Cedera Kepala

dr.Pandit Sarosa H,SpAn,K

Trauma adalah kerusakan terhadap

tubuh karena perubahan akut dari
mekanik, termal atau energi
lingkungan yang lain dimana
melebihi toleransi tubuh

Rongga tengkorak : sistem tertutup

80% : masa otak
8% : C S F
12% : darah

TIK

Intracranial Pressure = ICP

= Tekanan Intracranial
=TIK
Tekanan dalam ruang ventricular
subarakhnoid
Tekanan liquor cerebrospinalis (posisi
lateral dengan punche lumbal
Normal : < 10 mmHg

Tekanan perfusi otak : CVP

= MAP ICP
CPP
vasodilatasi
CPP
vasokontriksi

Cerebral blood flow : CBF

pada

: 50 mg/100gr/menit
MAP 6-160 mmHg

CBF : perubahan 1 ml/100 gr/menit setiap

perubahan 1 mmHg Pa CO2
CBF = CBV ( pada otak normal )
CBV
TIK (pada cedera kepala )

Hematom
- CSF bergeser ke rongga
subarakhnoid
medulla spinalis
- Darah bergeser ke vena-vena
extrakranial

Cedera Kepala tertutup :

- Peningkatan volue (edema,
hematoma ), mekanisme
kompensasi, tak berlangsung
TIK naik
- Herniasi otak ke tentorium otak FOM
- CSF keruang subarakhnoid medulla
spinalis terhambat

Traumatic Brain Injury

Stadium Primary Injury
Stadium Secondary Injury

Primary Injury :
- Kerusakan langsung pada neuron
ataupun pembuluh darah
- Bisa focal atau Diffuse
- Bersifat : Irreversibel

Focal Injury
Lacerasi otak
Kontusio
Hematom
Perdarahan otak

Diffuse Axonal injury

- Rotasi dan Deselerasi

Meknisme penyebab kerusakan otak

setelah terjadi benturan
1. Hipoksia
2. Hematoma
3. Kontusio
4. Diffuse axonal injury (DAI)

Kehilangan kesadaran
- Terputusnya axon
- Tergantung luasnya DA

Depolarisasi axon Na+ & Ca+ masuk

dalam sel K+ keluar sel
Sel neuron edema kematian sel

Secondary injury :
Respon fisiologis
Berlangsung beberapa menit, jam
sampai beberapa hari sampai dengan
kerusakan otak primer
Diakibatkan
- Hiposekmia, hiperkapnia, hipotensi
- Terbentuknya & meluasnya hematoma
- Epidural
- Subdural
- Intracerebral

Hipertensi intrakranial yang menetap

Peran dr.Anestesi dan Ahli Bedah
Mencegah terjadinya secondary
injury

Derajat kesadaran
= Derajat beratnya cedera kepala &
outcome
Glasgow Coma Scale (GCS)
GCS : 13-15 cedera kepala ringan
GCS : 9-12 cedera kepala sedang
GCS : 8 cedera kepala berat
CT Scan :
- midline shift 5mm
- Lesi : 25 ml
- Kompressi ventrikel

Tabel Glasgow Coma Scale

Category

Score

Eye opening
Spontaneous

To spech

To pain

Nil

Best motor respon

To verbal command
Obeys

To pain
Localizes

Withdraws

Decorticate Rexion

Extensor response

Nil

Category

Score

Best verbal respon

Oriented

Confused conversation

Inappropriate words

Incomprehensible sounds

Nil

Pendekatan tim

Anestesiologis
Dokter bedah
Dokter IGD
Perawat
Teknisi

Keterlibatan anestesi

Mengamankan jalan nafas

Mempertahankan ventilasi adekuat
Berikan cairan yang cukup
Memberikan sedasi & analgesia
Perawatan di dalam kamar operasi
Bekerjasama dengan tim

Penilaian preoperasi dan

Manajemen awal

Evaluasi pasien trauma akut dilakukan

dengan :

RAPID OVERVIEW Lakukan hanya dalam

beberapa detik dan tentukan apakah
pasien stabil, tidak stabil, dalam proses
kematian atau mati
PRIMARY SURVEY Pendekatan ABCDE
SECONDARY SURVEY Melibatkan sistem
yang lebih kompleks

Pendekatan ABCDE

A Airway (jalan nafas)

B Breathing (pernafasan)
C - Circulation (sirkulasi)
D - Disability
E - Exposure (paparan/lingkungan)

Airway

PENILAIAN

Inspeksi jalan nafas

atas patensi,
adanya darah,
muntah, jaringan,
hematom, edema
Pengenalan obstruksi
jalan nafas atas
dengan auskultasi
untuk adanya stridor
dan searak

MANAJEMEN

Bersihkan jalan nafas

suksion, bersihkan
dengan jari
Jaw thrus atau chin lift
Pasang guedel;
intubasi ET
Semua harus
dilakukan dengan
proteksi cervical

Indikasi Intubasi endotrakea

1. Semua pasien koma : GCS 8
2. Hilangnya reflek proteksi jalan nafas
3. Hiposemia dan/atau hiperkapnia
(PaO2 60 mmHg : PaCO2 > 65
mmHg )
4. Hipocapnia (PaCO2 < 25 mmHg)
5. Respiratory aritmia
6. Kejang
7. Trauma jalan nafas dan torak

BREATHING

Penilaian
Inspeksi adanya sianosis,
pergeseran trakea,
ventilasi paradoksal
Mengenal adanya
pneumothorax dan
hematothorax dengan
auskultasi
Emfisema subkutan,
fraktur costa dapat
didiagnosa dengan
palpasi

Manajemen
Berikan oksigen FiO2
0,5-1
Ventilasi dibantu atau
dikontrol
Dekompresi tension
pneumothorax
Pemasangan chest tube
untuk
hemo/pneumothorax,
flail chest, fraktur costa

CIRCULATION

PENILAIAN

Palpasi kecepatan
dan volume nadi
Suhu dan keringat
Capillary return
Pengenalan sumber
perdarahan eksternal
atau internal klinis
& FAST, rontgen
dada dan pelvis

MANAGEMENT

Akses vena dengan

abocarth no 16 pada
vena mayor perifer
atau vena sentral
Resusitasi volume
secara agresif
Kontrol perdarahan
(operasi)
Fiksasi costa

DISABILITY

PENILAIAN

Glasgow Coma
Scale (GCS) dan
evaluasi pupil
CKR GCS 13-15
CKS GCS 9-12
CKB GCS 8

MANAJEMEN

GCS 8 intubasi
ET
GCS 6 support
ventilasi

EXPOSURE

PENILAIAN

Pasien tidak
memakai baju
untuk mendeteksi
trauma eksternal
Inspeksi daerah
belakang untuk
trauma posterior

MANAJEMEN

Proteksi dari
hipotermi dengan
selimut hangat,
lampu penghangat,
infus yang
dihangatkan

PREPARASI PREOPERASI
DAN PREMEDIKASI

Semua pasien dengan trauma akut dianggap

sebagai lambung penuh pasang NGT
Antasid seharusnya diberikan untuk profilaksis
aspirasi
Sedasi biasanya dihindari
Anti cholinergic diberikan bila tidak ada
kontraindikasi
Semua peralatan jalan nafas, obat, cairan,
monitor siap
Komponen darah tersedia di bank darah

MANAJEMEN JALAN NAFAS

PADA TRAUMA KEPALA

Rapid Sequence Intubation (RSI) seharusnya

dilakukan oleh orang yang terlatih secepat
mungkin untuk meminimalkan peningkatan TIK
lebih lanjut
Agen anestesi yang meningkatkan TIK
seharusnya dihindari
Pada pasien yang tidak sadar harus
meminimalkan gerakan cervical
Pada CKB lakukan hiperventilasi ringan untuk
menurunkan TIK

INDUKSI ANESTESI

Thiopental, propofol & midazolam digunakan

pada pasien trauma kepala
Ketamine dihindari pada trauma kepala
Propofol, thiopetntal dihindari pada pasien
dengan hemodinamik yang tidak stabil
Pada siituasi ini dapat digunakan etomidate
Tidak ada kontraindikasi mutlak dari agen inhalasi
tetapi agen yang terbaru lebih baik

INDUKSI ANESTESI

Succynilcolhine adalah muscle relaxant pilihan

untuk RSI rocuronium bromide dapat
digunakan untuk alternatif dari succynilcholine
Atracurium, mivacurium (melepaskan histamine)
umumnya dihindari pada pasien dengan shock
hipovolemia
Fentanyl dapat digunakan sebagai analgesia

PEMELIHARAAN ANESTESI

FiO2 tinggi diberikan pada semua pasien

hipovolemia dan hemodilusi untuk meningkatkan
kapasitas membawa O2
Pemeliharaan diberikan opioid saja pada pasien yang
tidak stabil dengan inhalasi atau infuus propofol
dengan N2O
N2O dikontraindikasikan pada pasien pneumothorax,
pneumoencephalus
Monitoring suhu dilakukan dengan meningkatkan
suhu kamar operasi, menggunakan cairan iv/irigasi
yang hangat

TERAPI CAIRAN
PERIOPERASI

Prioritas utama adalah

mengembalikan colume darah
sirkulasi
Diikuti dengan mengembalikan
kapasitas membawa O2
Terakhir mengembalikan status
koagulasi

Tetapi waktu dari terapi cairan adalah

aspek yang kontroversial pada pasien
trauma. Terapi cairan awal dan agresif
akan :

Mengganggu keseimbangan elektrolit

Menurunkan viskositas darah, hematokrit &
faktor pembekuan
Lepasnya plaque hemostatik dapat
menyebabkan perdarahan ulang

TERAPI CAIRAN
PERIOPERASI

Sampai perdarahan dikontrol dengan

operasi, resusitasi digunakan untuk

Mengembalikan pulsasi nadi

Mengembalikan fungsi mental
TD sistolik 80 mmHg (kecuali pasien
hamil dan trauma kepala)

TERAPI CAIRAN
PERIOPERASI

Pilihan cairan yang tersedia adalah :

Kristaloid
Koloid
Larutan hipertonik
Transfusi darah
Pembawa oksigen

KRISTALOID

Normal saline digunakan sebagai manajemen lini

pertama dalam terapi cairan pada cedera kepala
Penggantian kristaloid membutuhkan 3 kali
volume cairan dari kehilangan volume darah
Larutan yang mengandung glukosa dihindari
pada pasien trauma karena hiperglikemia
memperburuk trauma kepala

KRISTALOID

Efek larutan kristaloid pada sistem

koagulasi adalah biphasic
Dengan hemodilusi sampai 20-40%
dengan kristaloid keadaan
hiperkoagulasi
Setelah hemodilusi 60 % keadaan
hipokoagulasi

KOLOID

Larutan koloid lebih efektif

Dapat meningkatkan tekanan onkotik plasma
Mempertahankan air di kompartemen
intravaskular
Meminimalkan edema interstitial dan jaringan,
nyeri, mual dan muntah
Menyebabkan koagulopati relatif-derajat ringan
dari hemodilusi dibandingkan kristaloid

LARUTAN HIPERTONIK

Larutan hipertonik secara efisien

mengembalikan volume intravaskular
Menurunkan valume ekstravaskular
& edema jaringan
Menurunkan TIK dan CPP
Digunakan khususnya pada
resusitasi prehospital & pada CKS

TRANSFUSI DARAH

Transfusi darah dipertimbangkan ketika

Walaupun telah diresusitasi dengan kristaloid

& koloid masih terdapat hipoksia jaringan dan
disfungsi organ
Meningkatkan defisit basa dan laktat serum
Saturasi oksigen vena yang rendah
Iskemia organ diantisipasi pada kasus
perdarahan yang berlangsung dengan cepat

TRANSFUSI DARAH

Cross match lengkap darah lebih baik pada

kehilangan darah akut
Cross math parsial atau O negatif dapat diberikan
pada pasien emergensi
Pada beberapa kasus dapat digunakan PRC
Walaupun transfusi darah menyelamatkan hidup
pada beberapa pasien trauma tetapi tidak tanpa
resiko

ANALGESIA PERIOPERATIF

Terapi multimodal
Biasanya NSAID digunakan untuk
nyeri ringan dan sedang
Sekali pasien terintubasi dan
diventilasi, analgesi dan sedasi harus
diberikan

Adakalanya kita perlu melakukan

transport pada pasien cedera kepala
Transport ini meliputi transport di
dalam RS dan transport ke luar RS

Transportasi Pasien

Peralatan
Petugas
Persiapan
Monitoring
Manajemen
Dokumentasi

Peralatan

Idealnya semua perlalatan standard harus

ada dan mudah dijangkau sehingga tidak
ada interupsi untuk persiapan alat dan
obat

Idealnya semua peralatan untuk

transport distandarisasi, sehingga
inkompatible untuk semua lead dan
transducer

Semua peralatan seharusnya ringan,

mudah dibawa. Peralatan elektrik harus
didesign dapat berfungsi ketika tidak dialiri
listrik
Monitor portable terdiri dari monitoring
EKG, SaO2, TD invasif dan noninvasif,
capnography serta suhu. Alaram dapat
terlihat dan terdengar

Peralatan tambahan untuk

mempertahankan dan mengamankan
jalan nafas, akses iv harus tersedia

Petugas

Pasien kritis seharusnya didampingi oleh

minimal 2 orang
Satu orang adalah praktisi medis yang
pernah mengikuti training perawatan
intensif, anestesi atau spesialis akut lainnya
Petugas ini harus kompeten di dalam
resusitasi, penatalaksanaan jalan nafas dan
ventilasi serta support organ lain
Petugas ini didampingi oleh perawat terlatih

Persiapan untuk transport

Sebelum berangkat, petugas transport

harus mengetahui keadaan pasien
Pada semua kasus, detil klinis harus
didapatkan, misalnya (setting ventilasi,
obat yang diberikan, AGD terbaru, hasil
pemerikasaan lab lain dan radiologi)
Resusitasi dan stabilisasi pasien sebelum
transport adalah kunci untuk menghindari
komplikasi selama perjalanan

Jalan nafas harus dinilai dan bila perlu

diamankan dan dilindungi
Pasien yang terintubasi seharusnya disedasi
dan direlaksasi
Jika terjadi pneumothorax, chest tube
seharusnya dilakukan sebelum
pemberangkatan
Akses vena wajib dan paling sedikit 2 jalur
vena besar sudah terpasang. Artery line
ideal untuk monitoring TD

Pasien hipovolemia mentoleransi transportasi

dengan buruk volume sirkulasi seharusnya
mendekati normal sebelum transport
membutuhkan loading dengan kristaloid, koloid
atau darah.
Jika agen inotropik atau vasoaktif lain dibutuhkan
untuk mengoptimalkan status hemodinamik,
pasien seharusnya distabilisasi dulu sebelum
meninggalkan tempat.

Pasien dengan hipotensi persisten

walaupun telah diresusitasi, tidak
boleh ditransport sampai pasien
stabil. Sumber perdarahan harus
diidentifikasi dan dikontrol

Monitoring Selama
Transportasi

Standard perawatan dan monitoring

selama transportasi seharusnya paling
tidak sebagus pada unitnya
Standard minimal yang dibutuhkan untuk
semua pasien adalah EKG, TD, SaO2
Monitoring TIK dibutuhkan
Status pasien, hasil monitoring, terapi
yang diberikan dan informasi relevan
lainnya seharusnya dilengkapi

Dokumentasi

Kondisi pasien sebelum dan setelah

transport
Vital sign lengkap
Terapi yang diberikan selama
transport

Peralatan Tambahan

LMA
ET
Laringoskop
Stylet
Plester ET
Stethoscope
Mask dan ambubag

Spuit
Abocarth
Cairan Infus
Infusion
sets/extensions

Apakah pasien stabil untuk

transport?

Jalan nafas

Jalan nafas aman

dengan intubasi
Letak ET adekuat,
dikonfirmasi dengan
rontgen

Ventilasi

Paralisis, sedasi dan

diventilasi
Pertukaran gas
adekuat
dikonfirmasi dengan
AGD

Sirkulasi

Nadi, TD stabil
Perfusi organ dan
jaringan adekuat
Kehilangan darah telah
dikontrol
Volume darah sirkulasi
cukup
Hb adequate
Sudah terpasang akses
iv

Neurologi

Kejang terkontrol,
penyebab metabolik
disingkirkan
Peningkatan TIK telah
ditatalaksana dengan
tepat

Trauma

C-spine protected
PTX drained
Long bonel/pelvic
fractures stabilized
Intra-thoracic and
intra-abdominal
bleeding controlled

 Indikasi
1. GCS

CT Scan

< 13
2. Suspect hypertensi intrcranial
3. GCS < 15 yang memerlukan tindakan
anestesi untuk prosedur non neurologis
4. GCS < 15 setelah 24 jam pasca trauma
5. Timbul gejala-gejala deficit neurologis
6. Pasien dengan fracture tulang kepala
7. Timbul gejala-gejala disorientasi

 Indikasi

Masuk ICU

Pasien koma dengan diffuse injury

2. Post op pasien pembedahan otak
3. Pasien dengan status neurologis
abnormal
- kejang
- Tidak ada respon rangsangan nyeri
- Gangguan motorik
4. Pasien dengan trauma multiple
dengan kardiorespirasi tidak stabil
1.

Rumatan
Target awal

1.

2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

Ventilasi artetorial : PaCO2 35-40 mmHg

( propylaktik hyperventilation sebaiknya
dicegah )
Adequa sedasi dan analgesia
Normothermia
Pelumpuh otot, untuk mensyncronkan dengan
ventilator
Head up 30 menit
CVP 8-10 mmHg
Hmt 30-25 %
Propylaksis kejang

Bila target awal tidak berhasil

1. Hyperventilasi
2. Barbiturate coma
3. Kraniotomi dekompresi
4. Hypothermia

KESIMPULAN
Goal pada pasien dengan cedera kepala adalah :
Mempertahankan TD 80-100
Mempertahanakan hematokrt 25-30%
Mempertahanakan PPT & APTT dalam kisaran normal
Mempertahankan AT > 50000
Mempertahankan keseimbangan elektrolit serum normal
Mempertahankan suhu > 35
Mempertahankan SpO2
Mencegah asidosis
Mendapatkan anesthesia dan analgesia yang adekuat