LAPORAN KASUS KEMATIAN

Nama

: Tn.S

RS

: RSUH

Umur

: 50 tahun

Ruangan

: ICU

Alamat

: Buton

No.Register

: 038126

Pekerjaan

: Pegawai Kantor

Tgl.MRS

: 10 April 2015

Agama

: Islam

Tgl meninggal

: 13 April 2015

Suku

: Bugis

Dokter Ruangan : dr. Noverio Tarukallo

Status perkawinan

: sudah menikah

Chief Ruangan

: dr. Aldian Dahlan

Anamnesis (Autoanamnesis)
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : lemas badan
Pasien dikonsul ke bagian Endokrin metabolik dari bagian bedah digestif dengan keluhan
lemas badan yang tidak disertai keringat dingin yang dialami 2 hari terakhir dengan GDS:247 mg/dl
dan GDP:187 mg/dl, dari anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa pasien memiliki riwayat DM yang
sudah diderita pasien sejak tahun 2003, mengkonsumsi glibenklamid namun dikonsumsi secara tidak
teratur oleh pasien. Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan insulin. Sebelum pasien mengetahui
bahwa pasien menderita DM, pasien sering banyak makan dan banyak minum namun tidak disertai
peningkatan berat badan yang sesuai.pasien juga sering BAK terutama malam hari 5-7 x/hari
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 8-4-2015 dengan rujukan dari RSUD Bau-Bau
dengan keluhan sulit BAB dan perut dirasakan tampak membesar sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit, mual dan muntah ada. Dari hasil pemeriksaan Radiologi di RSUD Bau-Bau dikatakan
pasien menderita kanker usus, lalu pasien dirujuk ke makassar dan kemudian menjalani operasi di
RSUH pada tanggal 9-4-2015.
Pasien juga mengeluh batuk yang bersifat hilang timbul disertai dahak yang berwarna jernih
dan kental yang sudah berlangsung sejak 2 tahun terakhir. Penurunan berat badan 8 kg dalam 2
bulan terakhir, keringat malam tidak ada, riwayat berobat OAT tidak ada, nyeri dada dirasakan pasien
jika pasien batuk, riwayat batuk dengan dahak bercampur darah tidak ada, sesak nafas tidak ada
Riwayat Penyakit Terdahulu:

Riwayat pernah mengalami luka pada tungkai sebelah kanan yang tidak kunjung sembuh pada
tahun 2005 dan harus kontrol secara teratur di poli bedah RSUD Bau-Bau untuk menjalani
perawatan luka selama setahun
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat nyeri dada sebelumnya tidak ada
Riwayat berobat OAT disangkal

Riwayat pernah terkena infeksi paru disangkal

Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat gangguan ginjal disangkal
Riwayat menjalani kemoterapi disangkal

Riwayat Keluarga:

Ayah :sudah meninggal pada umur 70 tahun, penyebab tidak diketahui

Ibu
:sudah meninggal pada umur 65 tahun, penyebab tidak diketahui
Saudara:pasien anak ke-3 dari 5 bersaudara, 1 saudara sudah meninggal, penyebab tidak
diketahui, pasien memiliki saudara perempuan yang juga menderita DM,dan sekarang rutin
berobat
Anak :pasien memiliki 3 orang anak yang masih hidup dan sehat
Riwayat kanker dalam keluarga tidak ada

Riwayat Pribadi:

Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok sejak usia muda dan rata-rata mengkonsumsi 1-2
bungkus/hari
Riwayat gemar mengkonsumsi daging tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan sakit

:sakit sedang

Gizi
Tinggi badan
Berat badan
IMT

Kesadaran

:cukup
:153 cm
:48 Kg
:21,9 kg/m2
:Compos mentis (GCS:E4V5M6)

Tanda-tanda vital:

Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu Axilla

:129/75 mmHg
:94 kali permenit, reguler
:20 kali permenit reguler
:370C

Kepala

:Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata

:pupil isokor, refleks cahaya +/+, anemis tidak ada, ikterus tidak ada

Telinga

:otore tidak ada

Hidung

:rinore tidak ada

Bibir

:tidak kering dan tidak sianosis, purse lips breathing tidak ada

Leher
:massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada, DVS R+2 cmH 2O, trakea letak sentral,
KGB colli tidak teraba membesar

Thoraks
Paru:
I
:pergerakan rongga thoraks asimetriks, pergerakan paru kiri tertinggal, tidak tampak
barrel chest
P
:taktil fremitus paru kiri menurun setinggi ICS V, paru kanan menurun setinggi ICS
VI
P
:perkusi redup setinggi ICS V pada hemithoraks sinistra, dan setinggi ICS VI pada
hemithoraks dextra
A
:Bunyi pernapasan bronkhovesikuler, wheezing tidak ada, vokal fremitus paru kiri
menurun setinggi ICS V dan paru kanan menurun setinggi ICS VI
Jantung:
I
P
P
A

:ictus cordis tidak terlihat

:ictus cordis teraba pada linea midclavicularis ICS V kiri
:pekak, batas jantung kesan normal
:bunyi jantung I dan II murni, reguler, bunyi tambahan tidak ada

Abdomen:
I
:datar,ikut gerak nafas, tampak luka operasi, tampak terpasang drain ke colostomy bag
A
:Peristaltik kesan menurun
P
:timpani, nyeri ketok tidak ada
P
:timpani, nyeri tekan pada regio inguinal dekstra dan sinistra, hepar dan lien tidak
teraba membesar, nyeri tekan tidak tidak ada
Ekstremitas
:oedem pretibial +/+, akral hangat, pulsasi arteri dorsali pedis dekstra dan sinistra +/+,
tampak bekas luka pada daerah pedis dekstra
Kulit

:sawo matang, turgor normal, ikterik tidak ada

Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan Colon in Loop (4-4-2015):
Kesan:Tumor Colon transversum proximal
Darah rutin (9-4-2015):
WBC
:7890/uL
RBC
:4,80x106/uL
Hb
:12,1g/dl
Ht
:36,1%
MCV
:75,2 fl
MCH
:25,2 pg
Tc
:268000/uL
Neutrofil :82,9%
ANC
:6469
EKG (9-4-2015):
Irama sinus

Reguler
HR:78 x/menit
Normoaxis deviation
Foto thorax (8-4-2015):
Efusi pleura bilateral
Pemeriksaan hemostasis (8-4-2015)
BT
:3
CT
:8
PT
:13,3
APTT
:27,1
INR
:1,07
Pemeriksaan kimia darah (8-4-2015):
GDS
:247 mg/dl
SGOT
:32 u/L
SGPT
:38 u/L
Albumin
:2,7 gr/dl
Ureum
:37 mg/dl
Kreatinin :1,2 mg/dl
Daftar masalah:
1.DM tipe 2 non obese
2.Tumor Colon post op Hemicolectomy dextra+Illeostomy
3.Efusi pleura bilateral
4.Hipoalbuminemia
Pengkajian:
1.Dipikirkan DM tipe 2 karena dari anamnesis diketahui pasien telah menderita DM sejak tahun 2003,
dengan riwayat mengkonsumsi glibenclamide dengan GDS 247 mg/dl dimana sebelum pasien
terdiagnosis menderita DM terdapat adanya gejala trias DM pada pasien yaitu polyuria, polydipsi,
polyfagi disertai GDS > 200 mg/dl. Dimana diagnosis DM dapat ditegakkan apabila ada gejala 3P dan
GDS>200 mg/dl
Rencana diagnostik:
Monitoring GDS premeal p,s,m
Periksa GD2PP
GDP
Profil lipid
Urinalisis rutin
HbA1c
Rencanan terapi:
-Berikan insulin drip sesuai protokol
Periksa GDS/jam
GDS > 300 berikan 6 U/jam
GDS 200-300 berikan 3 U/jam

 GDS 100-200 berikan 1,5 U/jam

GDS < 60 stop drip insulin
Target GDS 140-180 mg/dl
-Diet DM 1700 kkal/hari
2.Dipikirkan tumor colon karena dari anamnesis didapatkan keluhan sulit BAB dengan perut yang
tampak membesar sejak 2 minggu terakhir dengan hasil pemeriksaan colon in Loop didapatkan
kesan:tumor colon transversum proksimal
Rencana terapi:
Sesuai terapi Teman sejawat bagian bedah digestif
3.Dipikirkan efusi pleura bilateral karena pasien pada pemeriksan fisik didapatkan perkusi redup paru
kiri setinggi ICS V dan paru kanan setinggi ICS VI, dan pada foto thorax didapatkan efusi pleura
bilateral
Rencana diagnostik:
Pemeriksaan sputum BTA 3x, gram, jamur
Pungsi cairan pleura
Pemeriksaan LDH serum dan protein total
Analisa dan sitologi cairan pleura
LED
Rencana terapi:
Punksi cairan pleura
Usul konsul bagian pulmonologi
4.Hipoalbuminemia dipikirkan karena dari hasil lab didapatkan kadar albumin 2,7
Rencana diagnostik:
SGOT
SGPT
Ur
Cr
Protein total
Rencana terapi:
Pemberian albumin 20 % 1 botol/24 jam
Follow up
10-4-2015
06.30
Interna
TTV:
TD:138/76 mmHg
N:82x/menit
R:19x/menit
S:36,60C
SaO2:97%

Perawatan ICU hari I

1.Diabetes Mellitus tipe 2 non
obese
S:
Pasien mengeluh lemas, mual
(-), muntah (-)
O:
GDS:305 mg/dl

Terapi:
-Berikan insulin drip sesuai
protokol
GDS > 300 berikan 6 U/jam
GDS 200-300 berikan 3 U/jam
GDS 100-200 berikan 1,5
U/jam
-Bila GDS <60 stop drip insulin
dan periksa GDS per jam
(Target GDS 140-180 mg/dl)

-Bila GDS<100 mg/dl berikan

juga D10% 500 cc 24 tpm
-Target Penurunan Glukosa
Darah sebesar 50-75 mg/dl/jam
-Diet DM 1600 kkal/hari
Rencana diagnostik:
GDS per jam
GDP dan GD2PP
HbA1c
Darah rutin
Profil lipid
Ur,Cr
Elektrolit
SGOT,SGPT
Asam urat
2.Efusi Pleura bilateral
S:
Batuk (-), sesak (-)
O:
Paru:perkusi redup pada kedua
paru setinggi ICS VI paru
kanan, dan setinggi ICS V paru
kiri
Foto thorax:
Efusi pleura bilateral

3.Tumor Colon Transversum

post op hemicolectomy dextra
S:
Nyeri pada daerah luka operasi
O:
VAS score:5/10
Terpasang stoma
Peristaltik usus (+)

10-4-2015
10.00
Endokrin Metabolik

Lab:
WBC:9490
7890
Neutrofil:72,3%
82,9%
S:
Lemas (+), mual muntah (-),
Riwayat DM dari tahun 2003,

Rencana terapi:
Usul konsul bagian
pulmonologi
Rencana Diagnostik:
-Albumin
-Protein total
-Rencana punksi pleura
-Pemeriksaan sputum BTA 3x,
gram, dan jamur
-Rencana pemeriksaan LDH
serum dan protein total serum
-Rencana analisa cairan pleura
-Rencana pemeriksaan
Echocardiography
Terapi dari TS Bedah digestiv:
-Ceftriakson inj 1 gr/12 jam IV
-metronidazole 500 mg/8 jam
IV
-ketorolac inj/8 jam IV
-balance cairan
-Rawat Luka

Terapi:
-Berikan insulin drip sesuai
protokol

riwayat mengkonsumsi
glibenclamid
O:
GDS:184 mg/dl (8-4-2015) pkl
13.00
GDS:247 mg/dl (8-4-2015) pkl
22.00
IMT: 24 kg/m2
A:
Diabetes mellitus tipe 2 non
obese

11-4-2015
07.00
Interna
TD:123/768 mmHg
N:86x/menit
R:20x/menit
S:36,60C
SaO2:98%

GDS > 300 berikan 6 U/jam

GDS 200-300 berikan 3 U/jam
GDS 100-200 berikan 1,5
U/jam
-Bila GDS < 60 stop drip
insulin dan periksa GDS per
jam
-Bila GDS<100 mg/dl berikan
juga D10% 500 cc 24 tpm
(Target GDS 140-180 mg/dl)
-Target Penurunan Glukosa
Darah sebesar 50-75 mg/dl/jam
-Diet DM 1600 kkal/hari

Perawatan ICU hari ke-2

1.DM tipe 2 non obese
S:
Lemas (+), mual (-), muntah (-)
O:
HbA1c:9,1%
GDS:155 mg/dl

Terapi:
-drip insulin 1,5 U/jam
-Bila GDS<100 mg/dl berikan
juga D10% 500 cc 24 tpm
-Bila GDS < 60 stop drip
insulin dan periksa GDS per
jam
-Diet DM 1600 kkal/hari
-Target GDS 140-180 mg/dl
Rencana Diagnostik:
-Kontrol GDS/3 jam

2.Efusi Pleura bilateral

S:
Batuk (-), sesak (-)
O:
Paru:perkusi redup paru
bilateral setinggi ICS VII

Rencana Terapi:
Usul konsul bagian
pulmonologi (menunggu
konfirmasi TS bedah Digestif)

3.Hipoalbuminemia
S:
Kedua Kaki tampak bengkak
O:
Pitting oedem +/+
Albumin:2,5 gr/dl

Terapi:
-Albumin botol 20 % drip 1
botol/hari
-VIP albumin kapsul 3x2

4.Hiperuricemia asimptomatik
S:
Nyeri sendi tidak ada
O:
Tanda inflamasi pada sendi

Terapi:
-Allopurinol tab 100 mg 1x1
-Diet rendah purin

MTP-1 tidak ada

Asam Urat:11 mg/dl
Cr:2,5 mg/dl
5.AKI pre renal Tahap I
DD/Acute on CKD
S:
Sesak (-)
O:
Ur:100 mg/dl
Cr: 2,5 mg/dl

Terapi:
-NaCl 0,9% 500 cc 28 tpm
-Diet rendah protein 0,8
g/KgBB/hari
-Diet rendah garam 2 gr/hari
-Diet rendah purin
-Usul konsul GH
-Balance cairan
Rencana diagnostik:
-pemeriksaan urinalisa

6.Anemia hipokrom mikrositer

ec chronic disease
DD/defisiensi Fe
S:
Lemas
O:
Konjunctiva pucat -/Lab:
Hb:10,9
MCV dan MCH menurun
RBC:4,30x106 u/L

Terapi:
Atasi etiologi dasar

7.Tumor Colon Transversum

post op hemicolectomy dextra
S:
Nyeri pada daerah luka operasi
O:
VAS score:5/10
Terpasang stoma
Peristaltik usus (+)

Terapi dari TS Bedah digestiv:

-Ceftriakson inj 1 gr/12 jam IV
-metronidazole 500 mg/8 jam
IV
-ketorolac inj/8 jam IV
-balance cairan
-Rawat Luka

Hasil Lab:
WBC:7890
11020
Neutrofil:82,9% 88,1%
LED:
Jam I:19 mm/jam
Jam II:54 mm/jam
SGOT:7 U/L
SGPT:41 U/L
LDH:348 U/L
Protein total:5,3 gr/dl
HDL:26 mg/dl

Rencana diagnostik:
-Rencana pemeriksaan
Fe,TIBC,ferritine, retikulosit
-Rencana pemeriksaan ADT

LDL:80 mg/dl
Kolestrol total:127 mg/dl
Trigliserida:96 mg/dl
Elektrolit:
Na:141 mmol/L
K:5,1 mmol/L
Cl:113 mmol/L
11-4-2015
07.00
Endokrin Metabolik

S:
Lemas, riwayat DM (+)
O:
GDP:155 mg/dl
GDS malam 185 mg/dl
A:
Diabetes mellitus tipe 2 non
obese

Terapi:
-Berikan insulin drip sesuai
protokol:
-Bila GDS>300 mg/dl drip
insulin 6 unit/jam
-Bila GDS 200-300 drip insulin
3 unit/jam
-Bila GDS <200, drip insulin
1,5 unit/jam
-Bila GDS <100mg/dl,
tambahkan D10% 24 tpm
-Bila GDS < 60 mg/dl stop drip
insulin (Monitoring GDS/2 jam)
-Target Penurunan Glukosa
Darah sebesar 50-75 mg/dl/jam

11-4-2015
07.30
Anestesi

S:
Keluhan tidak ada
O:
RR:16x/menit, Rh-/-,Wh-/-,
SaO2 99%,TD:110/60
mmHg,N:90 x/menit
GCS:E4V5M6, pupil isokor
GDS:155 mg/dl
A:
-Post op hemicolectomy dextra
-DM type 2 non obese
S:
Nyeri pada daerah luka operasi
O:
Abdomen:peristaltik usus (+),
luka bekas operasi (+)
A:
Tumor colon transversum post
hemicolectomy

Terapi:
-O2 via nasal kanul 4 LPM
-Diabetasol 3x250 kkal/NGT
-Fentanyl 4cc/jam SP
-Monitoring TTV
-Balance cairan

11-4-2015
11.00
Bedah Digestiv

12-4-2015

Perawatan hari ke-3

Terapi:
-Ceftriakson inj 1 gr/12 jam IV
-metronidazole 500 mg/8 jam
IV
-ketorolac inj/8 jam IV
-balance cairan
Rencana diagnostik:
-kontrol DR
-albumin
-elektrolit

06.30
Interna
TD:114/74 mmHg
N:96x/menit
R:26x/menit
S:36,40C
SaO2:90%

1.Diabetes Mellitus tipe 2 non

obese
S:
Pasien mengeluh lemas
O:
GDS:131 mg/dl

Terapi:
Diet DM 1600 kkal/hari
drip insulin 1,5 U/jam
Bila GDS<100 mg/dl berikan
juga D10% 500 cc 24 tpm
-Kontrol GDS/3 jam
-Bila GDS < 60 mg/dl stop drip
insulin (Monitoring GDS/2 jam)
-Target Penurunan Glukosa
Darah sebesar 50-75 mg/dl/jam
-Target GDS 140-180 mg/dl

2.Efusi Pleura bilateral

S:
Batuk (-), sesak (+)
O:
Paru:perkusi redup paru
bilateral setinggi ICS VII

Terapi:
O2 Via NRM 10 LPM
Rencana diagnostik:
Periksa AGD

Foto thorax:
Efusi pleura bilateral
3.Hipoalbuminemia
S:
Kedua Kaki tampak bengkak
O:
Pitting oedem -/Albumin:2,5 gr/dl

Terapi:
-Albumin botol 20 % drip 1
botol/hari
-VIP albumin kapsul 3x2

4.Hiperuricemia asimptomatik
S:
Nyeri sendi tidak ada
O:
Tanda inflamasi pada sendi
MTP-1 tidak ada
Asam Urat:11 mg/dl
Cr:2,5 mg/dl

Terapi:
-Allopurinol tab 100 mg 1x1
-Diet rendah purin

5.AKI pre renal Tahap I

DD/Acute on CKD
S:
Sesak (-)
O:
Ur:100 mg/dl
Cr: 2,5 mg/dl

Terapi:
-NaCl 0,9% 500 cc 28 tpm
-Diet rendah protein 0,8
g/KgBB/hari
-Diet rendah garam 2 gr/hari
-Diet rendah purin
Balance cairan
-Usul konsul GH

Rencana diagnostik:
-Kontrol Albumin

12-4-2015
07.00
Endokrin Metabolik

12-4-2015
09.10
Anestesi

6.Anemia hipokrom mikrositer

ec chronic disease
DD/defisiensi Fe
S:
Lemas, perdarahan tidak ada
O:
Konjunctiva pucat -/Lab:
Hb:10,9
11,3
MCV dan MCH menurun
RBC:4,30x106 U/L 4,47x106
U/L

Terapi:
Atasi etiologi dasar

7.Tumor Colon Transversum

post op hemicolectomy dextra
S:
Nyeri pada daerah luka operasi
sudah mulai berkurang
O:
VAS score:3/10
Terpasang stoma
Peristaltik usus (+)

Terapi dari TS Bedah digestiv:

-Ceftriakson inj 1 gr/12 jam IV
-metronidazole 500 mg/8 jam
IV
-ketorolac inj/8 jam IV
-balance cairan
-Rawat Luka

Lab:
GDS:131 mg/dl
WBC:11020
11130 u/L
Neutrofil:82,9% 80,2%
S:
pasien mengeluh lemas
O:
GDS:131 mg/dl
A:
Diabetes mellitus type 2 non
obese

S:
Nyeri jika bergerak
O:
RR:26x/menit,
TD:130/70,HR:85x/menit
GCS:E4V5M6:15
Urine -30 cc/jam
Balance -800 cc/8 jam

Terapi:
Diet DM 1600 kkal/hari
drip insulin 1,5 U/jam
Bila GDS<100 mg/dl berikan
juga D10% 500 cc 24 tpm
-Kontrol GDS/3 jam
-Bila GDS < 60 mg/dl stop drip
insulin (Monitoring GDS/2 jam)
-Target Penurunan Glukosa
Darah sebesar 50-75 mg/dl/jam
-Target GDS 140-180 mg/dl
Terapi:
Monitoring TTV
Balance cairan tiap 8 jam
RL 1500 cc/24 jam
Diabetasol 3x200 kkal/NGT
Head up 30 derajat
Target GDS 100-180
Ceftriaxone inj 1 gr/12 jam IV

12-4-2015
13.00
Pulmonologi

12-4-2015
15.10
Bedah digestif

Stoma:feses hijau pekat (590

cc/10 jam)
GDS:130
A:
Post op hemicolectomy hari ke2
DM tipe 2
S:
Sesak tidak ada, batuk tidak
ada, demam tidak ada, riwayat
OAT tidak ada, riwayat
merokok tidak ada, riwayat
diabetes ada
O:
Sakit berat/gizi cukup/GCS 15
TD:100/60
HR:107
RR:30x/menit
Suhu:36,5
SaO2:76% dengan NRM
Anemis tidak ada, ikterik tidak
ada
JVP:R+1 cmH2O, vesikuler
dengan rhonkhi di apex, bunyi
nafas menurun di hemithorax
sinistra dan basal hemithorax
dextra, ekstremitas:oedem ada
DR:
WBC:11.020
Hb:10,9
Tc:277.000
GDS:184 mg/dl
Foto thorax:
Efusi pleura bilateral
A:
Efusi pleura bilateral et causa
malignancy
S:
Sesak
O:
Sa02:76%
Foto thorax:
Kesan:Efusi pleura masif
AGD (12-4-2015)
pH
:7.385
pCO2 :34.4 mmHg
SO2
:73.2%
PO2
:45.1 mmHg

Metronidazole 500 mg/8 jam IV

Rencana diagnostik:
Periksa elektrolit
Foto thorax

Terapi:
-Methylprednisolon inj 125
mg/24 jam IV
-O2 10 LPM Via NRM
Rencana diagnostik:
-Cito foto thorax kontrol
-Cito AGD
-Rencana punksi cairan pleura
-Rencana pemeriksaan USG
-thorax marker jika KU
memungkinkan
-Analisa dan sitologi cairan
pleura
-EKG
-Pemeriksaan Sputum BTA 3x,
gram dan jamur

Terapi:
-O2 10 LPM via NRM
-Konsul Cito bagian bedah
thoraks kardiovaskuler untuk
pemasangan chest tube

12-4-2015
16.30
Bedah Thorax Kardiovaskuler

13-4-2015
07.15
Interna
TD:118/70 mmHg
N:82x/menit
R:22x/menit
S:36,60C
SaO2:96%

HCO3 :20.8 mmol/L

BE
:-4.5 mmol/L
Kesan :Asidosis metabolik
terkompensasi sebagian
A:
Post OP laparotomy eksplorasi
ec tumor colon transversum
Efusi pleura
S:
Sesak berkurang
O:
KU:sedang
RR:28x/menit
Saturasi 84%
Undulasi (+)
A:
Efusi pleura bilateral post
pemasangan chest tube
Perawatan hari ke-3

Terapi:
-Pemasangan chest tube
-Takar produksi WSD tiap 24
jam

1.DM tipe 2 non obese

S:
Lemas badan (+)
O:
GDS:112 mg/dl

Terapi:
Diet DM 1600 kkal/hari
drip insulin 1,5 U/jam
Bila GDS<100 mg/dl berikan
juga D10% 500 cc 24 tpm
-Kontrol GDS/3 jam
-Bila GDS < 60 mg/dl stop drip
insulin (Monitoring GDS/2 jam)
-Target Penurunan Glukosa
Darah sebesar 50-75 mg/dl/jam
-Target GDS 140-180 mg/dl

2.Efusi pleura bilateral

S:
Sesak (+)
O:
SO2:96%
Terpasang chest tube bilateral
WBC:11.020
LED I:19
LED II:54
Protein total:5,3
Undulasi (+)
Warna cairan pleura berwarna
kuning kecoklatan
Produksi cairan paru kiri:1200
cc
Produksi cairan paru kanan:600

Terapi:
-O2 10 LPM Via NRM
-Terpasang WSD

cc
3.Hipoalbuminemia
S:
Kedua Kaki tampak bengkak
O:
Pitting oedem -/-

Terapi:
-Albumin botol 20 % 1
botol/hari
-VIP albumin kapsul 3x2

4.Hiperuricemia asimptomatik
S:
Nyeri sendi tidak ada
O:
Tanda inflamasi pada sendi
MTP-1 tidak ada

Terapi:
-Allopurinol tab 100 mg 1x1
-Diet rendah purin

5.AKI pre renal Tahap I

DD/Acute on CKD
S:
Sesak (-)
O:
Ur:37
100
Cr:1,2
2,5

Terapi:
-Diet rendah protein 0,8
g/KgBB/hari
-Diet rendah garam 2 gr/hari
-Diet rendah purin
-Balance cairan
-konsul GH (menunggu
konfirmasi TS bedah digestiv)

6.Anemia hipokrom mikrositer

ec defisiensi Fe DD/chronic
disease
S:
Lemas
O:
Konjunctiva pucat -/Lab:
Hb:10,9
11,3
MCV dan MCH menurun
RBC:4,30x106 U/L 4,47x106
U/L

Terapi:
-Atasi etiologi dasar

7.Tumor Colon Transversum

post op hemicolectomy dextra
S:
Nyeri pada daerah luka operasi
sudah mulai berkurang
O:
VAS score:3/10
Terpasang stoma
Peristaltik usus (+)

Terapi dari TS Bedah digestiv:

-Ceftriakson inj 1 gr/12 jam IV
-metronidazole 500 mg/8 jam
IV
-ketorolac inj/8 jam IV
-balance cairan
-Rawat Luka

13-4-2015
07.00
Endokrin Metabolik

S:
Riwayat DM (+), pasien
mengeluh lemas bila GDS<145
mg/dl
O:
GDS:112 mg/dl
GDS berkisar antara 90-180
mg/dl
A:
Diabetes mellitus type 2 non
obese

Terapi:
Diet DM 1600 kkal/hari
drip insulin 1,5 U/jam
Bila GDS<100 mg/dl berikan
juga D10% 500 cc 24 tpm
-Kontrol GDS/3 jam
-Bila GDS < 60 mg/dl stop drip
insulin (Monitoring GDS/2 jam)
-Target Penurunan Glukosa
Darah sebesar 50-75 mg/dl/jam
-Target GDS 140-180 mg/dl

13-4-2015
07.00
Pulmonologi

S:
Batuk berdahak berwarna putih,
sesak ada, demam tidak ada
O:
RR:24, SaO2:96%, terpasang
WSD, buble (+)
Paru:Rh+/+, BP
bronkhovesikuler
AGD:
Kesan:asidosis metabolik
PCO2:34,4, PO2:45,1
A:
Efusi pleura bilateral

Terapi:
-O2 10-12 LPM NRM
-Bisolvon inj/12 jam IV

S:
Sesak
O:
Rh +/+,Wh-/-, BP menurun di
basal kedua paru
Balance cairan:-52 cc/8 jam
SaO2:88%,TD:100/52,
N:98,R:32,S:36,8
A:
Efusi pleura bilateral
S:
Sesak(+), lemas(+)
O:
GCS:E4V5M6:15
Paru:Rh+/+,Wh-/-,BP
bronkhovesikuler

Terapi:
-O2 10-12 LPM NRM
-Awasi TTV
-NaCl 0,9% 500 cc 24 tpm
-Intubasi endotrakeal
-Ceftriaxone inj 1 gr/12 jam
-Metronidazole 500 mg/8 jam

S:
Lemas

Terapi:
Inform consent keluarga

13-4-2015
10.20
Anestesi

13-4-2015
11.25
Interna
TTV:
TD:92/60mmHg
N:96x/menit
R:30x/menit
S:36,70C
SaO2:82%
13-4-2015
12.15

Rencana diagnostik:
-Analisa dan sitologi cairan
pleura
-Sputum BTA 3x, gram , dan
jamur
-Kultur sputum dan tes
sensitivitas antibiotik
-Periksa albumin

Rencana terapi:
-O2 10-12 LPM NRM
-Awasi TTV
-guyur NaCl 0,9% 500 cc

Bedah

13-4-2015
12.45
Anestesi

13-4-2015
13.10
Anestesi

O:
GCS:E3V3M5:11
KU:lemah
GCS:2, SaO2:50%
TD:55/31 mmHg
A:
tumor colon transversum post
hemicolectomy dextra
S:
Penurunan kesadaran
O:
GCS:E1M1V1
Pupil midriasis total
Pasien dinyatakan meniggal
dunia

Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan Colon in Loop (4-4-2015):
Kesan:Tumor Colon transversum proximal
Hasil Laboratorium (11-4-2015)
LED:
Jam I
:19 mm/jam
Jam II
:54 mm/jam
SGOT
:7 U/L
SGPT
:41 U/L
LDH
:348 U/L
Protein total
:5.3 gr/dl
Albumin
:2.5 gr/dl
HbA1c
:9.1%
HDL
:26 mg/dl
LDL
:80 mg/dl
Kolestrol total :127 mg/dl
Trigliserida
:96 mg/dl
Asam urat
:11 mg/dl
Ureum
:100 mg/dl
Kreatinin
:2.5 mg/dl
AGD (12-4-2015)
pH
:7.385
pCO2 :34.4 mmHg
SO2
:73.2%
PO2
:45.1 mmHg
HCO3 :20.8 mmol/L
BE
:-4.5 mmol/L
Kesan :Asidosis metabolik terkompensasi sebagian

Terapi lanjut sesuai TS anestesi

Terapi:
-Dilakukan RJP
-bagging
-Epinefrin 0,1 mg/5 menit

Kimia darah (11-4-2015)

Na :141 mmol/L
K :5.1 mmol/L
Cl :113 mmol/L
Foto Thorax (8-4-2015)
Kesan:Efusi Pleura Bilateral
Pemeriksaan Hemostasis (8-4-2015):
CT
:8
BT
:3
PT
:13.3
INR
:1.07
APTT :27.1
Kimia darah (8-4-2015):
GDS:247 mg/dl
Pemeriksaan Imunoserologi (8-4-2015)
HbsAg
:non reaktif
SGOT
:32 U/L
SGPT
:38 U/L
Albumin
:2.7 gr/dl
GDS
:184 mg/dl
Ureum
:37 mg/dl
Kreatinin :1.2 mg/dl
Foto Thorax (12-4-2015)
Kesan:Efusi Pleura Masif
Darah Rutin
WBC
RBC
Hb
MCV
MCH
Trombosit
Neutrofil
NO
.
1.
2.

Tgl
Pemeriksaan
12-4-2015
13-4-2015

1.
2.

12-4-2015
13-4-2015

8-4-2015
9490
4,61x106
11,8
74,6
25,6
246000
72,3%

9-4-2015
7890
4,80x106
12,1
75,2
25,2
268000
82,9%

11-4-2015
11020
4,30x106
10,9
76,5
25,3
277000
88,1%

12-4-2015
11130
4,47x106
11,3
77
25,3
298000
80,2%

JAM PEMERIKSAAN
01.00

02.00

03.00

04.00

05.00

99
104
13.00

14.00

15.00

168
145

06.00

07.00

08.00

131
112
16.00

17.00

18.00

152
138

09.00

10.00

11.00

164
128
19.00

20.00

12.00

172
118

21.00

22.00

172
120

131

23.00

24.00

102
132

NO
.
1.
2.
1.
2.

Tgl
Pemeriksaan
10-4-2015
11-4-2015
10-4-2015
11-4-2015

JAM PEMERIKSAAN
01.00

02.00

03.00

04.00

05.00

06.00

07.00

155

08.00

09.00

10.00

164

11.00

12.00

186

172

184

148

150

160

165

244
195

13.00

14.00

15.00

16.00

17.00

18.00

19.00

20.00

21.00

22.00

23.00

24.00

184
172

200

305

272
174

245

264

225
194

194

220

184
180

189

189

164

RESUME
Laki-laki 50 tahun dikonsul ke bagian Endokrin metabolik dari bagian bedah digestif dengan
keluhan lemas badan yang tidak disertai keringat dingin yang dialami 2 hari terakhir dengan
GDS:247 mg/dl dan GDP:187 mg/dl, dari anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa pasien memiliki
riwayat DM yang sudah diderita pasien sejak tahun 2003, mengkonsumsi glibenklamid namun
dikonsumsi secara tidak teratur oleh pasien. Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 8-4-2015 dengan
rujukan dari RSUD Bau-Bau dengan keluhan sulit BAB dan perut dirasakan tampak membesar sejak
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, mual dan muntah ada. Dari hasil pemeriksaan Radiologi di
RSUD Bau-Bau dikatakan pasien menderita kanker usus, pasien telah menjalani operasi di RSUH
pada tanggal 9-4-2015. Pasien juga mengeluh batuk yang bersifat hilang timbul disertai dahak yang
berwarna jernih dan kental yang sudah berlangsung sejak 2 tahun terakhir disertai penurunan berat
badan drastis sejak 2 bulan terakhir dimana pasien turun 8 kg dalam 2 bulan, pasien memiliki riwayat
kebiasaan merokok sejak usia muda dan rata-rata mengkonsumsi 1-2 bungkus/hari.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
GCS 15 (E4V5M6), dengan status gizi cukup. Pemeriksaan tanda vital didapatkan TD 129/75 mmHg,
nadi 94x/menit, pernafasan abdomino thorakal 20x/menit dan suhu 37 0C. Pada pemeriksaan fisik
thoraks didapatkan pada inspeksi pergerakan rongga thoraks asimetris dimana pergerakan
hemithoraks sinistra tertinggal, pada palpasi didapatkan taktil fremitus hemithoraks sinistra menurun
setinggi ICS V dan hemithoraks dextra menurun setinggi ICS VI, pada perkusi redup setinggi ICS V
pada hemithoraks sinistra dan setinggi ICS VI pada hemithoraks dextra, dengan bunyi pernafasan
bronkhovesikuler pada kedua paru.pada pmeriksaan laboratorium didapatkan LED jam ke-II:54
mm/jam, LDH serum 348, GDS 247 mg/dl, HbA1c 9,1%, albumin 2,7 gr/dl, asam urat 11 mg/dl,
ureum 100 mg/dl, kreatinin 2,5 mg/dl, pemeriksaan AGD kesan asidosis metabolik terkompensasi
sebagian, pemeriksaan foto thorax kesan efusi pleura bilateral, pemeriksaan colon in loop di RSUD
Bau-Bau kesan tumor colon transversum proximal.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka kami
mendiagnosis pasien ini dengan DM tipe 2 non obese, Efusi pleura bilateral, hipoalbuminemia,
hiperuricemia asimptomatik, AKI pre renal DD/Acute on CKD, Anemia hipokrom mikrositer e.c
chronic disease DD/defisiensi Fe, Tumor Colon transversum post op hemicolectomy dextra. Dari
perjalanan penyakitnya kami memikirkan bahwa penyebab kematian dari pasien karena penarikan
cairan yang berlebih saat dilakukan thoracentesis sehingga terjadi re-expansion pulmonary oedem dan
mediastinal shift serta adanya kemungkinan terjadinya emboli paru.
DISKUSI

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan melebihi normal di
dalam cavum pleura diantara pleura parietalis dan visceralis dapat berupa transudat atau eksudat.
Penyaki-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah tuberkulosis, infeksi paru non
tuberkulosis, keganasan, sirosis hati, trauma, infark paru serta gagal jantung kongestif. Terdapat
beberapa teori tentang timbulnya efusi pleura pada neoplasma yakni:menumpuknya sel-sel tumor
akan meningkatkan permeabilitas pleura terhadap air dan protein, adanya massa tumor mengakibatkan
tersumbatnya aliran pembuluh darah vena dan getah bening sehingga rongga pleura gagal dalam
memindahkan cairan dan protein, dan adanya massa tumor membuat infeksi lebih mudah terjadi dan
selanjutnya timbul hipoproteinemia. efusi pleura dapat juga terjadi pada keadaan hipoalbuminemia,
dimana efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pelura dibandingkan dengan
tekanan osmotik darah,1 dimana pada pasien kami menduga yang menjadi penyebab dari efusi pleura
pada pasien adalah karena keganasan (neoplasma sekunder) yang bermetastasis ke paru dan adanya
kondisi hipoalbuminemia.pada pemeriksaan fisik paru ditemukan taktil fremitus dan vokal fremitus
yang menurun, serta suara nafas yang melemah sampai menghilang pada bagian paru yang mengalami
efusi dan trakea yang terdorong ke kontralateral. 1 Pada pemeriksaan fisik paru yang dilakukan pada
pasien didapatkan pada inspeksi pergerakan rongga thoraks asimetris dimana pergerakan paru kiri
tertinggal, pada palpasi didapatkan taktil fremitus yang menurun pada paru kiri setinggi ICS V dan
paru kanan menurun setinggi ICS VI, pada perkusi didapatkan perkusi redup setinggi ICS V pada paru
kiri dan pada paru kanan setinggi ICS VI, dengan suara nafas yang melemah pada paru kiri setinggi
ICS V dan paru kanan setinggi ICS VI. Untuk konfirmasi dugaan akan adanya efusi pleura maka
mutlak diperlukan pemeriksaan foto thoraks (PA). Suatu perselubungan yang menutupi gambaran
paru normal yang dimulai dari diafragma (Bila pasien duduk atau berdiri) adalah suatu tanda jelas dari
efusi pleura. Batas perselubungan ini akan membentuk suatu kurva dengan permukaan daerah lateral
lebih tinggi dari bagian medial. Kelainan dapat unilateral atau bilateral tergantung dari etiologi
penyakitnya.1 Pada kasus ini kami melakukan pemeriksaan foto thoraks PA dan didapatkan adanya
perselubungan yang membentuk suatu kurva dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi dari bagian
medial pada kedua paru. Diagnosis pasti efusi pleura dapat ditegakkan melalui pungsi percobaan,
biopsi dan analisa cairan pelura.Penatalaksanaan efusi pleura dapat dilakukan dengan cara pengobatan
kausal, thoracentesis, Water Sealed Drainage (WSD), dan pleurodesis. Efusi yang terjadi kebanyakan
bilateral dan cairan bersifat transudat. Neoplasma primer ataupun sekunder (metastasis) dapat
menyerang pleura dan umumnya menyebabkan efusi pleura.Efusi bersifat eksudat, tapi sebagian kecil
(10%) bisa sebagai transudat. Warna efusi bisa sero-santokrom ataupun hemoragik. 1 Pada follow up
hari ke-3 pasien mengeluh sesak yang bertambah berat dan kami melakukan foto thorax ke-2 dan
didapatkan gambaran efusi pleura masiv bilateral dan segera dilakukan tindakan thoracentesis dan
WSD untuk tujuan terapeutik dan diagnostik, warna cairan efusi pada pasien adalah sero-santokrom,
kami juga melakukan pemeriksaan analisa dan sitologi cairan pleura untukk diagnosis pasti.
Re-expansion pulmonary edema yang terjadi setelah dilakukan thoracentesis merupakan
komplikasi yang umumnya jarang terjadi, dimana presentasi klinis yang dapat terjadi berupa batuk,
rasa tidak nyaman pada dada, sesakdan hipoksemia, jika terjadi edema paru berat dapat menimbulkan
syok bahkan kematian. Gejala biasa muncul dalam 24 jam setelah dilakukan thoracentesis. reexpansion pulmonary edema muncul sebagai komplikasi karena terjadi perubahan permeabilitas dari
kapiler dan peningkatan tekanan hidrostatik serta adanya penurunan produksi dari surfaktan, 4 dimana
selain berfungsi dalam menurunkan tegangan permukaan pada alveoli, surfaktan juga berfungsi dalam
menyeimbangkan tekanan hidrostatik.5,7 beberapa faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya reexpansion pulmonary edema antara lain:kronisitas dari paru yang kolaps, volume dari efusi,
berkurangnya surfaktan, perubahan dari tekanan arteri pulmonaris, obstruksi dari bronkus,
permeabilitas pembuluh darah pulmonal. 6 Untuk mencegah terjadinya re-expansion pulmonary edem

sebaiknya Penarikan cairan pada thoracocentesis sebaiknya tidak melebihi 1 liter, dimana penarikan
cairan > 1-1,5 liter dapat menyebabkan terjadinya re-expansion pulmonary oedem. 3 Kami pikirkan
terjadi re-expansion pulmonary edema pada pasien karena adanya gejala sesak pada pasien yang
dirasakan tiba-tiba dan muncul dalam 24 jam dan adanya tanda hipoksemia dengan saturasi oksigen
50% setelah dilakukan tindakan thoracentesis dengan penarikan cairan pada paru kiri 1200 cc dan
pada paru kanan sebesar 600 cc. penanganan umumnya berupa penanganan suportif dengan
pemberian oksigen dengan noninvasive ventilation dan invasive ventilation. 4 Pada pasien dilakukan
pemasangan intubasi endotrakeal untuk mengoptimalkan pemberian oksigen.
Dipikirkan juga kemungkinan lain yaitu terjadinya mediastinal shift akibat pengembangan
paru yang terlalu cepat sehingga terjadi penekanan pada aorta, jantung dan pembuluh darah besar
dalam ruang mediastinum sehingga tejadi penurunan aliran darah balik dan terjadi penurunan cardiac
output diikuti dengan terjadinya penurunan tekanan darah yang menyebabkan terjadinya syok
kardiogenik.8
Emboli paru merupakan keadaan terjadinya obstruksi sebagian atau total sirkulasi arteri
pulmonalis atau cabang-cabang akibat tersangkutnya emboli trombus atau emboli yang lain. Faktor
predisposisi terjadinya emboli paru menurut Virchow 1856 meliputi 1). Adanya aliran darah yang
lambat (stasis), 2). Kerusakan dinding pembuluh darah vena, dan 3). Keadaan darah mudah membeku
(hiperkoagulasi). Aliran darah yang lambat (stasis) dapat ditemukan pada beberapa keadaan, misalnya
pada imobilitas, tirah baring, anestesi, dan gagal jantung kongestif. Darah yang mengalir lambat
memberi kesempatan lebih banyak untuk membeku (trombus). Kerusakan dinding pembuluh darah
vena dapat terjadi pada keadaan misalnya pada trauma dan pembedahan, dimana kerusakan endotel
pembuluh vena dapat menyebabkan aktivasi proses pembekuan. Keadaan darah mudah membeku juga
merupakan faktor predisposisi terjadinya trombus misalnya pada keganasan, trombositosis essensial
dan polisitemia vera.2 Pada pasien kami memikirkan kemungkinan juga terjadinya emboli paru karena
adanya faktor predisposisi pada pasien yaitu adanya riwayat keganasan pada pasien, adanya riwayat
pembedahan dan tirah baring serta immobilisasi pada pasien. Kami pikirkan penyebab kematian pada
pasien karena terjadinya re-expansion pulmonary edema dan kemungkinan emboli paru yang
menyebabkan terjadinya gagal nafas sehingga menyebabkan kematian pada pasien.

Kerangka Konsep:

DM

Ca Colon
Transversu

Imunit
as
Menur
Hipoalbumine
mia
TB??

Efusi
Pleura
Masiv

Tirah
baring
(Stasis)

Pembedahan
(kerusakan
PD)

Thoracocen
tesis
Resiko trombosis
meningkat

Mediastin
al Shift

Reexpansion
pulmonary
oedem
Gagal
Nafas
Kematia

Trombos
is

Keganasan
(hiperkoagulab
ilitas)

Emboli
Paru

Syok
Kardiogeni
k
DAFTAR PUSTAKA

1. Halim, Hadi. Penyakit-penyakit Pleura. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Sudoyo AW,
et al. Edisi VI, Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI; hal. 1631-1639.
2. Rahmatullah, Pasiyan. Tromboemboli Paru. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Sudoyo
AW, et al. Edisi VI, Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI; hal. 1690-1699.
3. Fauci, Anthony S et al. Chapter 4: Procedures Commonly Performed by Internists,
in:Harrisons Principle of Internal Medicine 18th Edition. USA:Mc Graw-Hill, 2013, 30-32.
4. Rahil Kasmani MD, Farzan I MD et al. Re-expansion pulmonary edema following
thoracentesis. Canadian Medical Association Journal. No 182 (18). 2010
5. Rasha Alqadi MD, Carolina F Valencia MD et al. Re-expansion pulmonary edema following
thoracentesis. Rhode Island Medical Journal. 2013
6. Eduardo Henrique Genofre, Fransisco S Vargas et al. Re-expansion pulmonary edema. J
Pneumol 2003; 29(2):101-6.
7. Aparna Akella, Shripad B Deshpande. Pulmonary Surfactants and their role in
pathophysiology of lung disorders. Indian Journal of Experimental Biology Vol. 51, January
2013, pp. 5-22
8. Hanley, Michael E, Carolyn H. Welsh. Current Diagnosis & Treatment in Pulmonary
Medicine. 1st edition. McGraw-Hill Comapnies.USA:2003. E-book