4-2-2015 pkl 22.

00
Anamnesis:
KU:lemas
Dialami sejak 1 hari SMRS, perlahan-lahan dalam 1 hari terakhir, nafsu makan
menurun. Pasien dengan riwayat Gross Hematuri, D/Ca buli dan mendapat
kemoterapi 6 siklus. Saat ini perdarahan tidak ada. Riwayat hipertensi ada
berobat dengan amlodipin. Riwayat DM ada berobat dengan metformin, glucobay
dan trajenta. Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada, mual tidak ada,
muntah tidak ada, riwayat muntah tidak ada.
Kesadaran:somnolen
TD:100/60
N:90
R:24
S:36,5
Anemis (+), ikterus (-)
DVS R-1 cmH20
BP:vesikuler
BT:Rh-/-, Wh-/BJ I/II murni reguler
Peristaltik (+) normal
Ektremitas: edema +/+
Lab:
WBC:11.900
Hb:9,2
Ht:30
MCV:93
MCH:29
MCHC:31
Plt:193.000
Asam urat:11,2

Na:128
K:6,2
Cl:115
Neutrofil:72,3 %
Lymphosit:14,7 %
GDS:101
Ureum:104
Cr:1,9
SGOT:110
SGPT:73
Protein total:5,6
Albumin:2,8
D-Dimer: > 4,0
MDRD:26
EKG:Sinus rhythm, HR:92 x/menit
Normoaxis
Rencana diagnostik:
Fibrinogen
Rencana terapi:
Lapor dr.Rahmawati Minhajat.SpPD
O2 3-4 LPM
IUFD NaCl 0,9 % 500 cc
Maintenance NaCl 0,9 % 20 tpm
Tunda obat antihipertensi dan obat DM
Observasi TTV
Konsul rawat sama dengan DR.Dr.Husaini.SpPD-KEMD
Konsul Rawat sama dengan Dr.Agus Salim.SpGK
Pasang catheter

Diagnostik:
Imbalance elektrolit
DM tipe 2
Anemia Normokrom normositer
Hipoalbuminemia
Ca.Buli-buli (post kemo 6 siklus)
Acute on CKD. DD/CKD Stage IV e.c Nephropathy obstructive
Gangguan Koagulasi
Sindrom lisis tumor
Follow up
Tanggal
4-2-2015
Pkl 03.00

Perjalanan Penyakit
S:
O:
Lab:
Na:127
K:6,6
Cl:113
GDS:86
Pkl 05.00
Konrol GDS:114
Pkl 06.45
GDS:95

Terapi
Terapi:
Bolus D 40% 2 flavon
lanjut dengan injeksi
novorapid 8 IU/IV
Maintenance D 5% 16
tpm
Cek GDS tiap jam
Kontrol elektrolit jam
11.00
Usul:Allopurinol 300 mg
EKG Kontrol
AGD

Tgl 5-2-2015
Pkl 04.00
Subdivisi endokrin

S:Sesak (+), lemas (+)

O:kesadaran:somnolen
TD 100/60 mmHg
Rh Basal kedua
hemithorax, peristaltik
kesan normal
Edema minimal
ekstremitas inferior
Lab:
GDS:95 mg/dl
Hb:9,2
WBC:11.900
Ur:104
Cr:1,9
Na:127
K:6,6

Terapi:
Diet DM 1500 kkal/hari
Obat DM sebelumnya:
Trajenta tab 1x5 mg
Glucobay tab 3x500 mg
Metformin 3x500 mg
Monitoring GDS pre-meal
pagi,siang dan malam

Cl:113
A:DM tipe 2 obese

Tgl 5-2-2015
Interna
TD:100/60
N:102
R:28
S:36,5

Assesments:
1.Imbalance elektrolit
S:lemas (+)
O:
-konjunctiva pucat +/+
-sklera ikterik -/-kesadaran somnolen
Thorax:Rh +/+ pada
basal paru, Wh -/Abdomen:peristaltik (+)
normal
Ekstremitas:edema
minimal pada kedua
ekstremitas inferior
Lab:5/2/2015
Na:128
127
K:6,2
6,6
Cl:115
113
A:imbalance elektrolit
suspek sindrom lisis
tumor
2.DM tipe 2 overweight
S:lemas (+), riwayat DM
(+) berobat dengan
metformin dan glucobay
dan trajenta
O:GDS:101
86
114
95 mg/dl
TD:150/50
Profil Lipid (4-2-2015)
Kolestrol total:174
HDL:17
LDL:102
3.Anemia Normositik
Normokrom
S:Lemas (+), Pucat (+),
riwayat BAK berdarah (+)
O:Konjunctiva pucat +/+
Hb:9,2 mg/dl
MCV:93
MCH:29

Terapi:
Infus NaCl 0,9 %
Kontrol elektrolit pagi ini
jam 10.00

Terapi:
-Diet DM 1500 kkal/hari
-obat DM sebelumnya:
Trajenta 1x5 mg
Metformin 3x500 mg
Periksa GDS siang dan
malam

Terapi:
Atasi penyakit dasar

Terapi:
-Pemberian Albumin 20%

4.Hipoalbuminemia
S:tidak ada keluhan
O:edema minimal pada
kedua ekstremitas
inferior
Lab:Albumin:2,8
5.Acute on CKD
S:sesak nafas (+), pasien
memiliki riwayat
hipertensi berobat
dengan amlodipin 10 mg.
O:Lab:4/2/2015
Ur:104
Cr:1,9
Asam urat:11,2
6.Gangguan Koagulapati
S:tanda dan manifestasi
perdarahan tidak ada
O:
PT:11,7
INR:1,13
APTT:45,5
D-dimer:4,0
7.Peningkatan enzim
transaminase
S:lemas tidak ada, kulit
tampak kuning tidak ada,
nyeri perut kanan atas
tidak ada
O:
SGOT:110
SGPT:73
8.Suspek DVT
S:bengkak pada tungkai
kiri lebih dominan
O:
PT:11,7
APTT:45,5
D-dimer:4,0
9.Ca Buli-buli post
kemoterapi 6 siklus

100 cc per hari

-perbaiki intake oral
-konsul gizi klinik
Terapi:
-O2 4 LPM via nasal kanul
Usul:
-USG Abdomen
-Urinalisa rutin
-Pasang kateter

Terapi:
-Awasi tanda dan
manifestasi perdarahan
Pemeriksaan:
-pemeriksaan fibrinogen

Terapi:
-Atasi penyakit dasar
-Comafusin drips/hari

Terapi:
-disolf tablet 2x1

Terapi:
-Durogesic patch 25 mg
-periksa elektrolit,
periksa DR ulang,
urinalisis, dan fibrinogen
-pasang kateter
-periksa foto thorax dan

Tgl 5-2-2015
Interna
TD:100/60
N:102
R:28
S:36,5

S:pasien tampak lemas,

riwayat BAK bercampur
darah, pasien sudah
menjalani kemoterapi
selama 6 siklus
O:Konjunctiva pucat

CT-scan kepala
-konsul urologi
-allopurinol tablet 300
mg/hari

S:KU lemah, demam

tidak ada, kontak verbal
ada, ada nyeri pada
daerah panggul, BAK
kesan kurang
O:konjunctiva pucat+/+,
ikterus (-), DVS R+1
cmH2O
Pulmo:Rh+/+,Wh-/Bunyi jantung I dan II
reguler, murmur tidak
ada
Abdomen:peristaltik
normal, tidak ada
hepatomegali
Ekstremitas:edema -/+
Lab RSWS (4-2-2015)
WBC:11900
Hb:9,2
Trombosit:193000
Ur:104
Cr:1,9
SGOT:110
SGPT:73
Albumin:2,8
D-dimer:4,0
Asam urat:11,2
PT:11,7
APTT:45,5
INR:1,13
Elektrolit:
Na:127
K:6,6
Cl:113
A:
1.Ca Buli-buli stad IV
dengan metastase
paru,hepar dan sacrum

Terapi:
-Diet DM sesuai TS Gizi
Klinik
-infus Aminoleban 1
bag/hari
-infus D5% 16 tpm
-Allopurinol Tablet 300
mg/hari
-Disolf tablet 2x1
-Durogesic patch 25
mg/3hari
-Balance cairan
-Pantau tanda vital
-Monitoring GDS pre meal
pagi,siang, dan malam
Rencana diagnostik:
-periksa elektrolit
-periksa DR
-tunggu hasil Urinalisis
-tunggu hasil fibrinogen
-CT-scan kepala
-Foto thorax

5-2-2015
14.15
Interna

5-2-2015
16.03
Interna

(post kemoterapi 6
siklus)
2.DVT Limb sinistra
3.Acute on CKD dd/CKD
stage IV e.c nephroptahy
obstructive
4.Imbalance electrolit
5.DM tipe 2 non obese
6.Hipoalbuminemia
7.Hiperurisemia e.c
sindrom lisis tumor
8.Anemia normokrom
normositer e.c chronic
disease
Hasil CT-scan kepala:
-tidak tampak metastasis
pada CT-scan kepala
-Atrofi cerebri
Hasil foto thorax:
-tumor metastasis ke
paru
-elevasi diafragma dextra
-Suspek efusi pleura
dextra
MSCT scan Abdomen:
-tumor vesica urinaria
-hidronefrosis kiri
-metastasis pada paru,
hepar dan tepi depan Os
sacrum kiri
Elektrolit:
Na;131
K:6,3
Cl:114
Hb:8,1
Hasil lab:
Hb:8,1
Natrium:131
Kalium:6,3
Clorida:114

Terapi:
-Instruksi HOM:transfusi
PRC 2 unit (1 unit/hari)
dengan pre medikasi
diphehydramine inj (IM)
-insulin 10 unit dalam
D40% 50 cc drips dalam
15-20 menit
-periksa GDS
-periksa Kalium

Terapi:
-Instruksi dari HOM:
Transfusi PRC 2 unit
dengan
premedikasi:diphenhydra
mine 1 cc/IM
-D40% 2 flash+novorapid
10 IU dalam syringe
pump habis dalam 15-20
menit, periksa GDS
setelah tindakan
-Periksa kalium 1 jam

5-2-2015
18.00
Interna

S:banyak lendir pada

saluran pernafasan
bagian atas
O:Paru:Rh+/+
TD:110/60

5-2-2015
19.00
Interna

S:lemas
O:hasil CT-scan Abdomen
-Ca Buli-buli
-Hidronefrosis kiri
Ur:104
Cr:1,9
A:Ca Buli-buli dengan
metastasis ke hepar dan
paru
S:penurunan kesadaran
O:paru:Rh+/+
Wh-/Saturasi :95%
HR:92x/menit
GCS:E1M1V2
A:Penurunan kesadaran
ec hiperkalemia

5-2-2015
23.00
interna

6-2-2015
07.00
Interna

1.Imbalance Elektrolit
S:lemas(+)
O:
Na:127
131 129
K:6,6 6,3 6,2
2.Hipoalbuminemia
S:kaki bengkak tidak ada
O:pitting oedem:-/Albumin:2,8
3.Hiperurisemia ec
sindrom lisis tumor
S:nyeris sendi tidak ada
O:
Lab 4-2-2015
Asam urat:11,2
4.DM tipe 2 non obese
S:lemas ada

setelah tindakan
-berikan cairan
maintanance D5% 500 cc
18 tpm
-Bersihkan jalan nafas
-Omeprazole injeksi 40
mg/12 jam/IV
-Awasi tanda-tanda vital
dan airway
-pasang catheter 3 way
tanpa spooling catheter
-Terapi lanjut sesuai
teman sejawat interna

Terapi:
-O2 via nasal kanul 5
unit+40% 2 flash habis
dalam 30 menit diulang 2
kali
-monitoring GDS tiap 1
jam
-nebu ventolin ekstra
-NaCl 3% 500 cc/24 jam
-usul konsul neurologi
-Infus NaCl 3% 500 cc/24
jam 24 tpm

-Albumin 20% 100cc/hari

-Allopurinol tablet 300

mg/hari
Rencana diagnostik:
-pemeriksaan phosphat
-pemeriksaan kalsium
Terapi:

O:GDS:120 mg/dl

5.DVT Limb Sinistra

S:Bengkak pada tungkai
kiri
O:Pitting Oedem +/+
D-dimer 4,0
6.Acute on CKD dd/ CKD
Stage IV e.c nephropathy
obstructive
S:lemas (+),sesak (+),
pasien memiliki riwayat
hipertensi berobat
dengan amlodipin, Ca
buli-buli post kemoterapi
6 siklus
O:
Ur:104
Cr:1,9
Asam urat:11,2
Terpasang kateter 3-way
7.Anemia normokrom
normositer
S:lemas (+), pucat (+),
riwayat perdarahan lewat
BAK
O:
Konjunctiva pucat +/+,
Hb:9.2 menjadi 8.1,
MCV: 85.2, MCH:28.6,
Tc:193000 menjadi
148000, WBC: 11900
menjadi 14570
8.Peningkatan Enzim
Transaminase
S: tidak bisa dinilai
O:
SGOT:110
SGPT:73

-diet DM 1500 kkal/hari

-Monitpring GDS pre meal
pagi,siang,malam
-monitoring GDS sebelum
dan sesudah koreksi
kalium dengan insulin
Terapi:
-Disolf Tablet 2x1

Terapi:
-diet rendah garam
-diet rendah purin
-balance cairan

Terapi:
-transfusi PRC 2 unit (1
unit/hari) dengan
premedikasi
diphenhydramine 1cc/IM

Terapi:
-Infus Aminoleban 1
bag/hari 20 tpm
-maxiliv tablet 1x1 per
NGT

6-2-2015
07.00
Endokrin Metabolik

6-2-2015
08.20
Gizi Klinik

6-2-2015
07.00
HOM

S:kesadaran menurun
O:TD:90/50 mmHg
GDS siang:120 mg/dl
Kreatinin:1,9 mg/dl
GDS pagi:119 mg/dl
A:DM tipe 2 obese
S:
Kesadaran menurun
Asupan via NGT,
residu/10 jam:200 cc,
demam tidak ada, sesak
tidak ada, lendir ada
Antropologi:
P:
PB:150 cm
LLA:21 cm
BB:50 kg
PF:
Anemis (+), ikterik (-)
Peristaltik (+), shifting
dullness (+), edema (-),
wasting (-)
S:kesadaran menurun
O:
TD:90/60
HR:96 x/menit
R:14 x/menit
Anemis ada
Ikterik tidak ada, rhonchi
tidak ada, ascites shifting
dullness (+),
hepatomegali,
ekstremitas:bulla (+)
pada lengan kanan
A:
-kesadaran menurun
-Ca buli-buli stad IV
metastasis ke hepar, dan
paru
-Acute kidney injury
dd/Acute on CKD
-anemia et causa chronic
disease DD/anemia renal
-hiperuricemia et causa
suspek sindrom lisis
tumor

Terapi:
-diet DM 1500 kkal/hari
-Trajenta 5 mg (1x1) via
NGT
-Periksa GDS per hari
Terapi:
-diet DM 1400
kkal/hari,rendah purin
-makanan siang rendah
protein 10 gr/200 cc,
3x150 cc
-diabetasol 2x130 kkal
(2x1 sendok takar)

Terapi:
-infus clinimix 1000
cc/hari
-koreksi dengan NaCl 3%
500 cc/24 jam
-Allopurinol 300 mg/24
jam/NGT
-Omeprazole 40 mg/12
jam/IV
-Vip albumin kapsul 3x2
tablet
-transfusi PRC tunda

6-2-2015
11.30
Tropik Infeksi

-DVT limb sinistra

-Imbalance elektrolit
-Hipoalbuminemia
S:
-kesadaran menurun
sejak 2 hari terakhir
-pasien dengan riwayat
rawat inap berulang
dengan kemoterapi 6
siklus karena Ca buli-buli
-riwayat hipertensi
terkontrol dengan
amlodipin
-riwayat DM terkontrol
dengan
trajenta+glucobay+metf
ormin, sekarang terapi
tetap trajenta
-riwayat penggunaan
antibiotik disangkal
-tangan bengkak setelah
infus NaCl 3%
O:
TD:80/60
N:96 x/menit
R:14 x/menit
S:38,2
Mata:konjunctiva anemis
+/+
Ronchi tidak ada
Ascites (+) shifting
dullness
Hepatomegali ada
Ekstremitas oedem +/+
Bulla (+) regio manus
dextra
Lab:
WBC:14.570
Hb:8,1
A:
-soft skin tissue infection
suspek MRSA
-Ca buli-buli stad IV
dengan metastasis ke
hepar dan paru
-Sindrom lisis tumor
-AKI DD/acute on CKD

-Rawat ICU
-Isolasi
-Vancomycin 500 mg/48
jam/drips dalam NaCl 0,9
% 100 cc habis dalam 2
jam
-Bactoderm 2% ue 3dd1
-Rawat ICU dan isolasi

6-2-2015
10.30
Patologi Klinik
6-2-2015
13.10
Gizi Klinik

-DVT
-Hipoalbuminemia
-Sepsis et causa suspek
MRSA
Pengambilan darah arteri
untuk pemeriksaan AGD
Selesai sonde susu 50 cc
+ bilas 20 cc
Tahanan (-), Refluks (-)
5 menit post sonde
terlihat sisa susu dan
lendir berwarna putih
keluar via guedel

6-2-2015
17.20
ICU

S:kesadaran menurun
O:
TD:112/50 mmHg,
HR:92x/menit
Paru:rh+/+, Wh-/GCS:E3M4V2
Luka bulla pada tangan
kanan
A:
Kesadaran menurun ec
suspek sindrom lisis
tumor

7-2-2015
07.30
Tropik infeksi

S:kesadaran menurun
-sudah mulai ada kontak
-tidak demam
O:
Konjunctiva anemis +/+
Ikterik -/Rhonchi tidak ada
Ascites shifting dullness
(+)
Oedem ekstremitas +/+
A:
-Sepsis e.c suspek MRSA

Terapi:
-stop enteral feeding
susu dan bubur saring
-Gut Feeding 20 cc/jam
D5%
Jika sudah terpasang
CVC, berikan combiflex 1
bag/hari
-Stop nutrisi jika
hemodinamik tidak stabil
Terapi:
-O2 NRM 8-10 LPM
-Vancomycin 500 mg/48
jam/drips habis dalam 2
jam (NaCl 0,9 % 100 ml)
-Bactoderm 2 % 3x1
-Clear Fluid 20 cc/2jam
D5%
-Combiflex 1 bag/hari
-Head up 30 derajat
-Omeprazole 40 mg/24
jam/IV
-Dopamin 3
mcg/KgBB/jam
-konsul neurologi
-pasang CVC via jugularis
-Foto thorax PA
Terapi:
-Vancomycin 500 mg/48
jam drips habis dalam
NaCl 0,9% 100 cc habis
dalam 2 jam
-Bactoderm 2% ue 3x1
-kultur darah dan tes
sensitivitas antibiotik
-kultur jaringan dan tes
senstivitas antibiotik

7-2-2015
07.20
Interna

-Ca buli-buli metastasis

ke hepar dan paru
-AKI dd/Acute on CKD
-DVT
-Hipoalbuminemia
1.
S:keluhan tidak ada
O:teraba massa abdomen
A:Ca buli-buli stad IV
metastasis ke hepar dan
paru (post kemoterapi 6
siklus)
2.
S:lemas (+)
O:
Na:129
K:6,2
Asam urat:11,2
Cr:1,9 menjadi 2,5

3.
S:kaki bengkak
O:pitting oedem +/+
Albumin 0,8
A:hipoalbuminemia
4.
S:Lemas
O:GDS pagi:124 mg/dl
A:DM tipe 2 non obese

5.
S:kaki bengkak
O:pitting oedem dominan
limb sinistra
A:DVT limb sinistra
6.

rencana diagnostik:
-konrol albumin
-kontrol SGOT,SGPT
-kontrol bilirubin total dan
bilirubin direk

Terapi:
-Allopurinol tab 100
mg/hari
-Koreksi kalium dengan 5
IU novorapid+D40% 50
cc habis dalam 30 menit
-Infus NaCL 3% 500 cc/24
jam
-Usul pemberian
probenesid tab 2x1
-usul pemberian Na
bikarbonat
Rencana diagnostik:
-urinalisis rutin
-Phosphat
-Calcium serum
Terapi:
-albumin sachet 3x2
-usul pemeberian
albumin 20% 1 botol/hari

Terapi:
-Diet DM 1500 kkal/hari
-Trajenta tab 5 mg 1x1
-kontrol GDS pre meal
pagi,siang dan malam
Terapi:
-disolf tab 2x1
-awasi tanda perdarahan

S:sesak (+)
O:paru:
Rh basah -/-, Wh -/Cr:1,9 menjadi 2,5
Ur:104 menjadi 147
A:
AKI post renal ec
nefropathy obstructive
7.
S:lemas (+)
O:
Hb:8,2
Konjunctiva pucat +/+
A:
Anemia normokrom
normositer ec chronic
disease
8.
S:
keluhan sulit dinilai
O:
kesadaran menurun
Hepar teraba 2 cm BAC
SGOT:110
SGPT:73
A:
peningkatan enzim
transaminase ec Ca bulibuli metastase ke hepar
9.
S:
demam tidak ada
O:
terdapat bula di dorsum
pedis dextra berukuran
4x4 cm
A:
Dermatitis bulosa (Skin
tissue infection) dengan
curiga sepsis ec suspek
MRSA

Terapi:
-usul pemberian
nephrosteril 1 botol/hari
-konsul urologi
jawaban:pasang catheter
3 way tanpa spooling
-balance cairan
-kontrol,cr, asam urat
tiap 3 hari

Terapi:
-rencana transfusi PRC 2
bag (1 bag/hari)
-atasi penyakit dasar

Terapi:
-aminoleban 1 bag/hari
-Usul
pemeriksaan:kontrol
SGOT,SGPT,bilirubin
total, dan bilirubin direk

Terapi:
-rawat isolasi di ICU
-kultur darah dan tes
sensitivitas antibiotik
-kultur jaringan dan tes
sensitivitas antibiotik
-Vancomycin 500 mg/48
jam drips
-bactoderm 2 % salep
3x1
-konsul kulit rencana

7-2-2015
08.10
Gizi klinik

7-2-2015
08.20
Endokrin Metabolik

7-2-2015
13.00
Konsultan ICU
8-2-2015
10.00
Konsultan ICU

S:
Kesadaran membaik,
respon (+), demam tidak
ada, sesak berkurang
O:
Konjunctiva anemis +/+,
ikterik -/-, paru:Rh+/+,
peristaltik ada kesan
normal, ascites shifting
dullness (+), edema +/Lab:
Na:130
K:6,3
Cr:2,5
MAP:74
A:
-hiponatremia
-hiperkalemia
-hipoalbuminemia
-anemia
-deplesi sistem imun
S:
Kesadaran membaik,
lemas (+)
O:
TD:109/47
GDS:124
Kreatinin:2,5
A:
DM tipe 2 obese
S:
Kesadaran membaik
S:
Lemas
O:
Paru:Rh+/+, Wh-/RR:8-10 x/menit
TD:116/46
HR:99
GCS:E3M5V4
Bulla (+) pada tangan
kanan
Lab:
Leukosit:22100
Trombosit:125000

biopsi
Terapi:
-diet 1400 kkal/hari
-diet rendah purin
-Diabetasol 1 sdt x 8
dalam 25 cc air sambil
cek residu/4 jam
-Supp:cernevit vial 1/hari

Terapi:
-diet DM 1500 kkal/hari
-trajenta 1x5 mg
-monitoring GDS per hari

Terapi:
-aminoleban 1 bag/hari
-transfusi PRC 1 bag/hari
Terapi:
-NaCl 0,9% 500 cc 28
tpm
-02 NRM 8-10 LPM
-Vancomycin 500 mg/48
jam habis dalam 2 jam
-Dopamin 3
mcg/KgBB/jam SP
-Meropenem 1 gr/8
jam/IV
-head up 30 derajat
-omeprazole inj 40
mg/IV/12 jam

K:6.7
A:
-kesadaran menurun ec
suspek sindrom lisis
tumor
-hiperkalemia

8-2-2015
09.30
Kulit kelamin

9-2-2015
06.00
Interna

S:
Bulla tertutup dengan
daryantule
Tidak ada lagi lesi baru
O:
Status dermatologi regio
manus dextra:
Eritem, bulla
A:
Dermatitis kontak iritan
1.
S:
Keluhan sulit dinilai
(pasien mengalami
penurunan kesadaran)
O:
Kesadaran:sopor
GCS:E2V1M5:8
Hematuri
A:
Ca buli-buli stad IV
metastasis ke hepar,
paru dan os sacrum (post
kemoterapi 6 siklus)
2.
S:
Keluhan sulit dinilai
(pasien mengalami

-Combiflex 1000 mg/24

jam/IV
-Guyur NaCl 0,9 % 250
ml
-Koreksi kalium:berikan
Ca Glukonas bolus pelan
dalam 20 menit
dilanjutkan dengan
berikan 5 IU
novorapid+D40% 2
flacon habis dalam 30
menit (Diberikan bila
GDS sebelumnya 100
mg/dl)
Rencana diagnostik:
-GDS
-Albumin
Terapi:
-daryantule
-kompres PK 1/20000
(pink muda)
-tunggu hasil kultur dan
tes sensitivitas
-antibiotik lanjut dari
interna

Terapi:
-infus clinimix 1 bag/hari
-kontrol DR

Terapi:
-allopurinol tablet 100
mg (1x1)
-usul pemberian 5 IU
novorapid dalam D 40%

penurunan kesadaran)
O:
Na:129 menjadi 130
K:6,2 menjadi 6,0
Asam urat: 11,2
Cr:1,9 menjadi 2,5
Leukosit:22000
Riwayat kemoterapi 6
siklus
A:
Sindrom lisis tumor
3.
S:
kedua kaki bengkak
O:
Pitting oedem +/+
Albumin 2,8 menjadi 2,5
A:
Hipoalbuminemia
4.
S:
Lemas
O:
GDS: 121 mg/dl
A:
DM tipe 2 non obese
5.
S:
kaki bengkak dominan
pada kaki sebelah kiri
O:
Pitting oedem
ekstremitas +/+
Wells score:4 (resiko
tinggi)
PT:11,7
INR:1,13
APTT:45,5 (memanjang)
D-dimer:> 4,0
A:
DVT limb sinistra inferior
6.
S:

2 flacon drips dalam 30

menit untuk koreksi
kalium
-infus NaCl 0,9 % 500
cc/24 jam
Rencana Diagnostik:
-urinalisis rutin
-Ca dan Phosphat

Terapi:
-albumin sachet 3x2 via
NGT
-usul pemberian albumin
20 % 1 botol/hari (koreksi
membutuhkan 2 botol)

Terapi:
-diet DM 1500 kkal/hari
-trajenta tab 5 mg 1x1
via NGT
-periksa GDS/hari

Terapi:
-disolf tab 2x1
-usul pemeriksaan
echodoppler ekstremitas
bawah
-usul konsul bagian
kardiologi

Keluhan sulit dinilai

karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
Paru: Rh-/Cr:1,9 menjadi 2,5
Ur:104 menjadi 147
A:
AKI post renal ec
nephropathy obstruktif
RIFLE R
7.
S:
Keluhan sulit dinilai
karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
Hb:11,2
Hematuri (+) dari urine
bag
A:
Anemia normokrom
normositer ec chronic
disease dan
haemorrhagic
8.
S:
Bulla tertutup dengan
daryantule
O:
Eritem regio manus
dextra
A:
Dermatitis kontak iritan
9.
S:
Pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
S:35 derajat celcius
Leukosit:22000
R:9x/menit
A:
SIRS DD/Sepsis dengan

Terapi:
-konsul urologi untuk
rawat sama
-balance cairan:+890/24
jam
-periksa Ur,Cr
-monitoring urin/jam

Terapi:
-atasi penyakit dasar
-usul pemberian asam
tranexamat inj/12 jam/IV
-kontrol DR

Terapi:
-daryantule
-kompres PK 1/20000
-antibiotik sesuai TS
interna
-tunggu hasi kultur dan
tes sensitivitas antibiotik
dengasn bahan spesimen
dari jaringan

Terapi:
-Vancomycin 500 mg/48
jam dalam NaCl 0,9 $
500 cc drips habis dalam
2 jam
-Bactoderm 2 % 3x1 ue
-meropenem injeksi/8jam

kecurigaan MRSA

9-2-2015
06.50
Kulit kelamin

9-2-2015
07.20
Infeksi tropis

9-2-2015
08.00
Endokrin Metabolik

9-2-2015
09.00
Sub divisi HOM

S:
O:
Status dermatologis:regio
dorsum manus dextra
tampak eritem dan bulla
A:
Dermatitis kontak iritan
S:
Kesadaran menurun
(GCS:8)
Ada hematuri
O:
Konjunctiva anemis +/+
Sklera ikterik -/Ascites shifting dullness
(+)
Oedem ekstremitas +/+
A:
-sepsis ec suspek MRSA
-Ca buli-buli dengan
metastasis ke hepar dan
paru
-AKI DD/Acute on CKD
-DVT
-Hipoalbuminemia
-Sindrom lisis tumor
S:
Kesadaran menurun
O:
TD:98/38
GDS:124
GDS:121
A:
DM tipe 2 obese
S:
kesadaran menurun,
demam tidak ada, BAB
warna kuning
O:

Rencana diagnostik:
-kultur darah dan tes
sensitivitas antibiotik
-rawat isolasi di ICU
-periksa pro calcitonin
Periksa laktat darah
-kontrol Ur, dan Cr
Terapi:
-kompres PK 1/20000
-aspirasi
-daryantule
-tunggu hasil kultur dan
tes sensitivitas antibiotik
-antibiotik dari TS interna
lanjut
Terapi:
-vancomycin 500 mg/48
jam drips dalam NaCl 0,9
% 100 cc habis dalam 2
jam
-bactoderm 2 % 3x1
-meropenem injeksi/8
jam
-rawat ICU isolasi
-kultur darah dan tes
sensitivitas antibiotik
-kultur jaringan dan tes
sensitivitas antibiotik
-periksa pro calcitonin
-periksa laktat darah

Terapi:
-diet DM 1500 kkal/hari
-periksa GDS/hari

Terapi:
-diet sesuai terapi gizi
klinik
-Clinimix 1000 cc/hari
-Antibiotik sesuai teman

9-2-2015
11.30
Konsultan ICU

Anemis ada, ikterik tidak

ada
Rhonchi tidak ada
Bunyi jantung I dan II
reguler
Ascites shifting dullness
(+), ekstremitas oedem
+/+
Lab:
AGD:pH:7,135
Hb:11,2
Tc:125000
WBC:22000
Na:130
K:6,0
Cl:112
A:
-kesadaran menurun
-Ca buli-buli stad IV
metastasis ke paru,
hepar dan lien
-Trombositopenia ec DIC
-hiperkalemia
-hipoalbuminemia
-DM tipe 2 non obese
-DVT Limb sinistra
-Sepsis curiga suatu
MRSA
-AKI post renal DD/Acute
on CKD
-hiperuricemia ec suspek
sindrom lisis tumor

sejawat interna
-Kontrol GDS sesuai
teman sejawat endokrin
metabolik
-VIP Albumin sachet/24
jam/NGT
-terapi lain sesuai teman
sejawat
dr.Satriawan.SpPD-KIC
-Disolf tab 2x1
-Allopurinol tab 100
mg/24 jam/NGT

S:
Sesak nafas, kesadaran
menurun
O:
Rh+/+, Wh-/Sat 100%
TD:114/41, HR:88x/menit
GCS:E2M4V2
Produksi urin menurun
Peristaltik usus menurun
Terdapat bulla pada regio
manus dextra
Lab:

Terapi:
-Vascon 5 cc/jam SP
-Dopamin 3
mcg/KgBB/jam
-meropenem inj 1 gr/8
jam/IV
-Vancomycin Inj 1 gr/8
jam/IV
-head up 30 derajat
-omeprazole inj 40
mg/IV/12 jam
-Nebu N-Ace+Pulmicort /
6 jam

Rencana terapi:
-PT,APTT
-Fibrinogen
-D-Dimer
-Ur
-Cr

9-2-2015
09.00
Sub divisi Ginjal
Hipertensi

10-2-2015
07.00
Sub divisi tropik infeksi

10-2-2015
05.45

pH:7,131
HCO3:11,0
A:
Kesadaran menurun ec
suspek sindrom lisis
tumor
S:
Kesadaran menurun
O:
TD:112/42
Konjunctiva anemis +/+,
Rh-/-, Wh -/-, bunyi
jantung murni reguler,
peristaltik (+) kesan
normal, oedem
ekstremitas +/+
Lab:
Na:131
K:6,7
Cl:112
Hb:11,2
WBC:22000
Tc:125000
A:
AKI post renal ec suspek
nephroptahy obstruktif
S:
Penurunan kesadaran,
tidak ada demam.
O:
TD:110/40
Konjunctiva anemis +/+,
ikterik -/-, Rh +/-, ascites
shifting dullness (+)
Oedem ekstremitas +/+,
laktat darah 2,2
A:
-Sepsis ec suspek MRSA
-Ca buli-buli metastasis
ke hepar, paru, dan
sacrum
-AKI DD/Acute on CKD
-DVT
-Hipoalbuminemia
-Sindrom lisis tumor
1.
S:

Terapi:
-Hindari obat-obat
nephrotoksik
-Atasi penyakit dasar
-nephrosteril 1 botol/hari
-kalitake 2 sachet/8
jam/Via NGT

Terapi:
-Vancomycin 500 mg/48
jam drips dalam NaCl 0,9
% 100 cc habis dalam 2
jam
-Bactoderm 2% ue 2x1
-meropenem inj 1 gr/8
jam/IV
-rawat ICU isolasi
-periksa procalcitonin
-kultur darah dan
jaringan dan tes
sensitivitas antibiotik

Terapi:
-Clinimix

Interna

Pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
GCS:E2V1M3:8
Teraba massa abdomen
A:
Ca buli-buli stad II
2.
S:
Pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
GCS:E2V1M5:8
Na:130
K:6,0
Asam urat:11,2
A:
Sindrom lisis tumor
3.
S:
Kaki bengkak (+)
O:
Pitting oedem +/+
Albumin:2,5
A:
Hipoalbuminemia
4.
S:
Pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
(-)
A:
DM tipe 2 non obese
5.
S:
Kaki bengkak +/+
O:
Pitting oedem +/+
A:
DVT limb sinistra
6.
S:

Terapi:
-Allopurinol tab 100
mg/24 jam
-Infus NaCl 0,9% 500
cc/24 jam
-Kalitake 2 sachet/8 jam
Rencana diagnostik:
-Ca dan phosphat tunggu
hasil

Terapi:
-Albumin sachet 3x2

Terapi:
-diet DM 1500 kkal/hari
-Trajenta tab 5 mg 1x1

Terapi:
-Disolf tab 2x1

Pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
Cr:2,5
Ur:147
A:
AKI post renal ec
nephropathy obstruktif
RIFLE R
7.
S:
S:
(-)
O:
Hb:11,2
A:
Anemia ec chronic
disease
8.
S:
Bulla tidak ada
O:
Eritem regio manus
dextra
A:
Dermatitis kontak iritan
9.
S:
Pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
S:35 derajat celcius
Leukosit:22000
A:
SIRS DD/Sepsis dengan
kecurigaan MRSA
10-2-2015
07.20
Endokrin metabolik

S:
Kesadaran menurun
O:
TD:121/42 mmHg
GDS (9-2-2015):121
mg/dl
GDS (10-2-2015):151

Terapi:
-Konsul bagian urologi
-Nephrosteril 1 botol/hari
-kalitake sachet 3x2

Terapi:
-atasi penyakit dasar

Terapi:
-Daryantule
-kompres PK 1/20000
-kultur jaringan tunggu
hasil

Terapi:
-Vancomycin drips/48 jam
-meropenem inj 1 gr/8
jam
Rencana diagnostik:
-pro calcitonin
-Laktat darah
-kultur darah
Terapi:
-Diet DM 1500 kkal/hari
-trajenta tab 5mg 1x1 via
NGT
-periksa GDS per hari

10-2-2015
08.00
Kulit kelamin

10-2-2015
08.20
HOM

10-2-2015

mg/dl
A:
DM tipe 2 obese
S:
(-)
O:
Status dermatologikus:
Lokasi:dorsum manus
dextra
Efloresensi:eritem, bulla
A:
dermatitis kontak iritan
S:
Kesadaran menurun,
sesak tidak ada, demam
tidak ada, BAB berwarna
cokelat
O:
E4VxM3
Anemis tidak ada
Rhonchi tidak ada
Hematuri
Lab:
-fibrinogen:558
-PT:15,6
-INR:1,33
-APTT:36,5
-asam urat:9,8
-Ur:177
-Cr:2,8
-fosfor:4,8
A:
-kesadaran menurun
-Ca buli-buli stad IV
metastasis ke paru,
hepar dan sacrum
-Hipoalbuminemia
-DM tipe 2 non obese
-DVT limb sinistra
-Susp MRSA
-AKI post renal
-hiperuricemia ec suspek
sindrom lisis tumor
-hiperkalemia
S:

Terapi:
-kompres PK 1/20000
-aspirasi
-daryantule
Rencana diagnostik:
-kultur jaringan dan tes
sensitivitas AB

Terapi:
-intake sesuai terapi gizi
klinik
-meropenem inj 1
gr/8jam IV
-Vancomycin inj 500
mg/48 jam/IV
-Disolf tab 2x1
-Vip albumin 3x2 sachet
-Allopurinol tab 100
mg/24 jam Via NGT
-terapi lain sesuai TS GH

Terapi:

08.30
GH

10-2-2015
Konsultan ICU

11-2-2015
05.30
Interna

Kesadaran menurun
O:
TD:129/47
Anemis +/+
Rh-/-, Wh -/Peristaltik ada kesan
normal
A:
-AKI post renal ec susp
nephropathy obstruktif
-Hiperkalemia
S:
Lemas, kesadaran
menurun
O:
Rh+/+, Wh-/Saturasi 100%
TD:120/40, HR:103
x/menit
GCS:E3M4V2
Produksi urin 10-20
cc/jam
1.
S:
Pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
Kesadaran coma
GCS:E2V1M1:4
Abdomen:teraba massa
abdomen
A:
Ca buli-buli stad IV
2.
S:
pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
Na:130
K:6,0
Asam urat:11,2 menjadi
9,8
Cr:2,8
Calcium:8,1 (menurun)
Phosphat:4,9

-hindari obat-obatan
nefrotoksik
-atasi penyakit dasar
-nephrosteril 1 botol/hari
-kalitake 3x2 sachet

Terapi:
-Vascon 5 cc/jam/SP
-Dopamin 3
mcg/KgBB/jam
-Vancomycin 500 mg/48
jam
-meropenem inj 1 gr/8
jam (Stop)
-NaCl 0,9 % 500 cc/24
jam
-Gelofusin 1000 cc/24
jam
Terapi:
-konsul urologi: usul USG
abdomen

Terapi:
-allopurinol tab 100
mg/24 jam
-infus NaCl 0,9 % 500
cc/24 jam
-Kalitake sachet 3x2
-usul pemberian calcium
carbonate untuk
menurunkan kadar
phosphat
Rencana diagnostik:

(meningkat)
A:
Sindrom lisis tumor
3.
S:
Kaki bengkak (+)
O:
Pitting oedem +/+
Albumin 2,5
A:
Hipoalbuminemia

-pemeriksaan urinalisis
rutin

Terapi:
-albumin sachet 3x2
-pemberian albumin botol
25 % 1 botol/hari
-Kontrol kadar albumin

4.
S:
Pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
GDS:285 mg/dl
A:
DM tipe 2 non obese

Terapi:
-trajenta tab 5 mg 1x1
via NGT
-monitoring GDS per hari

5.
S:
Kaki bengkak
O:
Pitting oedem +/+
Wells score:4
D-dimer:4,0
A:
DVT Limb sinistra

Terapi:
-disolf tab 2x1
-konsul kardiologi

6.
S:pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
Cr:2,8
Ur:147
Teraba massa abdomen
A:
AKI Post renal ec
nephropathy obstruktif

Terapi:
-Konsul ginjal: usul
pemberian nephrosteril 1
botol/hari

7.
S:
Pasien mengalami
penurunan kesadaran

Rencana diagnostik:
-echodoppler

O:
Konjunctiva pucat +/+,
hematuri +, PT:15,6
(memanjang), APTT
(normal)
Hb:11,2
A:
Anemia normokrom
normositer ec chronic
disease
8.
S:
Terdapat luka pada
lengan bawah kanan
O:
Eritem regio manus
dextra
A:
dermatitis kontak iritan
9.
S:
Pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
TD:115/60
N:85
Leukosit:22000
S:35 derajat celcius
Hasil kultur jaringan
bulla:
-coccus gram (+)
-sensitif vancomycin dan
linezolid dan doksisiklin
-resisten meropenem
A:
Sepsis dengan
kecurigaan MRSA
10.
S:
Manifestasi perdarahan
(+)
O:
Hematuri (+)
Score DIC:4

Terapi:
-Atasi penyakit dasar
-usul pemberian Asam
traneksamat injeksi /12
jam IV
-Usul pemberian Vit K
inj/24 jam IM

Terapi:
-daryantule
-Kompres PK 1/20000
-hasil kultur
jaringan:cocus gram (+)
(Staphylococcus aureus)

Terapi:
-vancomycin drips/48 jam
dalam NaCl 0,9 % 100 cc
habis dalam 2 jam
-meropenem inj 1 gram/8
jam

Terapi:
-awasi manifestasi
perdarahan
-usul pemberian vit K
inj/24 jam IM

A:
Suspek DIC
11-2-2015
07.00
Infeksi tropik

11-2-2015
07.30
Endokrin metabolik

11-2-2015
08.00
Kulit kelamin

11-2-2015
08.20
HOM

S:
Penurunan kesadaran
Tidak demam
O:
TD:140/80 dengan
pemebrian vascon dan
dopamin
N:100
R:11
S:35,4
Konjunctiva anemis +/+,
ikterik -/Rhonchi +/-, Wh -/Edema +/+
A:
-Sepsis ec SSTI
-Ca buli-buli dengan
metastasis ke hepar,
paru dan sacrum
-AKI dd/Acute on CKD
-DVT
-hipoalbuminemia
-sindrom lisis tumor
S:
Pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
GDS (11-2-2015):285
mg/dl
A:
DM tipe 2 obese
S:
Lesi masih basah
O:
Status dermatologikus:
Lokasi:dorsum manus
dextra
Efloresensi:bulla (+)
A:
dermatitis kontak iritan
S:
Kesadaran menurun,
demam tidak ada
O:

Terapi:
-Vancomycin 500 mg/48
jam drips dalam NaCl 100
cc habis dalam 2 jam
Rencana diagnostik:
-tunggu hasil kultur darah
dan tes sensitivitas
antibiotik

Terapi:
-trajenta tab 5 mg 1x1
via NGT
-periksa GDS per hari
-bila GDS diatas 180
mg/dl ganti trajenta
dengan Novorapid
Terapi:
-Kompres PK 1/20000
-daryantule
-bila lesi kering
tambahkan betametason

Terapi:
-diet sesuai TS gizi klinik
-meropenem inj 1 gr/8
jam IV

11-2-2015
22.30
Interna

12-2-2015
02.00
Interna

12-2-2015
02.30
Anestesi

GCS:E4V2M1, anemis
ada, ikterik tidak ada,
ascites shifting dullness
(+), ekstremitas oedem
(+)
Lab:
Hb:9,6
Tc:186000
WBC:27800
Albumin:2,4
A:
-kesadaran menurun
-Ca buli-buli stad IV
metastasis ke paru,hepar
dan sacrum
-hipoalbuminemia
-DM tipe 2 non obese
-DVT limb sinistra
-Suspek MRSA
-AKI Post renal
-hiperuricemia ec
sindrom lisis tumor
-Hiperkalemia
-efusi pleura dextra
S:
Pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
TD:80/40 mmHg
N:50 x/menit
R:12 x/menit
Saturasi:98 %
A:
-Bradikardi
-Hipotensi
S:
Pasien mengalami
penurunan kesadaran
O:
TD:113/37, N:56 x/menit,
R:17
Sat O2:82 %

-Vancomycin 500 mg/48

jam/IV
-Vip Albumin 3x2 sachet
via NGT
-allopurinol tab 100
mg/24 jam oral
-transfusi PRC 1 bag

S:
Penurunan kesadaran
O:
TD:80/33

Pasien dinyatakan
meninggal

Terapi:
-lapor anestesi
-sesuai TS Anestesi

Terapi:
-lapor anestesi
-monitoring TTV

Sat O2:40 %
Nadi tidak teraba
Pupil midriasis total