Formulir A

Data Pasien
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin

:
:
:
:

Model
:
Cara dirawat : Elektif

Tempat dirawat :
Ruang ................................ tgl ................................... s/d .............................
Ruang ................................ tgl ................................... s/d .............................
Tanggal Keluar :
Sebab Keluar :
Diagnosa Akhir :
Faktor resiko :
Operasi
Ahli Bedah :
Jenis Operasi : Hernia / SC / FAM
Tipe Operasi : Terbuka / Tertutup
Jenis Luka
: Bersih / Bersih kontaminasi / Kontaminasi Kotor
Lama operasi : 1 Jam, 2 Jam, 5 Jam
ASA Score
:
Risk Score
:
Pemasangan alat
Intra vena cateter perifer : tgl ............. s/d ..................
Intra vena cateter sentral : tgl ............. s/d ..................
Kateter Urine
: tgl ............. s/d ..................
Ventilasi mekanik
: tgl ............. s/d ..................
Pemakaian antibiotik :
Pengobatan
Nama / Jenis obat
:

Ada / Tidak ada

Pemeriksaan kultur : Darah / Urine / Sputum / Pus Luka

Hasil Kultur
:
Infeksi Nosokomial yang terjadi :
Bakteremia / sepsis
:
VAP
:
Infeksi Saluran Kemih :
Infeksi Luka Operasi
:
Dekubitus
:
Plebitis
:
HCV
Contoh
:
Infeksi Luka Operasi
:

Scrub Nurse :

Profilaksis /

Temp :

Infeksi lain : HIV, HBV,