintraseluler dengan Na+ bikarbonat ekstraselular
Faktor-faktor lain yang turut berperan dalam timbulnya gejala GERD adalah kelainan

di lambung yang meningkatkan terjadinya refluks fisiologis antara lain dilatasi lambung atau
obstruksi gastric outlet dan delayed gastric emptying\
MANIFESTASI KLINIK
Gejala klinis yang khas dari GERD adalah :
-

Nyeri/rasa tidak enak di epigastriym atau retrosternal bagian bawah, rasa nyeri

dideskripsikan sebagai rasa terbakar (heartburn)

Kadang-kadang bercampur dengan gejala disfagia (kesulitan menelan makanan)
Mual atau regurgitasi dan rasa pahit di lidah

Walaupun demikian derajat berat ringannya keluhan heartburnternyata tidak berkolerasi

dengan temuan endoskopik. Kadang-kadang timbul rasa tidak enak retrosternal yang mirip
dengan keluhan pada serangan angina pektoris. Disfagia yang timbul saat makan makanan
padat mungkin terjadi karena striktur atau keganasan yang berkembang dari Barrets
esophagus. Odinofagia (rasa sakit pada waktu menelan makanan) bisa timbul jika sudah
terjadi ulserasi esofagus yang berat.
GERD dapat juga menimbulkan manifestasi gejala ekstra esofageal yang atipik dan
sangat bervariasi mulai dari nyeri dada non-kardiak (non-cardiac chest pain/NCCP), suara
serak.laringitis, batuk karena aspirasi sampai timbulnya bronkiektasis atau asma.
Di lain pihak, beberapa penyakit paru dapat menjadi faktor predisposisi untuk
timbulnya GERD karena timbulnya perubahan anatomis di daerah gastroesophageal high
pressure zone akibat penggunaan obat-obatan yang menurunkan tonus LES (misalnya
theofillin). Gejala GERD biasanya berjalan perlahan-lahan, sangat jarang terjadi episode akut
atau keadaan yang bersifat mengancam nyawa. Oleh sebab itu, umunya pasien dengan GERD
memerlukan penatalaksanaan secara medik
DIAGNOSIS

Endoskopi saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas
merupakan standar baku untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya mucosal breal di
esofagus ( esofagitis refluks ) . dengan melakukan pemeriksaan endoskopi dapat dinilai
perubahan makroskopik dari mukosa esofagus, serta dapat menyingkirkan keadaan patologis
lain yang dapat menimbulkan gejala GERD. Jika tidak ditemukan mucosal break pada
pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas pada pasien dengan gejala khas GERD,
keadaan ini disebur sebagai non-erosive reflux disease (NERD). Ditemukannya kelainan
esofagitis pada pemeriksaan endoskopi yang dipastikan dengan pemeriksaan histopatologi
(biopsi) dapat mengkonfirmasikan bahwa gejala hearburn atau regurgitas tersebut disebabkan
oleh GERD
Tabel 1. Klasifikasi Los Angeles
Derajat kerusakan
A

Gambaran Endoskopi
Erosi kecil-kecil pada mukosa esofagus

dengan diamter < 5 mm

Erosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan

diameter < 5 mm tanpa saling berhubungan

Lesi yang konfluen tetapi tidak

mengenai/mengelilingi seluruh lumen

Lesi mukosa esofagus yang bersifat
sirkumferensial (mengelilingi seluruh lumen
esofagus)

Esofagografi dengan barium. Dibandingkan dengan endoskopi, pemeriksaan ini kurang

peka dan seringkali tidak menunjukkan kelainan, terutama pada kasus esofagitis ringan. Pada
keadaan yang lebih berat, gambar radiologi dapat berupa penebalan dinding dan lipatan
mukosa, ulkus atau penyempitan lumen
Pemantauan pH 24 jam. Episode refluks gastroesofageal menimbulkan asidifikasi bagian
distal dan esofagus. Episode ini dapat dimonitor dan direkan dengan menempatkan
mikroelektroda pH pada bagian distal esofagus. Pengukuran pH pada esofagus bagian distal
dapat memastikan ada tidaknya refluks gastroesofageal. pH dibawah 4 pada jarak 5 cm diatas
LES dianggap diagnostik untuk refluks gastroesofageal
Tes Bernstein. Tes ini mengukur sensitivitas mukosa dengan memasang selang transnasal
dan melakukasi perfusi bagian distal esofagus dengan HCL 0,1 M dalam waktu kurang dari

satu jam. Tes ini bersifat pelengkap terhadap monitoring PH 24 jam pada pasien-pasien
dengan gejala yang tidak khas. Bila larutan ini menimbulkan rasa nyeri dada yang biasanya
dialami pasien, sedangkan larutan NaCL tidak menimbulkan rasa nyeri, maka tes ini
dianggap positif
Manometri esofagus. Tes manometri akan memberikan manfaat yang berarti jika pada
pasien-pasien dengan gejala nyeri epigastrium dan regurgitasi yang nyata didapatkan
esofagografi barium dan endoskopi yang normal