INFORMED CONSENT

No.dokumen :
No.Revisi :

SPO

PUSKESMAS
ADIWERNA
1. Pengertian

Ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas Adiwerna

Tanggal terbit :
Halaman :

dr. Meliansyori
NIP. 197405232006041005

Suatu kesepakatan/persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan

terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi mengenai tindakan

2. Tujuan

medis tersebut.
Sebagai pedoman bagi petugas dalam memberikan informed consent

3. Kebijakan

SK Kepala Puskesmas Adiwerna

4. Referensi

UU Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran

5. Prosedur

a. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien

b. Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan
a.

c. Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan yang akan
dilakukan
d. Petugas memberi kesempatan pasien/keluarganya untuk mengambil
keputusan
e. Petugas menyiapkan blangko informed consent
f. Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani
blangko informed consent
g. Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis

6. Diagram Alir
Petugas menjelaskan
tentang keadaan klinis
pasien

Petugas menjelaskan tentang tindakan

medis yang perlu dilakukan

Petugas memberi kesempatan

pasien/keluarga untuk mengambil
keputusan

Petugas menjelaskan tentang manfaat dan

resiko tindakan medis tersebut

Petugas menyiapkan blangko informed

consent

Petugas meminta pasien dan atau

keluarga untuk menandatangani blangko
informed consent

Petugas melakukan pencatatan

di RM

7. Unit Terkait

Ruang pemeriksaan

Ruangan tindakan

Laboratorium

INFORMED CONSENT
No.dokumen :

Ditetapkan oleh

DAFTAR
TILIK

No.revisi :
Tanggal terbit : C/VII/SPO/08/14/003
Halaman :

PUSKESMAS
ADIWERNA
NO

Kepala Puskesmas Adiwerna

dr. Meliansyori
NIP. 197405232006041005

KEGIATAN

YA

Apakah :
1

Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien

2
3

Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan

Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan yang
akan dilakukan

Petugas memberi kesempatan pasien/keluarganya untuk mengambil

keputusan

Petugas menyiapkan blangko informed consent

Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani

blangko informed consent

Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis
Jumlah
CR

Auditor

....................................

TDK

TB