Anda di halaman 1dari 18

CASE REPORT

PRE-OP, DURANTE-OP, POSTOP ANESTESI PADA PASIEN


TROMBOSITOSIS
DENGAN
NECROTOMY , DEBRIMENT,
SKIN GRAFT

IDENTITAS PASIEN
No RM
: 68.61.04.00
Masuk RS UKI
: 15 Juni 2013
Nama pasien : Ny.Siti Dian
Umur
: 37 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: islam

Anamnesis UGD
Pasien datang ke RS UKI 1 jam yang
lalu karena tertabrak tronton. Pasien
sedang mengendarai motor kemudian
ditabrak dari kiri oleh tronton dan
terjatuh ke kanan. Kaki pasien
terlindas pada bagian kiri dengan ban
tronton.

Time line
Masuk
UGD

FOLLOW
UP 14-23
JUNI
2013

OPERASI
25 JUNI
2013
necrotom
y+
debriment

FOLLOW
UP 25
JUNI-04
JULI 2013

OPERASI
05 JULI
2013
necrotomy
+
debriment
skin graft

Pemeriksaan

Pemeriksaan Lab

Tanggal pemeriksaan
14-06-13

17-06-13

18-06-13

21-06-13

23-06-13

24-06-13

satuan

Nilai rujukan

Hb

11.8

7.1

6.8

9.4

9.4

8.6

g/dl

12-14

Ht

36.4

21.0

26.3

26.5

26.5

37-43

Leukosit

20.2

9.5

9.8

10.8

11.7

12.6

ribu/ul

5-10

Trombosit

327

280

312

334

469

417

ribu/ul

150-400

Na

137

138

mmol/L

136-145

3.4

3.8

mmol/L

3.5-5.1

Cl

101

104

mmol/L

99-111

Protein total

5,87

g/dL

6.6-8.3

Albumin

2.8

2.69

g/dL

3.7-5.2

Globulin

3.2

g/dL

2.9-3.1

Ureum

21

25

16

17

mg/dL

15-45

Kreatinin

0.56

0.75

1.01

0.75

mg/dL

0.60-0.90

SGOT

U/L

10-34

SGPT

U/L

9-36

Ms.perdarahan

1.3

1.3

Menit

1-3

Ms.pembekuan

14

14

Menit

10-16

Ms.protrombin

14

15

Detik

10-16

Tgl: 23 Juni 2013


Rencana dilaksanakan operasi pada tanggal 24
Juni 2013
1. Instruksi pre op dari bagian bedah
- lapor OK ,puasa mulai jam 06.00
- Medimanetosa: terfacet,metronidazole,ranitidine
2. konsul bagian anestesi :
Jawaban konsul: ACC oprasi, ASA2, pesan darah
PRC 500 cc.
3.Konsul bagian interna:
Jawaban konsul: saran ulang albumin,Masa
perdarahan,masa
pembekuan,masa
protrombin,reaksi alergi ringan.

Tgl: 24 Juni 2013


Dilaksanakan operasi pada tanggal
24 JUNI 2013
Ahli Anestesiologi : dr. Anton, Sp.An
Operator : dr. Wendy .SpOT

Diagnosa pra bedah : fraktur


fibula1/3 proximal terbuka grade
3A + skin degloving dextra
Diagnosa pasca bedah : post
necrotomy debriment
Jenis pembedahan: necrotomy +
debriment
Jenis anesthesia: Spinal Anestesia

Status Fisik : ASA 2


Medikasi Pra Bedah:
Terfacef 1 gr
Anestesi dengan: buvanest 0,5 %
Teknik Anestesia: Pre Oksigenisasi , Muscle relaxant, Intubasi ETT no
7.5, cuff (+), maintenance N2O + O2 + Isoflurance
Respirasi: Controling ventilator
Posisi: Supine
Infus: RL
Hipersensitivitas / Alergi : Disangkal
Premedikasi: Medikasi: 1. Buvanest 0,5 %
Instruksi dr.Anton, Sp,An:
Bila kesakitan: ketorolac 3x30 mg
Bila mual/muntah: Ondansetron 4 mg
Minum :
Infus: RL 20 tetes/menit
Monitor: tensi, nadi, nafas, setiap 15 menit selama 4 jam
Lain lain : cek H2TL

Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan

Tanggal pemeriksaan

Hb

25/6
9.7

27/6
10

296/
10.8

30/6
10.3

Ht

29.0

30.5

33.5

31.2

Leukosit

12.7

10.8

11.8

Trombosit

461

649

625

Protein total

02/7

03/7
10.5

04/7

05/7
9.7

satuan
g/dl

Nilai rujukan
12-14

31.9

28.8

37-43

10.6

8.6

13.9

ribu/ul

5-10

872

907

747

ribu/ul

150-400

6.83

g/dL

6.6-8.3

Albumin

2.8

3.22

g/dL

3.7-5.2

Globulin

3.2

3.61

g/dL

2.9-3.1

Ms.perdarahan

1.3

Menit

1-3

Ms.pembekuan

14

Menit

10-16

Ms.protrombin

15

Detik

10-16

Tgl. 1 Juli 2013


Konsultasi ke bagian interna, dr.Hanoch,
Sp.PD
Jawaban konsul:
Saat ini kami rawat dengan trombositosis
reaktif. Tidak ditemukan kontra indikasi
absolute,toleransi
ringan
sedang.pertimbangan
ringan

sedang.pertimbangan
sedia
darah
sesuai.

Tgl. 04 JULI 2013


Rencana operasi necrotomi dan debriment hari
jumat jam 11.00
1.Instruksi pre op : puasa 6 jam sebelum operasi
Mm/ pelastin 1 gr , Ranitidine 1 amp, 1 jam
sebelum OK
2.konsul anestesi
Jawaban konsul: ACC oprasi. Anestesi dengan
ASA 2
Saran : puasa 6 jam sebelum operasi,RL 20
tetes/menit,siapkan darah


Tgl. 05 JULI 2013
Dilakukan oprasi ke dua
Ahli Anestesiologi : dr. Ratna. Sp.An
Operator : dr.Harun adam.SpBP

Diagnosa pra bedah : fraktur os tibia dextra


Diagnosa pasca bedah
: post necrotomy
debriment
Jenis pembedahan : necrotomy + debriment
skin graft
Jenis anesthesia
: general Anestesia

Premedikasi: 1.Fortanest 3 mg
2.fentanyl 100 mg
Medikasi: 1. Propofol 100 mg
2.roculax 50 mg
3.kalnex 500 mg
4.ranitidine 50 mg
5.ondansentron 4 mg
6.ketopain 30 mg
7.neostigmin 0,5 mg
8.sulfat atropik 0,23 mg
9.tramadol 100 mg
Jumlah cairan transfusi : pre op : RL = 200 cc
DO : RL 500 cc
Post op : RL 500 cc + tramadol 100 mg

Instruksi dr.Ratna, Sp,An:


Bila kesakitan: ketopain 50 mg
Bila mual/muntah: inj Ondansetron 4
mg,sesuai instruksi bedah
Minum : pasien sadar baik
Infus: inj RL 20 tetes/menit selanjutnya
Monitor: tensi, nadi, nafas, setiap 15
menit selama 4 jam