POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
usia

: Tn. Nabil M.
: 20 th

Pekerjaan
Alamat

: Pelajar
: Kawisan RT2 RW2 Sidorejo Sedan Rembang

DATA BASE
Keluhan utama :
Badan kaku
Anamnesis :
RPS: badan kaku
sejak 5 hari sebelum
MRS, nyeri pada
seluruh tubuh, leher
susah digerakkan,
keluar air liur
berlebihan, tangan
bergetar, pasien
lebih nyaman
dengan posisi
duduk. 7 hari
sebelum MRS
pasien merasa
depresi dan menarik
diri dari lingkungan,
nafsu makan
menurun, sulit
diajak komunikasi,
berat badan
berkurang. Pasien
mengaku memiliki
banyak pikiran. 5
hari sebelum MRS
pasien berobat ke
dokter dan diberi 3
macam obat,
keluarga pasien lupa
nama obat tersebut.

RPD: kejang (-),

hipertensi (-),
DM (-)
RPK: kejang (-),
hipertensi (-),
DM (-)
RPS:
- makan teratur
-merokok 1 pack
per hari,
minum kopi
1 gelas per
hari
Pemeriksaan Fisik
:
Kesan: Kesadaran
berubah
TD: 108/73
N: 81x/menit

CLUE AND
CUE

PROBL
EM
LIST

-rigiditas
-tortikolis
hipersalivasi
-riwayat
minum obatobatan
-tremor

Extra
pyramid
al
syndrom
e

INITIAL
DX

DIAGNO
SIS

-Diagnosis
-DL
klinis:
-Serum
rigiditas,
elektrolit
tortikolis,
hipersalivas
i, tremor
-diagnosis
topis: sistem
extrapirami
dal
-diagnosis
etiologis:
iatrogenik
Dd:
skizofrenia
katatonik

PLANNING
THERAPY MONITOR
ING
-Infus
Ringer
Asetat
1500cc/24
jam
-Inj.
Ranitidine
50mg 2x1
-Inj.
Piracetam
200mg 3x1
-Inj.
Dipenhidra
min 1 gram
3x1
-Inj. Na.
Metamizole
3x1

- Vital sign
(TD,
nadi. RR,
suhu,
GCS)

EDUCATION
-Makan yang
banyak
agar
BB bertambah
-menyarankan
pada keluarga
untuk
sering
diajak
komunikasi