ASUHAN KEBIDANAN KONTRASEPSI

PADA Ny.

I.

PENGKAJIAN
Tangal :

Jam :

wib

A. Data Subyektif
1

Biodata
Nama klien
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku
Alamat

: Ny.
:
tahun
:
:
:
: Jawa/Indonesia
:

Nama suami
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku
Alamat

: Tn.
:
tahun
: Islam
:
:
: Jawa/Indonesia
:

Status Perkawinan
Perkawinan ke :
Umur kawin :
Lama kawin
:

tahun
tahun

3. Keluhan Utama

4. Riwayat Menstruasi
Menarche
Siklus
Lama
Warnanya
Baunya
Dismenorea
Banyaknya
Flour Albus
HPHT

:
:
:
:
:
:
:
:
:

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Perkaw
inan

Kehamilan
Ke
Usia

Jenis

Persalinan
Tmpt
Pnlng

6. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pnylt

BBL

Anak
Seks

H/M

Nifas
Pnylt
ASI

KB

7. Riwayat Kesehatan Lalu

8. Riwayat Kesehatan Keluarga

9. Riwayat Psikologis dan Spiritual

10. Riwayat Latar Belakang Sosial Budaya

11. Pola Kebiasaan Sehari-hari

Pola Nutrisi
Makan :
Minum :

Pola Eliminasi
BAB
BAK

:
:

Pola Aktivitas

Pola Istirahat
Siang
Malam

:
:

Personal hygiene

Pola seksual

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan
Keadaan umum
Kesadaran
TD
S

:
:
:
:

N
R

:
:

2. Pemeriksaaan Fisik Khusus

a. Inspeksi
Kepala

Muka

Telinga

Hidung

Mulut

Leher

Dada

Perut

Genetalia

Anus

Ekstremitas

b. Palpasi
Leher

Perut

c. Auskultasi
Dada

Perut

d. Perkusi
Perut
II.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Dx :
Ds :
Do : Kesadaran
Berat badan
TD
TB
BB
Masalah :

:
:
:
:
:

III. ANTISIPASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

IV.

KEBUTUHAN KEBUTUHAN SEGERA

V.

INTERVENSI

Tanggal :

Jam :

Dx

Tujuan

Kriteria Hasil :
Rencana Asuhan :

VI.

IMPLEMENTASI

Dx
No

:
Tanggal

VII. EVALUASI

Jam

Implementasi