ACUAN

1. Pedoman Upaya
Peningkatan
Mutu Rumah
Sakit, Depkes,
1994.

2. Panduan
Nasional
Keselamatan
Pasien Rumah
Sakit (Patient
Safety), Depkes
2008.

3. PMK 1691/2011
tentang
Keselamatan
Pasien RS.

4. PMK 1438/2010
tentang Standar
Pelayanan
Kedokteran.

REGULASI

DOKUMEN

1. Program Upaya

1. Notulen rapat

Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien
RS
2. Kebijakan
perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring/
pengawasan,
pelaporan program
peningkatan mutu
dan Keselamatan
Pasien
3. Penetapan prioritas
kegiatan yang di
evaluasi
4. Pedoman/Panduan/Ma
nual Mutu/Design
Mutu
5. Pedoman Klinis ,
Clinical Pathway,
Protokol/SPO
6. Program Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
7. Sistem pencatatan
dan pelaporan
8. Penetapan indikator
sasaran keselamatan
pasien di rumah sakit
9. Definisi KNC
10. Penetapan indikator
manajerial di rumah
sakit.
11. Sistem pencatatan,
pelaporan dan analisa
data.
12. Kebijakan indikator
yang ditetapkan
13. Sistem Pencatatan
dan pelaporan
indikator
14. Definisi sentinel
15. Program Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan Pasien

Komite/Panitia
Mutu.
2. Laporan program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien
3. Laporan indikator
mutu dan insiden
keselamatan
pasien
4. Sensus harian
5. Bukti evalausi
6. Bukti sasaran
keselamatan
pasien merupakan
prioritas
7. Ada anggaran
untuk pengadaan
komputer,
software untuk
sistem manajemen
informasi program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien.
8. Kebijakan
mekanisme
penyampaian
informasi
9. Bukti informasi
yang disampaikan
10. Program pelatihan
11. Bukti pelatihan
12. Materi pelatiahn
13. Kualifikasi pelatih
14. Evaluasi dan revisi
yang dibuat
15. Penetapan
indikator
16. Data yang
dianalisis
17. Bukti implemetasi
clinical pathway di
rekam medis
18. Bukti telah
dilakukan audit,

OBSERVASI

PANDUAN
(POKJA)

1. Ada
software/progra
m untuk
melakukan
analisa data
hasil evaluasi.

DAFTAR TELUSUR PMKP AKREDITASI VERSI 2012

SESUAI ELEMEN PENILAIAN DITELUSUR

SPO

1. SPO
validasi
data

DAFTAR TELUSUR PMKP AKREDITASI VERSI 2012

SESUAI ELEMEN PENILAIAN DITELUSUR