RSIA SRIKANDI

PENGISIAN LEMBAR REKAM MEDIS UGD

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

1/2
00/00

1/3

RSIA/RM/.....
STANDAR

Tanggal terbit

Ditetapkan

PROSEDUR

Kepala RSIA Srikandi

OPERASIONAL
dr.Hj.Oemi Djauhari,M.M

Pengertian

: Tata cara pengisian Rekam Medik Sub Unit Gawat Darurat.

Tujuan

: Sebagai acuan dalam menerapkan langkah-langkah pengisian

dokumen RSIA Srikandi.

Kebijakan

: Pengisian Dokumen Rekam Medik harus sesuai dengan peraturan

yang telah ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit.

Prosedur

1. Mengisi Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).

2. Disalin di BRM
3. Anamnesis.
a. Keluhan utama

: Keluhan

yang

paling

menonjol yang dikeluhkan

pasien saat ini
b. Keluhan tambahan

: Keluhan lain setelah timbul

keluhan utama pasien.

c. Riwayat penyakit sekarang

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Petugas

Perjalan

penyakit

mulai

penderita pada daerah

merasakan
Diagnosa Pulpitis adalah suatu bentuk keradangan
pulpa
dengan diikuti adanya rasa nyeri yang berlangsung
terusmerasa
menerus
keluhan atau
sakit.
Agar diperoleh cara mendiagnosa yang seragam sehingga terhindar dari
d. Riwayat penyakit terdahulu : Penyakit
yang
pernah
kesalahan
Perawatan pada gigi dilakukan sesuai dengan
diagnosa
yang telah
diderita pasien
sebelumnya.
ditetapkan
e. Poliklinik
Riwayat penyakit
keluarga : Penyakit yang diderita oleh
Dokter
Gigi
Dokter Gigi Full time
orang tua, kakek, nenek.

RSIA SRIKANDI

PENGISIAN LEMBAR REKAM MEDIS UGD

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

1/2
00/00

2/3

RSIA/RM/....
STANDAR

Tanggal terbit

Ditetapkan

PROSEDUR

Kepala RSIA Srikandi

OPERASIONAL
dr.Hj.Oemi Djauhari,M.M

f.

Penyakit yang telah didapat / riwayat alergi :

-

Selain penyakit keturunan atau penyakit terdahulu

yang didapat penderita sendiri saat ini.

Riwayat alergi :

keluhan / efek samping penderita

bila makan / minum obat tertentu
dan menimbulkan effek samping /
keluhan.

4. Penyakit Umum :
a.Tanda vital

setelah melakukan pemeriksaan K /

U, kesadaran tensi, nadi, suhu, RR,
BB perawat mencatat hasilnya.

b.

Pemeriksaan Fisik :

Setelah

dokter

melakukan

pemeriksaan fisik / badan dokter,

dokter mencatat hasilnya.
5. Pemeriksaan Khusus :
Pengertian

Diagnosa Pulpitis adalah suatu bentuk keradangan pada daerah pulpa

dengan diikuti adanya rasa nyeri yang berlangsung terus menerus

RSIA SRIKANDI

PENGISIAN LEMBAR REKAM MEDIS UGD

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

1/2
00/00

3/3

RSIA/RM/....
STANDAR

Tanggal terbit

Ditetapkan

PROSEDUR

Kepala RSIA Srikandi

OPERASIONAL
dr.Hj.Oemi Djauhari,M.M

6. Rencana Pemeriksaan :
Setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik dan khusus dokter
mungkin memerlukan pemeriksaan penunjang antara lain :
Laboratorium, Radio Diagnostik, Pemeriksaan Lain.
7

Diagnosa Awal / Kerja :

Dokter mengisi hasil pemeriksaan

penderita

mengenai

nama

penyakitnya
8. Diagnosa Banding

: Dokter mengisi nama penyakit yang

mirip dengan diagnosa utama / awal

9. Penatalaksanaan / Terapi

: Dokter mencatat tindakan ataupun

terapi

yang

diberikan

kepada

pasien.
10. Dokter membuat tanda tangan bahwa data penderita betul-betul
sudah benar dan dilaksanakan.
Pengertian
Unit terkait
Tujuan
Kebijakan
Petugas

Diagnosa Pulpitis adalah suatu bentuk keradangan pada daerah pulpa

diikuti
adanya Medik
rasa nyeri yang berlangsung terus menerus
: dengan
- Sub
Unit Rekam
: Agar diperoleh cara mendiagnosa yang seragam sehingga terhindar dari
- Unit Rawat Inap
kesalahan
: Perawatan pada gigi dilakukan sesuai dengan diagnosa yang telah
ditetapkan
: Dokter Poliklinik Gigi
Dokter Gigi Full time