Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN MEDIS AWAL

Diisi oleh bagian administrasi rawat inap atau bagian penjaminan


INFORMASI PESERTA
Nama RS

Tanggal masuk : (Tgl) / (Bln) / (Thn)

Nama Pasien

Nama Perusahaaan (Tertanggung)

No. Polis/ No Peserta

Tarif Kamar Yang Ditempati .

No Medical Record

/
Kelas Perawatan (3/2/1/ VIP/ VVIP)

Rp
Alasan menggunakan kelas kamar lebih tinggi (hanya bila naik kelas)
Kamar sesuai Hak Tidak Tersedia

Kamar Penuh

Atas Permintaan Sendiri

INFORMASI PEMERIKSAAN
Keluhan awal masuk :

Suhu

Nadi

RR

Sudah Berapa Lama Keluhkan:

Riwayat penyakit dahulu

Apakah pasien telah Rawat jalan sebelumnya dengan diagnosa

Diagnosa (Diisi dengan huruf kapital)

TD

yang sama?
Apakah Pasien dalam Kondisi Hamil
Tidak

Indikasi Rawat Inap

Ya, tulis usia kandungan _____________________________

Hasil Pemeriksaan Penunjang yang dilakukan


:

Hasil Pemeriksaan :

Pemeriksaan Penunjang Lain :

Laboratorium

Hasil Pemeriksaan :

Berdasarkan keluhan awal masuk, apakah pengobatan dapat dilakukan dengan rawat jalan
Ya

Tidak, Alasannya :

Apakah Rawat Inap atas permintaan Pasien/ Keluarga/ Kerabat :


Tidak

Ya, alasanya

Rencana Perawatan
Non Operasi

Operasi, Jenisnya

Terapi Yang Diberikan


IVFD

Injeksi

Oral

Perkiraan lama perawatan

Apakah penyakit tersebut berhubungan dengan penyakit dibawah ini (beri tanda " " pada kolom)
Kongenital

Psikosomatis

STD/HIV/AIDS/ARC

Kecelakaan : KLL/ Kerja

Gangguan Hormonal

Drug Abuse

Tentament Suicide

Pekerjaan

Apakah pasien memiliki Asuransi lain ?

Tidak

Gangguan Tumbuh Kembang

Ya, Sebutkan

PERNYATAAN PASIEN / ATAS NAMA PASIEN


1 Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai pasien/atas nama pasien memberi
kuasa kepada PT. Lippo General Insurance, Tbk untuk bertindak atas nama saya meminta segala

Tanggal: _____________________________
Diketahui, Dokter yang merawat

keterangan/dokumen yang berkaitan dengan perawatan/ pengobatan saya, termasuk data medis
saya sebelumnya, dari RS/Klinik/Praktisi medis yang pernah merawat saya, untuk digunakan
dalam memproses klaim ini.
2 Saya setuju untuk menanggung semua biaya yang tidak diganti oleh polis (ekses)

Tanda tangan dan nama jelas


Disertai dengan stempel RS

Tanda Tangan dan Nama Jelas pasien/ Keluarga

Bagian Case Monitoring PT. Lippo General Insurance Tbk

No KTP :

Fax : 021 - 5579 0679

Hubungan dengan pasien :

Email : 1500563@lippoinsurance.com

Tanggal :
LGI/CM-001

Rev 02