Anda di halaman 1dari 4

Kuesioner

I. Identitas
Nama

Tempat, tanggal lahir :


Umur

Agama

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

Alamat

No. HP
II. Riwayat Kehamilan
Kehamilan anak ke

Usia kehamilan

Riwayat Penyakit

KONDISI PSIKOLOGIS
1.
Apa yang ibu rasakan saat pertama kali mengetahui ibu mengalami kehamilan?

Apa yang membuat ibu merasakan perasaan tersebut?

Apakah dampak yang ibu rasakan dari perasan tersebut?

Jika, kurang menyenangkan, apa yang ibu lakukan untuk mengatasinya?

2.
Bagaimana perasaan ibu selama kehamilan?

Apa yang membuat ibu merasakan perasaan tersebut selama hamil?

Apa dampak yang ibu rasakan dari perasaan tersebut?


1

Jika, kurang menyenangkan, apa yang ibu lakukan untuk mengatasinya?

3.
Apakah ibu mengetahui adanya perubahan psikologis selama kehamilan?
a. Ya
b. Ragu-ragu
c. Tidak
Jika Ya, perubahan apa saja yang ibu rasakan?

Apa yang ibu lakukan terhadap perubahan yang terjadi?

4.
Bagaimana sikap orang-orang sekitar terhadap kondisi/perubahan yang ibu
alami?

5.
Apa yang ibu harapkan dari orang-orang disekitar terhadap kondisi kehamilan
ibu?

6.

Bagaimana sikap suami kepada ibu selama ibu hamil? Berikan alasannya!

7.

Apa saja yang dilakukan suami untuk membantu/menjaga ibu selama hamil?

8.

Apa yang ibu harapkan dari suami selama ibu hamil?

9.

Apakah ibu menyampaikan harapan tersebut kepada suami ibu?


Jika Ya, berikan cara menyampaikannya
Jika Tidak, berikan alasanya.

10.
Apakah ada hal/kondisi yang membuat ibu merasa tidak nyaman selama
kehamilan? Jika ada, sebutkan!

PENGETAHUAN
11.
Menurut ibu, hal apa saja yang berpengaruh terhadap kondisi kesehatan dan
kehamilan ibu?

12.

Apa saja yang ibu lakukan menjaga kondisi kesehatan selama hamil?

13.
Apakah ibu pernah mendapatkan informasi mengenai kehamilan dan persiapan
persalinan?
a. Ya, sering
b. Pernah
c. Tidak pernah
Seberapa penting Informasi mengenai kehamilan dan persiapan persalinan bagi
ibu? Berikan alasannya!

Darimana ibu mendapatkan informasi tersebut?

Informasi apa saja yang ibu peroleh?

14. Apakah ibu pernah berkonsultasi mengenai kondisi kehamilan ibu?


a. Ya, sering
b. Jarang
c. Tidak pernah
Kepada siapa saja biasanya ibu berkonsultasi mengenai kondisi kehamilan?

Masalah apa saja yang ibu konsultasikan?

15. Pernahkan ibu berkonsultasi mengenai kondisi psikologis ibu selama hamil?
a. Pernah/sering
b. Jarang
c. Tidak pernah
Jika menjawab a dan b :
Bagaimana perasaan ibu setelah berkonsultasi mengenai kondisi psikologis ibu
selama hamil?

16.

17.

18.

19.

20.

Apakah Ibu mengetahui terdapat layanan konsultasi psikologis di puskesmas?


a. Mengetahui
b. Cukup mengetahui
c. Tidak mengetahui
Apa yang ibu ketahui tentang layanan konsultasi psikologi di puskesmas?

Menurut ibu apa saja layanan yang diberikan oleh poli konsultasi psikologi di
puskesmas?

Bagaimana pendapat ibu mengenai layanan konsultasi psikologi di puskesmas?

Apa yang ibu harapkan dari layanan konsultasi psikologi di puskesmas?

Terimakasih

Anda mungkin juga menyukai