Anda di halaman 1dari 46

REFERENSI ARTIKEL

DIARE PERSISTEN
Oleh :
Antonius Setyo WG99142003/ A07
G. Harldy Parendra G99142005/ A09
Blandina Regina
G99151056/ A23
Ridwan Fauzi G99151057/ A24
Muhammad Faizal G99142129/ B10
Ahmad Dwikky C G99142138/ B18
Pembimbing :
Evi Rokhayati, dr., Sp.A, M.Kes
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2016

Definisi
Diare merupakan kehilangan cairan
dan elektrolit berlebih melalui
feses/tinja.
Diare kronik merupakan diare yang
berlangsung lebih dari 14 hari (Dedy
SP dkk, 2008)
Diare persisten merupakan diare
kronik dengan penyebab infeksi (Kun
Song Lee dkk, 2012)

Etiologi
Diare berkepanjangan dapat
disebabkan berbagai macam kondisi
Negara maju sebagian besar
disebabkan non-infeksi, umunya
meliputi intoleransi protein; celiac
disease (gluten-sensitive
enteropathy), dan cystic fibrosis
(Kun Song Lee dkk, 2012)

Etiologi
Negara berkembang infeksi
Patogen yang paling sering
menyebabkan diare:
Rotavirus
Aeromonas
Campylobacter
Shigella
Giardia Lamblia
(Mansjoer Arif dkk,2013)

Epidemiologi
13% kematian anak-anak disebabkan diare
3-20% diare penyebab adalah diare
persisten2
Di Indonesia masih merupakan masalah
kesehatan masyarakat
Dari tahun 2000 s.d 2010 insidensi diare
cenderung meningkat
(Kemenkes RI, 2011)

Epidemiologi
KLB (Kejadian Luar Biasa) masih sering
terjadi diantaranya pada tahun 2008
(69 kecamatan), 2009 (24 kecamatan),
dan 2010 (33 kecamatan).
KLB yang terjadi masih memiliki CFR
(Case Fatality Rate) yang tinggi yakni
20082,94%; 20091,74%; dan
20101,74%
(Kemenkes RI, 2011)

Epidemiologi
IR (Indeks Rasio) dari tahun 2000 s.d
2010:
2000 301/1000
2003 374/1000
2006 423/1000
2010 411/1000
(Kemenkes RI, 2011)

Patofisiologi

Mekanisme yang menyebabkan timbulnya diare kronis dapat


disebabkan paparan berbagai faktor predisposisi.
(Subagyo B dan Nurtjahjo NB,2011)
(Soenarto Y,2011)

Non-Infeksi
Kerusakan
Mukosa Usus

Faktor
Predisposisi
Infeksi

Diare Kronis

Patofisiologi

Dua faktor utama yang mempengaruhi Diare Persisten


(Bhutta, Z. A. 2011)

Intralumen
Diare
Persisten

Mucosal

Pankreas,
Hepar,
Brush
Border
Membrane

Pencerna
an dan
penyerap
an

Alergi susu
sapi dan
intoleransi
laktosa

Secara umum mekanisme diare


persisten dibagi menjadi:
Sekretoris
Osmotik
Mutasi protein transport
Pengurangan luas permukaan usus
Perubahan gerakan usus
(Subagyo B dan Nurtjahjo NB,2011)
(Soenarto Y,2011)

Sekretoris

mediator intraseluler
seperti cAMP, cGMP, dan
Ca2+
Sekresi Cl- meningkat
Na+ berikatan Cl- pada sel
villi usus
Cairan tidak terserap dan
terjadi pengeluaran cairan
secara masif

tanda khas yaitu


volume tinja yang banyak (> 200
ml/24 jam)
konsistensi tinja yang sangat cair
konsentrasi ion Na+ dan Cl- >70
mEq
tidak berespon terhadap
Contoh
penyebab
diare sekretoris
penghentian
makanan.
adalah Vibrio cholera

(Subagyo B dan Nurtjahjo NB,2011)


(Soenarto Y,2011)

Osmotik
kegagalan proses
pencernaan dan/atau
penyerapan nutrient dalam
usus halus sehingga zat
tersebut akan langsung
memasuki colon
mengakibatkan
peningkatan tekanan
osmotik di lumen usus
sehinga menarik cairan ke
dalam lumen usus

tanda khas yaitu


pH <5
bereaksi positif terhadap substansi
reduksi
berhenti dengan penghentian
konsumsi makanan yang memicu
Contoh
diare.penyebab diare akibat
intoleransi laktosa

(Subagyo B dan Nurtjahjo NB,2011)


(Soenarto Y,2011)

Mutasi Protein Transport


Mutasi protein CLD
(Congenital Chloride
Diarrhea) yang mengatur
pertukaran ion Cl-/HCO3pada sel brush border
apical usus ileo-colon
gangguan absorpsi Cl- dan
menyebabkan HCO3- tidak
tersekresi, mengganggu
proses absorpsi Na+, Kadar
Cl- dan Na+ yang tinggi,
yang memicu diare
osmotik

tanda khas yaitu


sejak prenatal dengan konsekuensi
polihidramnion
kelainan prematur dan gangguan
tumbuh kembang
Kadar klorida serum rendah,
sedangkan kadar klorida di tinja
tinggi

(Subagyo B dan Nurtjahjo NB,2011)


(Soenarto Y,2011)

Pengurangan Luas Permukaan


Anatomi Usus
Gangguan di usus karena
necrotizing
enterocolitis,
volvulus, atresia intestinal,
penyakit Crohn, diperlukan
pembedahan,
bahkan
pemotongan bagian usus
yang
kemudian
menyebabkan short bowel
syndrome.

tanda khas yaitu


kehilangan cairan dan elektrolit
yang massif
serta malabsorbsi makro dan
mikronutrien

(Subagyo B dan Nurtjahjo NB,2011)


(Soenarto Y,2011)

Perubahan Pada Gerakan Usus


kondisi seperti malnutrisi,
skleroderma, obstruksi usus
dan diabetes mellitus,
mengakibatkan
pertumbuhan bakteri
berlebih di usus
Pertumbuhan bakteri yang
berlebihan menyebabkan
dekonjugasi garam
empedu yang berdampak
meningkatnya jumlah
cAMP intraseluler, seperti
pada mekanisme diare
sekretorik

Perubahan
gerakan
usus
pada
diabetes
mellitus
terjadi
akibat
neuropati saraf otonom, misalnya
saraf adrenergik yang pada kondisi
normal
berperan
sebagai
antisekretori dan/atau proabsorbtif
cairan usus, sehingga gangguan pada
fungsi saraf ini memicu terjadinya
diare.

(Subagyo B dan Nurtjahjo NB,2011)


(Soenarto Y,2011)

Gambar 1. Konsep Patogenesis Diare


Persisten dan Kronis.

bar 2. Alur perjalanan diare akut menjadi diare persis


(IDAI, 2

ar 3. Alur perjalanan diare persisten pada defisiensi


(Soenarto Y, 2

Diare persisten pada infeksi HIV


diare persisten pada kasus HIV terkait
dengan perubahan status imunitas
Pada infeksi HIV, terjadi penurunan kadar
CD4, IgA sekretorik dan peningkatan CD8
lamina propria
Perubahan keadaan ini memacu
pertumbuhan bakteri. Berbagai patogen dari
kelompok virus, bakteri dan parasit dapat
menyebabkan diare persisten pada HIV.
(Soenarto Y, 2009)

MANIFESTASI KLINIS
diare persisten lebih banyak menunjukan manifestasi
diare cair dibandingkan diare disentriform
malnutrisi merupakan gambaran umum anak-anak
dengan diare persisten.
gejala penurunan nafsu makan, muntah, demam,
adanya lendir dalam tinja, dan gejala-gejala flu, lebih
banyak ditemukan pada diare persisten
dibandingkan diare akut.
Gejala lain yang mungkin timbul tidak khas, karena
sangat terkait dengan penyakit yang mendasarinya
(Deddy dkk, 2008)

ANAMNESIS
Riwayat
perjalanan
penyakit
riwayat input
output cairan
riwayat
antibiotik
yang sudah
diberikan

PEMERIKSAAN FISIK

Identifikasi
adanya
dehidrasi

Identifikasi
adanya
komplikasi

Identifikasi
derajat berat
malnutrisi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Makroskopis tinja
Mikroskopis tinja
Gambaran Darah Tepi
(GDT)
Uji Toleransi
Endoskopi Kolon

DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.

ANAMNESIS
Waktu dan lamanya keluhan diare berlangsung
Sifat dan beratnya gejala diare
Apakah gejala diare baru pertama kali timbul atau
sudah berulang kali
Faktor resiko dan pencetus diare
Riwayat perjalanan ke daerah yang endemis untuk
penyakit diare

ANAMNESIS
- Riwayat anamnesis gizi
- Perkembangan penyakit diare,
kemungkinan terjadi komplikasi
atau gejala sisa
- Riwayat pengambilan obat dan
bagaimana hasilnya
- Usahakan diagnosa sementara
dan diagnosis differesial

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Volume
Status
volume
dinilai
dengan
memperhatikan
perubahan
ortostatik pada tekanan darah dan
nadi, temperatur tubuh dan tanda
toksisitas.

PEMERIKSAAN FISIK
2. Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan
abdomen
untuk
melihat adanya atau tidak adanya
distensi abdomen dan nyeri tekan
serta menentukan adanya bunyi
usus dan kualitas bunyinya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Pemeriksaa
n Darah
Tepi
Lengkap

2.
Pemeriksaa
n Tinja

3. Kadar
Ureum dan
Kreatinin

4.
Rektoskopi
dan
Sigmoidesk
opi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah Tepi Lengkap
Haemoglobin, hematokrit, leukosit,
hitung jenis leukosit.
Pasien dengan diare karena virus:
jumlah dan hitung jenis leukosit
yang normal/limfositosis.
Pasien dengan infeksi bakteri yang
invasive ke mukosa: leukositosis
dengan kelebihan darah putih.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
2. Pemeriksaan Tinja
Untuk melihat adanya leukosit
dalam tinja yang menunjukkan
adanya infeksi bakteri, adanya telur
cacing dan parasit dewasa.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
3. Kadar Ureum dan Kreatinin
Untuk melihat adanya kekurangan
volume cairan dan mineral tubuh.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
4. Rektoskopi dan Sigmoideskopi
Perlu dipertimbangkan pada pasienpasien yang mengalami toksisitas,
pasien dengan diare berdarah,
pasien yang mengalami diare akut
persisten.
(Bhutta, Z. A. 2011)

DIAGNOSIS BANDING
1.
Diare
Akut

2.
Diare
Kronik

a. Diare
Disentri
b. Diare
Persisten

DIAGNOSIS BANDING
Berdasarkan Lama Waktu Diare
1. Diare Akut
Diare akut yaitu diare yang berlangsung
kurang dari 15 hari. Sedangkan
menurut
World
Gastroenterologi
Organisation global guiedelines 2005,
diare akut didefenisikan sebagai pasase
tinja yang cair/lembek dengan jumlah
lebih banyak dari normal, berlangsung
kurang dari 14 hari
(Simadibrata, M.; Daldiyono. 2006)

DIAGNOSIS BANDING
Berdasarkan Lama Waktu Diare
2. Diare Kronik
Diare kronik adalah diare yang berlangsung
lebih dari 15 hari. Sebenarnya para pakar
didunia telah mengajukan beberapa kriteria
mengenai batasan kronik pada kasus diare
tersebut, ada yang 15 hari, 3 minggu, 1
bulan dan 3 bulan, tetapi di Indonesia
dipilih waktu lebih 15 hari agar dokter tidak
lengah, dapat lebih cepat menginvestigasi
penyebab diare dengan lebih tepat
(Simadibrata, M., Daldiyono. 2006)

DIAGNOSIS BANDING
Berdasarkan Lama Waktu Diare
3. Diare Persisten
Diare persisten merupakan istilah
yang dipakai di luar negeri yang
menyatakan diare yang berlangsung
15-30
hari
yang
merupakan
kelanjutan dari diare akut (peralihan
antara diare akut dan kronik, dimana
lama diare kronik yang dianut yaitu
yang berlangsung lebih dari 30 hari)

DIAGNOSIS BANDING
Berdasarkan Mekanisme
Patofisiologik
1. Diare Osmotik
a. Keadaan intoleransi makanan
b. Waktu
pengosongan
lambung
yang berlebihan
c. Sindrom
malabsorbsi
atau
kelainan proses absorbsi intestinal
d. Defisiensi enzim
e. Laksan osmotik
(Bhutta, Z. A. 2011)

DIAGNOSIS BANDING
Berdasarkan Mekanisme
2. Diare Sekretorik
Patofisiologik
a. Diare jumlahnya sangat banyak, sehingga selalu
menimbulkan gejala klinik yang sangat jelas dengan
dehidrasi sampai syok, asidosis dan lain-lain.
b. Kadar elektrolit pada tinja hampir sama dengan
osmolaritas.
c. pH tinja normal.
d. Kehilangan natrium relatif lebih banyak bila
dibandingkan dengan kehilangan kalium.
e. Diare tetap berjalan sampai cairan tubuh habis
(tidak dapat berhenti sendiri dengan puasa), ini
bedanya dengan diare osmotik
(Daldiyono, 1990)

DIAGNOSIS BANDING
Berdasarkan Penyebab
1. Diare Infeksiosa
2. Diare Akibat Neoplasma
(Bhutta, Z. A. 2011)

PENCEGAHAN
Langkah-langkah kunci untuk mencegah
diare meliputi:
akses ke air minum yang aman;
penggunaan sanitasi;
mencuci tangan dengan sabun;
ASI eksklusif selama enam bulan pertama
kehidupan; baik pribadi dan
kebersihan makanan;
pendidikan kesehatan tentang bagaimana
infeksi menyebar; dan vaksinasi rotavirus.

TERAPI
Lintas Diare:
1. Rehidrasi
2. Nutrisi
3. Zinc
4. Antibiotik
5. Edukasi
(Raju, 2011)

Managemen tatalaksana diare persisten


Assessment,
resucitation and
early stabilization

Continued
breastfeeding,
Reduced lactose
load

Recovery

Follow up growth

Continued
breastfeeding,
Reduced lactose
load
Reinvestigate for
infections,
second line
dietary therapy
Reinvestigate to
exclude
(Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph
intractable
St. Geme, Nina Felice Schor, Richard E.
diarrhea of
Behrman,
Nelson Textbook of Pediatrics,2014)
infancy

Daftar Pustaka
1.

2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.

Deddy S Putra, Muzal Kadim, Pramita GD, Badriul Hegar, Aswitha


Boediharso, Agus Firmansyah. 2008. Diare Persisten: Karakteristik
Pasien, Klinis, Laboratorium, dan Penyakit Penyerta. Sari Pediatri. Vol. 10
No.2.
Kun Song Lee, Dong Soo Kang, Jeesuk Yu, Young Pyo Chang and Woo
Sung Park. 2012. How to Do in Persistent Diarrhea of Children?: Concepts
and Treatments of Chronic Diarrhea. Pediatric Gastroenterology,
Hepatology & Nutrition. 15(4):229-236
Kementrian Kesehatan RI. 2011. Buletin Jendela Data dan Informasi:
Situasi Diare di Indonesia. Jakarta.
Satriya Putra, Deddy.DiarePersisten pada Anak. [online] 2010 [cited 29
June 2008].Available from:.URL:http://www.dklinikrockypediatric.com
Hastatnti, Fatma. Diare pada Anak. [online] 2010 [cited 2010 August
19th]. Available from:.URL:http://www.digilib.unsri.ac.id.pdf
Guandalini, Stefano.Diarrhea.Available from: Apr 8, 2010. URL:
http://www.eMedicine Specialties>Pediatrics: General
Medicine>Gastroenterology
Tim Penyusun SPM. Protokol Diare. Makassar : BIKA FK-UNHAS.2010 4
Qauliyah,Asta.Artikel Kedokteran: Patofisiologi, Gejala Klinik dan
Penatalaksanaan Diare.[online] 2010 [cited 15 June 2010]. Available
from:.URL:http://www.astaqauliyah.ac.id.

Daftar Pustaka
11. Daldiyono, 1990, Gastroenteritis Hepatologi (Diare), hal. 21-32, CV.
Sagung Seto, Jakarta.
12. Simadibrata, M., Daldiyono. 2006. Diare Akut. In: Sudoyo, Aru W, et al,
ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI. Jakarta : Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, 408-413.
13. Mansjoer Arif dkk. Gastroenteritis Anak. Dalam: Kapita Selekta
Kedokteran. Ed 3. jilid II. Jakarta: Media Aesculapius; 2000. hal 470-8
14. Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph St. Geme, Nina Felice
Schor, Richard E. Behrman, Nelson Textbook of Pediatrics,2014. Volumes
1-2, p.1872
15. Raju B. Matthai J. 2011. Chronic and Persistent Diarrhea in Infants and
Young Children: Status Statement. Indian Pediatric Journal, vol 48.
January 2011
16. Subagyo B. Nurtjahjo NB. Diare Akut, Dalam: Juffrie M, Soenarto SSY,
Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS, penyunting. Buku ajar
Gastroentero-hepatologi:jilid 1. Jakarta : UKK Gastroenterohepatologi
IDAI 2011; 87-120
17. Soenarto Y. Diare kronis dan diare persisten. Dalam: Juffrie M, Soenarto
SSY, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS, penyunting. Buku ajar
Gastroentero-hepatologi:jilid 1. Jakarta : UKK Gastroenterohepatologi
IDAI 2011; 121-136

TERIMAKAS
IH