Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 1 BIREUEN


Jl. Taman Siswa No. 2 Telp. (0644) 21558, Fax. (0644) 21358 Bireuen 24251
E-mail: smknegeri1bireuen@yahoo.co.id - Website: www.smkn1bireuen.org

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini peserta diklat SMK Negeri 1 Bireuen :
Nama

: ................................................................................

Nomor Induk

: ................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ................................................................................

Tingkat/Program Keahlian

: ................................................................................

Alamat

: ................................................................................
................................................................................

Dengan ini menyatakan :


1. Bersedia mentaati peraturan/tata tertib yang berlaku, baik di SMK Negeri 1 Bireuen maupun
di perusahaan/industri/institusi tempat prakerin.
2. Bersedia menjaga dan menjunjung tinggi nama baik almamater SMK Negeri 1 Bireuen.
3. Bersedia melaksanakan prakerin pada tempat yang telah ditetapkan oleh sekolah dan tidak
akan pindah praktek tanpa seizin sekolah penyelenggara (Koordinator PSG).
4. Bersedia melaporkan hasil kegiatan selama prakerin kepada Guru Pembimbing /
Koordinator PSG SMK Negeri 1 Bireuen, dan membuat laporan prakerin.
5. Bersedia diambil tindakan disiplin (gagal Prakerin) apabila menyalahi poin 1, 2, 3 dan 4 di
atas oleh Kepala SMK Negeri 1 Bireuen.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui :
Orangtua/Wali Peserpta Diklat

Bireuen, .............................2013
Yang membuat pernyataan,
Materai
6.000,-

..............................................

............................................

Nomor Hp:

Nomor Hp:

Mengetahui :
Kepala SMK Negeri 1 Bireuen,

Ir. SULAIMAN ISMAIL


NIP.19550915 198503 1 003