Nama

Usia

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama Mahasiswa : Faiza Rizandy Widiana
NIM
: 2014 10401011 006

: Ny. V
: 34 th
DATA BASE

Identitas :
Wanita, 34 th
Anamnesis
KU :
Perdarahan
dari vagina
RPS : Pasien
datang dengan
keluhan keluar
darah dari
vagina sejak
sejak 1 minggu
yang lalu.
Awalnya hanya
flek, 1 hari
SMRS keluar
darah semakin
banyak beserta
gumpalangumpalan
darah
berwarna
merah
kehitaman.
Sehari ganti
pembalut 3x.
Nyeri perut (+),
demam (-),
Badan lemas
(-) BAB/BAK
dbn.
Sebelumnya
pada tanggal
12 Agustus
2015 pasien

CLUE AND CUE

Wanita, 34
G2P1001
UK 10-11
minggu
Perdarahan
dari vagina 1
minggu
Nyeri perut
Pemeriksaan
generalis
dbn
KU : baik
GCS : 456
VS : T : 110/70
mmHg, N :
90x/menit, RR :
20x/mnt, t.ax :
36,7C

VT

Vulva/vagina :
fluksus (+) Flour
(-)
Portio : Terbuka 1
jari, teraba
jaringan (+)
Adnexa kiri :
masa (-) nyeri (+)
CD : dbn
CU : Fundus uteri
tidak teraba
Adnexa Kanan :
masa (-) Nyeri (-)

PROBLEM
LIST
Abortus

INITIAL DX
Abortus
inkomplet

PLANNING
DIAGNOSIS
THERAPY
MONITORING
EDUCATION
Kuretase PA Terapi :
Vital Sign
Menjelaskan
- MRS
keadaan
Keluhan
penyakit
- Infus RL 14 tpm
Pasien
yang diderita
- Injeksi cefotaxim Perdarahan
pasien,
iv 1 g
dan keadaan
pengobatan
- Kuretase
klinis
yang akan
- Asam mefenamat
dijalaninya
3x500 gr
dan apa saja
komplikasi
yang dapat
terjadi
Menjelaskan
bahwa pasien
mengalami
abortus yang
tidak
sempurna
maka harus
dibersihkan
dengan
dikuret
Menjelaskan
prognosa
bahwa
setelah
kuretase
sekitar 1
bulan siklus
haid akan
kembali dan
ada
kemungkinan

pernah periksa
ke RSUA dan
dinyatakan
hamil.
RPD : HT (-),
DM (-), Alergi
(-), asma (-),
Riw. Trauma (-),
Riw. Minum
jamu-jamuan
(-), Riw. Pijat
perut saat
hamil (-), Riw.
Demam/ infeksi
saat kehamilan
(-)
RPK : HT (-),
DM (-), asma
(-), alergi (-),
Riw. Abortus
pada keluarga
(-)
Riw. ANC : 2x di
bidan
Riw.pernikahan
: 1x, selama 6
tahun
Riw. KB :

Riw.persalinan :
1. Aterm/P/2900
g/SptB/Bidan/5tahun
2. Hamil ini
Riw. Haid :
Menarche : 12
tahun
Siklus
: 28 hari,
teratur.
Lama
: 7 hari
Disminore : HPHT : 20 Juli 2015
TP
: 27 April

memiliki
anak lagi

2016
UK
minggu

: 10-11

Pemeriksaan Fisik
St. General
Tinggi badan = 159
cm
Bert badan = 66 kg
KU : baik
GCS : 456
VS : T : 110/70
mmHg, N : 90x/menit,
RR : 20x/mnt, t.ax :
36,7C
Kepala/leher : a/i/c/d :
-/-/-/Thoraks :
Pulmo : normochest,
simetris, ves/ves +/+,
rh -/-, wh -/Cor
: S1 S2
tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen :
membuncit (perut
gravida), BU + normal
Ekstremitas : edema
(- /-), AHKM, CRT<2
detik

Status Ginekologi

Pemeriksaan
Dalam
Vulva/va
gina :
fluksus
(+) Flour
(-)
Portio :
Terbuka
1 jari,

teraba
jaringan
(+)
Adnexa
kiri :
masa (-)
nyeri (+)
CD : dbn
CU :
Fundus
uteri
tidak
teraba
Adnexa
Kanan :
masa (-)
Nyeri (-)