REFLEKSI KASUS

KOMPLIKASI TONSILITIS AKUT

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu THT Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun Oleh :
Berthy Al Mungiza
20100310078
Diajukan Kepada :
dr. Pramono, Sp.THT-KL

BAGIAN ILMU THT RSUD TEMANGGUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2015
1

LEMBAR PENGESAHAN

REFLEKSI KASUS
KOMPLIKASI TONSILITIS AKUT

Telah dipresentasikan pada tanggal :

Oktober 2015

Oleh :
Berthy Al Mungiza
20100310078

Disetujui oleh :
Dosen Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu THT

dr. Pramono, Sp. THT-KL

I.

RANGKUMAN KASUS
Identitas Pasien
Nama
: An.D
Umur
: 5 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Identitas Keluarga (Nenek)
Nama
: Ny. T
Umur
: 46 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Tegalrejo
Anamnesis dilakukan secara Alloanamnesis pada nenek pasien
Pasien datang ke IGD RSUD Temanggung dengan keluhan sulit menelan, yang sudah
dirasakan selama 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien merasa sulit
menelan hampir semua makanan,baik makanan keras, padat maupun lunak. Saat
minum sekalipun, pasien seringkali merengek karena airnya sulit untuk ditelan.
Karena itu pasien jadi tidak nafsu makan. Selain sulit menelan, pasien juga demam
dan tampak lemas sejak 5 hari SMRS. Menurut sang nenek, pasien sering kali rewel
jika sedang mengunyah makanan, dan saat pasien diminta membuka mulutnya,
terdapat sariawan didalam mulut pasien terutama didaerah sekitar lidah. Nenek pasien
juga mencium bau mulut yang tidak sedap. Pasien batuk pilek sejak 3 hari SMRS.
Keluhan hidung tersumbat, bersin-bersin, nyeri telinga, telinga berdenging atau
mengeluarkan cairan disangkal oleh nenek pasien. Pasien belum pernah berobat
sebelumnya. Riwayat penyakit serupa disangkal nenek pasien. Pasien memiliki
riwayat sakit gigi, tetapi belum pernah berobat ke dokter gigi. Menurut nenek pasien,
saat dirumah pasien memang jarang menggosok giginya.
Hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan antara lain :
Status Generalisata
Kondisi Umum : Baik
Kesadaran
: Kompos mentis
Vital sign
: Nadi : 88x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
RR : 24x/menit
Suhu : 36,80 C aksiler
Status Lokalis THT
1. Kepala dan Leher
Kepala : Mesocephal
Wajah : Simetris
Leher : pembesaran kelenjar submandibular (+), nyeri tekan (+)
2. Gigi dan Mulut
Gigi : karies (-)
Lidah : tampak bercak putih ditepi lidah, tremor (-), kotor (-)
1

Pipi : bengkak (-/-)

3. Pemeriksaan Telinga
Bagian Auricula
Auricula
Pre Auricular
Retro Auricular
Mastoid
CAE
Membran Timpani

Dextra
Bentuk normal,
Nyeri tarik (-)
Nyeri tragus (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan (-)
Fistula (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan (-)
Serumen (+)
Hiperemis (-)
Sekret (-)
Tertutup serumen

Sinistra
Bentuk normal,
Nyeri tarik (-)
Nyeri tragus (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan (-)
Fistula (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan (-)
Serumen (+)
Hiperemis (-)
Sekret (-)
Tertutup serumen

Dextra
Normal
-

Sinistra
Normal
-

4. Pemeriksaan Hidung
Bagian Hidung Luar
Bentuk
Inflamasi atau tumor
Nyeri tekan sinus
Deformitas atau septum
deviasi
Rhinoskopi anterior
Vestibulum nasi
Dasar cavum nasi
Sekret
Mukosa
Benda asing
Perdarahan adenoid
Konka nasi media
Konka nasi inferior
Septum
Transluminasi

Normal

Normal
Normal

Hiperemis (-)
Hipertrofi (-)
Hiperemis(-)
Hipertrofi (-)
Hiperemis (-)

Hiperemis (-)
Hipertrofi (-)
Hiperemis(-)
Hipertrofi (-)
Hiperemis (-)

Deviasi (-)
Tidak ada sinusitis

5. Pemeriksaan Tenggorokan

Lidah
Uvula
Tonsil
Ukuran
Permukaan
Warna
Kripte
Detritus
Faring

Ulkus (-), Stomatitis (+)

Bentuk normal, posisi ditengah
Dextra
Sinistra
T4
T4
Tidak rata
Tidak rata
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Melebar (+)
Melebar (+)
(+)
(+)
Mukosa hiperemis (-), dinding rata, granular (-)

Hasil pemeriksaan darah lengkap yang didapat adalah Hb = 11,8 g/dL; AE = 5,76 x
106 /uL; AL = 6,5 x 103 /uL; AT = 459 X 103 /uL; Ht = 38 %.
Terapi farmakologi yang diberikan adalah Cefspan sirup 2 x cth, Pamol sirup 3 x 1
cth, Callergis sirup 3 x cth.
II.

PERASAAN TERHADAP PENGALAMAN

Penegakkan diagnosis pada pasien ini sudah tepat. Tonsilitis adalah peradangan tonsil
palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Cincin waldeyer terdiri atas
susunan kelenjar limfa yang terdapat didalam rongga mulut yaitu : tonsil faringeal
(adenoid), tonsil palatina (tonsil faucial), tonsil lingual (tonsil pangkal lidah), tonsil tuba
Eustachius (lateral band dinding faring / Gerlachs tonsil).1
Penyebaran infeksi melalui udara (air borne droplets), tangan dan ciuman. Dapat
terjadi pada semua umur, terutama pada anak.1
Gejala yang biasa dikeluhkan antara lain sakit tenggorokan, disfagia dan pada kasus
yang berat, penderita dapat menolak untuk minum atau makan melalui mulut. Penderita
tampak sakit akut dan pasti mengalami malaise. Suhu biasanya tinggi, kadang kadang
mencapai 1040 F. Napasnya bau.2
Pada pemeriksaan biasanya didapatkan tonsila yang membesar dan meradang. Tonsil
biasanya bercak-bercak dan kadang-kadang diliputi oleh eksudat. Eksudat ini mungkin
keabu-abuan atau kekuningan. Eksudat ini dapat berkumpul dan membentuk membran,
dan pada beberapa kasus dapat terjadi nekrosis jaringan lokal.2

III.

EVALUASI
1. Apakah komplikasi yang dapat terjadi pada tonsillitis akut?

IV.

ANALISIS
Tonsilitis dapat menimbulkan komplikasi lokal dan komplikasi lain yang bersifat
sistemik terutama oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus. Beberapa komplikasi
lokal yang biasanya terjadi antara lain3 :
3

1. Abses Peritonsil3
Abses peritonsil adalah kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang peritonsil.
Terkadang infeksi tonsila berlanjut menjadi selulitis difusa dari daerah tonsila
meluas sampai ke palatum molle. Kelanjutan proses ini menyebabkan abses
peritonsilaris. Kelainan ini dapat terjadi dengan cepat, dengan awitan awal dari
tonsillitis, atau akhir dari perjalanan tonsillitis akut. Biasanya unilateral dan lebih
sering pada anak-anak yang lebih tua dan dewasa muda.
Sumber infeksi berasal dari penjalaran tonsillitis akut yang mengalami supurasi,
menembus kapsul tonsil, dan penjalaran dari infeksi gigi.
Pada abses peritonsil muncul gejala dan tanda tonsillitis, demam tinggi, otalgia,
nyeri menelan, nyeri tenggorok, muntah, mulut berbau, hipersalivasi, suara
sengau, kadang-kadang sulit membuka mulut (trismus), serta pembengkakan dan
nyeri tekan pada kelenjar submandibula. Trismus terjadi pada proses yang lanjut
akibat iritasi pada otot pterigoid interna.
Pada pemeriksaan tampak palatum molle membengkak, menonjol ke depan, dapat
teraba fluktuasi, hiperemis pada stadium awal dan bila berlanjut akan menjadi
lebih lunak dan kuning-kuningan. Tonsil bengkak, hiperemis, dan mungkin
banyak detritus, terdorong ke tengah, depan dan bawah. Uvula bengkak dan
terdorong ke sisi kontralateral.
2. Abses Parafaring3
Abses parafaring adalah kumpulan nanah yang terbentuk didalam ruang
parafaring.
Ruang parafaring ini dapat mengalami infeksi dengan cara :
1. Langsung. Yaitu akibat jarum pada saat melakukan tonsilektomi dengan
analgesia. Peradangan terjadi karena ujung jarum suntik yang telah
terkontaminasi kuman menembus lapisan otot tipis (m. konstriktor faring
superior) yang memisahkan ruang parafaring dari fossa tonsilaris.
2. Proses supurasi kelenjar limfe leher bagian dalam gigi, tonsil, faring, hidung,
sinus paranasal, mastoid dan vertebra servikal dapat menjadi sumber infeksi
untuk terjadinya abses ruang parafaring.
3. Penjalaran infeksi dari ruang peritonsil, retrofaring atau submandibula.
Manifestasi klinis yang muncul antara lain demam, nyeri tenggorok, nyeri
menelan, trismus, indurasi atau pembengkakan didaerah sekitar angulus
mandibula, dan pembengkakan dinding lateral faring hingga menonjol kearah
4

medial. Pada pemeriksaan penunjang diagnosis dapat ditegakkan dengan foto

jaringan lunak AP menunjukkan penebalan jaringan lunak parafaring dan
pendorongan trakea kearah depan.
3. Otitis Media Akut4
Otitis media akut (OMA) adalah peradangan akut sebagian atau seluruh mukosa
telinga tengah, tuba eutachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.
Kuman penyebab utama pada OMA adalah bakteri piogenik, seperti Streptokokus
hemolitikus, Stafilokokus aureus, Pneumokokus, Hemofilus influenza, Esheria
coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aurugenosa.
Terjadinya OMA akibat terganggunya factor pertahanan tubuh yang bertugas
menjaga kesterilan telinga tengah. Faktor penyebab utama adalah sumbatan tuba
eustachius sehingga pencegahan invasi kuman terganggu. Pencetusnya adalah
infeksi saluran nafas atas. Penyakit ini mudah terjadi pada bayi karena tuba
eustachiusnya pendek, lebar dan letaknya agak horizontal.
Gejala klinis OMA tergantung pada stadium penyakit dan umur pasien. Stadium
OMA berdasarkan perubahan mukosa telinga tengah:
a. Stadium oklusi tuba eustachius
Terdapat gambaran retraksi membran timpani akibat tekanan negatif di dalam
telinga tengah. Kadang berwarna normal atau keruh pucat. Efusi tidak dapat
dideteksi. Sukar dibedakan dengan otitis media serosa akibat virus atau alergi.
b. Stadium hiperemis
Tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani atau seluruh
membrane timpani tampak hiperemis serta edema. Sekret yang telah terbentuk
mungkin masih bersifat eksudat serosa sehingga sukar untuk dilihat.
c. Stadium supurasi
Membran timpani menonjol kearah telinga luar, akibat edema yang hebat pada
mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superfisial, serta terbentuknya
eksudat purulen di kavum timpani. Pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu
meningkat, serta nyeri di telinga bertambah hebat. Apabila tekanan tidak
5

berkurang, akan terjadi iskemia, tromboflebitis, dan nekrosis mukosa dan

submukosa. Nekrosis ini terlihat sebagai daerah yang lembek dan kekuningan
pada membrane timpani. Di tempat ini akan terjadi ruptur.
d. Stadium perforasi
Karena pemberian antibiotik yang terlambat atau virulensi yang tinggi, dapat
terjadi rupture membrane timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga
tengah ke telinga luar. Pasien yang semula gelisah menjadi tenang, suhu badan
turun, dan dapat tidur nyenyak.
e. Stadium resolusi
Bila membran timpani tetap utuh, maka keadaan membran timpani perlahanlahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka secret akan
berkurang dan akhirnya kering. Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi
kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan, OMA
akan berubah menjadi OMSK bila perforasi menetap dengan sekret yang
keluar terus-menerus atau hilang timbul. OMA dapat menimbulkan gejala sisa
(sequele) berupa otitis media serosa bila sekret menetap di kavum timpani
tanpa terjadinya perforasi.
4. Sinusitis3
Sinusitis adalah radang pada sinus paranasal. Menurut Adams, berdasarkan
perjalanan penyakitnya terbagi atas:
1. Sinusitis akut, bila infeksi beberapa hari sampai beberapa minggu.
2. Sinusitis subakut, bila infeksinya beberapa minggu sampai beberapa bulan.
3. Sinusitis kronis, bila infeksi beberapa bulan sampai beberapa tahun (menurut
Cauwenberge, bila sudah lebih dari 3 bulan).
Penyebabnya dapat virus, bakteri atau jamur. Menurut Gluckman, kuman
penyebab sinusitis akut tersering adalah Streptococcus pneumoniae dan
Haemophilus influenzae yang ditemukan pada 70% kasus. Dapat disebabkan
rhinitis akut; infeksi faring seperti faringitis, adenoiditis, tonsillitis akut; infeksi

gigi molar M1, M2, M3 atas, serta premolar P1, P2; berenang dan menyelam;
trauma dan barotrauma.
Faktor predisposisi obstruksi mekanik, seperti deviasi septum, benda asing di
hidung, tumor atau polip. Juga rhinitis alergi, rhinitis kronik, polusi lingkungan,
udara dingin dan kering.
Patofisiologi:
Edema di kompleks osteomeatal,

Mukosa yang letaknya berhadapan akan saling bertemu, sehingga silia tidak dapat
bergerak dan lendir tidak dapat dialirkan

Gangguan drainase dan ventilasi didalam sinus

Silia menjadi kurang aktif dan lendir yang diproduksi mukosa sinus menjadi lebih
kental

Media yang baik untuk tumbuhnya bakteri pathogen

Sumbatan berlangsung terus, hipoksia dan retensi lendir

Infeksi oleh bakteri anaerob

Perubahan jaringan menjadi hipertrofi, polipoid atau pembentukan polip dan

kista.
Dari anamnesis biasanya didahului oleh infeksi saluran pernafasan atas (terutama
pada anak kecil).
Gejala subyektif:
a. gejala sistemik, yaitu demam dan rasa lesu
b. gejala lokal, yaitu hidung tersumbat, ingus kental yang kadang berbaudan
mengalir ke nasofaring (post nasal drip), halitosis, sakit kepala yang lebih
berat pada pagi hari, nyeri di daerah sinus yang terkena , serta kadang nyeri

alih ke tempat lain.

Sinusitis maksilaris: nyeri terasa di bawah kelopak mata dan kadang menyebar
ke alveolus, hingga terasa di gigi. Nyeri alih di rasakan di dahi dan depan

telinga.
Sinusitis etmoid: nyeri di pangkal hidung dan kantus medius, kadang-kadang
nyeri di bola m,ata atau belakangnya, terutama bila mata digerakkan. Nyeri

alih di pelipis.
Sinusitis frontal: nyeri terlokalisasi di dahi atau di seluruh kepala. Sinusitis
sphenoid: rasa nyeri di verteks, oksipital, retroorbital, dan di sphenoid.

Gejala obyektif:
a.

Tampak pembengkakan di daerah muka.

Sinusitis maksilaris: terlihat di pipi dan kelopak mata bawah.
Sinusitis frontal: terlihat di dahi dan kelopak mata atas.
Sinusitis etmoid: jarang bengkak, kecuali bila ada komplikasi.

Rhinoskopi anterior tampak mukosa konka hiperemis dan edema. Pada sinusitis
maksila, frontal, dan etmoid anterior tampak mukopus di meatus medius. Pada
sinusitis etmoid posterior dan pada sphenoid, tampak nanah keluar dari meatus
superior. Rhinoskopi posterior tampak mukopus di nasofaring (post nasal drip).
Sedangkan komplikasi sistemik yang biasanya terjadi pada tonsillitis adalah :
1. Sindrom Nefritis Akut (SNA)3
SNA dapat terjadi paska infeksi streptokokus beta hemolitikus
8

Patofisiologi:
Faringitis dan tonsillitis (10-14 hari), impetigo (21 hari)

Kerusakan glomerulus pada ginjal (glomerulopati)

Proteinuria (massive)

Hipoproteinemia Peningkatan sintesis protein dan

lemak pada hati

Hipovolemia

Penurunan tekanan onkotik

Hiperlipidemia

Penurunan aliran darah ke ginjal

Peningkatan sekresi ADH dan aldosteron

Reabsorpsi Na dan air Edema

Pelepasan renin

Vasokonstriksi

Mual

Kelebihan volume cairan

Anoreksia Ketidakseimbangan nutrisi (< kebutuhan)

Manifestasi klinis:
1) Keluhan saluran kemih
Oliguria dan hematuria tanpa sakit merupakan gejala patognomonik untuk SNA
2) Hipertensi
9

Hipertensi ringan, sedang dan berat dengan komplikasi ensefalopati hipertensif

akut terutama pada pasien anak
3) Sembab dan bendungan sirkulasi
a.

Sembab kelopak mata atau pergelangan kaki pagi hari dan hilang siang hari.

b.

Bendungan sirkulasi
-

Kardiomegali (bukan bentuk jantung hipertensif) dengan konfigurasi Flabby

heart disertai irama derap.

Bendungan paru akut

a. Keluhan sesak nafas sampai ortopnea menyerupai bendungan paru akut jantung
tetapi tanpa didahului dyspnea on effort.
b. Ronki basah di daerah basal paru
-

Kenaikan tekanan vena jugularis

Hepatomegali bendungan
Keluhan sakit di daerah perut kanan atas akibat regangan kapsul hepar.
Hepatomegali dengan permukaan rata dan konsistensi kenyal dan nyeri tekan.
4) Bradikardia
Bradikardia merupakan salah satu tanda penting untuk diagnosis banding dengan
gagal jantung kongestif.

2. Sepsis3
Sepsis adalah keadaan ditemukannya gejala klinis terhadap suatu penyakit infeksi
yang berat, disertai dengan ditemukannya respons sistemik yang dapat berupa
hipotermia, hipertermia, takikardia, hiperventilasi dan letargi.
Mikroorganisme penyebab sepsis sangat berhubungan dengan umur dan status
imunitas anak, pada masa neonatus E.coli, S.aureus, Streptokokus grup B dan L.
monositogenes merupakan penyebab tersering. Pada anak yang lebih besar sepsis
dapat disebabkan oleh S.pneumoniae, H.influenza tipe B, N.mengitidis,
salmonella sp., S.aureus, dan streptokokus grup A. Anak dengan gangguan
imunitas dapat mengalami sepsis yang disebabkan oleh berbagai kuman, bahkan
oleh kuman yang tidak biasa.
Patofisiologi:
Infeksi bakteri
10


produk bakteri
misalnya endotoksin

makrofag

sitokin

endorphin

faktor jaringan

aktivasi komplemen

aktivasi PMN, pelepasan

PAF, produk arakidonat dan
substansi toksik lain

makrofag

sitokin

faktor jaringan

aktivasi PMN, pelepasan

PAF, produk arakidonat dan
substansi toksik lain

aktivasi

aktivasi

koagulasi

kalikreinkinin

fibrinolisis

Vasodilatasi,
Kerusakan endotel
kapiler

syok septik

kebocoran kapiler,
kerusakan endotel

Kegagalan organ berganda

Manifestasi klinis:
Manifestasi sepsis pada anak dengan gangguan imunitas yang berat sangat sulit
untuk diketahui. Stadium dini, adanya tanda awal sepsis yang dapat berupa
menggigil, hiperventilasi, takikardia, vasodilatasi yang disusul dengan hipotensi.
Gelisah dan agitasi merupakan tanda awal dari syok septik maka hal ini perlu
diperhatikan dalam pengelolaan sepsis. Hipotensi dapat mengakibatkan timbulnya
gagal ginjal akut, gangren perifer dan laktik asidosis. Kadang-kadang dapat juga
ditandai dengan letargi, muntah, perut kembung dan hipotermia. Petekia dan
purpura dapat ditemukan pada pasien sepsis terutama yang disebabkan oleh
Meningokokus, P.aeruginosa dapat menimbulkan kelainan kulit berupa ecthyma
gangrenosa.
3. Endokarditis3
11

Endokarditis akut paling sering disebabkan oleh Stafilokokus aureus yang terjadi
pada katup jantung yang normal. Bentuk infeksi ini menimbulkan destruksi yang
cepat, menghasilkan fokus-fokus metastatik yang jika tidak diobati akan
menimbulkan kematian penderitanya dalam waktu 6 minggu. Endokarditis
subakut biasanya disebabkan oleh Streptokokus viridans, terjadi pada katup yang
sudah rusak, tidak menghasilkan fokus-fokus metastatik dan jika tidak diobati
memerlukan waktu lebih dari 6 minggu atau bahkan satu tahun sebelum
menimbulkan kematian penderitanya.
Gejala endokarditis umumnya mulai terjadi dalam waktu 2 minggu setelah
kejadian yang mencetuskannya. Pada mikrorganisme yang patogenesitasnya
rendah, seperti Streptokokus viridans, awitan tersebut biasanya berangsur-angsur
dengan gejala febris dan malaise. Pada mikrorganisme yang patogenesitasnya
tinggi, seperti Stafilokokus aureus, awitannya akut dengan gejala febris yang
tinggi. Febris biasanya ditemukan pada hampir semua pasien endokarditis,
derajatnya rendah (kurang dari 39,4C) kecuali pada penyakit yang akut, disertai
artralgia.
4. Artritis3
Artritis septik biasanya berasal dari penyebaran langsung secara hematogen pada
sinovial. Faktor yang memberi kecenderungan menjadi artritis septik adalah masa
bayi, terapi imunosupresif, alkoholisme, penyalahgunaan obat, beberapa penyakit
sistemik kronik, hemoglobinopati, defisiensi komplemen an immunoglobulin,
gangguan fungsi sel fagosit, artritis kronik, infeksi saluran nafas atas dan
kerusakan sendi sebelumnya.
Sekitar 75% pioartrosis nongonokokus disebabkan oleh kokus gram positif, yang
paling sering adalah Stafilokokus aureus. Pneumokokus dan Streptokokus hemolitikus grup A serta Streptokokus viridans ditemukan pada kurang dari
separuh bahan pemeriksaan.
V.

KESIMPULAN
1. Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin
Waldeyer.
2. Tonsilitis dapat menimbulkan komplikasi lokal yaitu abses peritonsil, abses
parafaring, otitis media akut, dan sinusitis. Komplikasi lain yang bersifat sistemik
dapat timbul terutama oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus berupa sepsis
12

dan infeksinya tersebar ke organ lain seperti ginjal (sindrom nefritis akut, jantung
(endokarditis), sendi (arthritis) dan vaskuler (phlebitis).
VI.

DAFTAR PUSTAKA
1. Soepardi, Efiaty Arsyad, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga Hidung
Tenggorok Kepala & Leher Ed 6. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
2. Boies, Adams. 1997. Buku Ajar Penyakit THT Ed 6. Jakarta : EGC
3. Dewi, Nurvidya R., dkk. 2005. Komplikasi Tonsilitis. Referat, Fakultas
Kedokteran Universitas Padjajaran, Bandung.
4. Djaafar, Z. 2001. Kelainan Telinga Tengah. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga,
Hidung dan Tenggorok. Edisi ke-5. Jakarta: 49-62

13