Anda di halaman 1dari 38

BAB I

PENDAHULUAN
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) / pembesaran prostat jinak adalah
diagnosa histologis yang mengacu pada proliferasi otot polos dan sel-sel epitel
dalam zona transisional prostat. Secara makroskopik ditandai dengan pembesaran
kelenjar prostat yang secara histologis disebabkan oleh hiperplasia stroma dan
kelenjar sel prostat yang progresif. BPH adalah proses patologik yang
berkontribusi terhadap timbulnya Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) pada
pria lanjut usia. Meskipun BPH tidak mengancam jiwa, manifestasi klinis sebagai
LUTS dapat menurunkan kualitas hidup pasien. LUTS terdiri dari gejala-gejala
yang mengganggu seperti, dysuria, frekuensi (berkemih lebih sering dari normal),
urgensi (perasaan berkemih yang sulit ditahan) ,serta nokturia (terbangun untuk
berkemih beberapa kali pada malam hari), dan gejala-gejala obstruksi berkemih
seperti, aliran lambat, keragu-raguan (sulit untuk memulai proses berkemih),
intermitten, mengedan saat berkemih, rasa tidak puas berkemih, dan menetesnya
urine di akhir berkemih. Pada lelaki usia 50 tahun, angka kejadiannya sekitar
50%, dan pada usia 80 tahun sekitar 80%. Sekitar 50% dari angka tersebut di atas
akan menyebabkan gejala dan tanda klinis. 1,5
Dalam perkembangannya, BPH dapat berkembang menjadi benign
prostatic enlargement (BPE), benign prostatic obstruction (BPO), dan lower
urinary tract symptoms (LUTS).1

BAB II
1

PEMBAHASAN
I.

ANATOMI PROSTAT
Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di
sebelahinferior buli-buli dan membungkus uretra posterior. Prostat berbentuk
seperti pyramid terbalik dan merupakan organ kelenjar fibromuskuler yang
mengelilingi uretra pars prostatica. Bila mengalami pembesaran organ ini
menekan uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar
dari buli-buli. Prostat merupakan kelenjar aksesori terbesar pada pria; tebalnya 2
cm dan panjangnya 3 cm dengan lebarnya 4 cm, dan berat 20 gram.3

Gambar 1. Alat Reproduksi Pria1


Kelenjar prostat terbagi atas 5 lobus : 4
a

Lobus medius

Lobus lateralis (2 lobus)

Lobus anterior

Lobus posterior
Pada kelenjar prostat juga dibagi dalam 5 zona:
a

Zona Anterior atau Ventral .


Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma
fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat. 3

Zona Perifer
Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar
prostat.Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal
karsinoma terbanyak. 3

Zona Sentralis.
Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus tengah
meliputi 25% massa glandular prostat.Zona ini resisten terhadap inflamasi. 3

Zona Transisional.
Zona ini bersama-sama dengan kelenjarperiuretra disebut juga sebagai
kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang
lebih 5% tetapi dapat melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior
menjadi benignprostatic hyperpiasia (BPH). 3

Kelenjar-Kelenjar Periuretra
Bagian ini terdiri dari duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar abortif
tersebar sepanjang segmen uretra proksimal. 3

Gambar 2. Zona Kelenjar Prostat3


II.

FISIOLOGI PROSTAT
Fisiologi prostat adalah suatu alat tubuh yang tergantung kepada pengaruh

endokrin. Pengetahuan mengenai sifat endokrin ini masih belum pasti. Bagian
yang peka terhadap estrogen adalah bagian tengah, sedangkan bagian tepi peka
terhadap androgen. Oleh karena itu pada orang tua bagian tengahlah yang

mengalami hiperplasi karena sekresi androgen berkurang sehingga kadar estrogen


relatif bertambah. Sel-sel kelenjar prostat dapat membentuk enzim asam fosfatase
yang paling aktif bekerja pada pH 5. 3
Kelenjar prostat mensekresi sedikit cairan yang berwarna putih susu dan
bersifat alkalis. Cairan ini mengandung asam sitrat, asam fosfatase, kalsium dan
koagulase serta fibrinolisis. Selama pengeluaran cairan prostat, kapsul kelenjar
prostat akan berkontraksi bersamaan dengan kontraksi vas deferen dan cairan
prostat keluar bercampur dengan semen yang lainnya. Cairan prostat merupakan
70% volume cairan ejakulat dan berfungsi memberikan makanan spermatozon dan
menjaga agar spermatozon tidak cepat mati di dalam tubuh wanita, dimana sekret
vagina sangat asam (pH: 3,5-4). Cairan ini dialirkan melalui duktus skretorius dan
bermuara di uretra posterior untuk kemudian dikeluarkan bersama cairan semen
yang lain pada saat ejakulasi. Volume cairan prostat kurang lebih 25% dari seluruh
volume ejakulat. Dengan demikian sperma dapat hidup lebih lama dan dapat
melanjutkan perjalanan menuju tuba uterina dan melakukan pembuahan, sperma
tidak dapat bergerak optimal sampai pH cairan sekitarnya meningkat 6 sampai 6,5
akibatnya mungkin bahwa cairan prostat menetralkan keasaman cairan dan lain
tersebut setelah ejakulasi dan sangat meningkatkan pergerakan dan fertilitas
sperma. 3
III.

DEFINISI
Hiperplasia Prostat Benigna sebenarnya adalah suatu keadaan dimana

kelenjar periuretral prostat mengalami hiperplasia yang akan mendesak jaringan


prostat yang asli ke perifer. Selain itu, BPH merupakan pembesaran kelenjar
prostat yang bersifat jinak yang hanya timbul pada laki-laki yang biasanya pada
usia pertengahan atau lanjut. 5

Gambar 3. Benign Prostat Hyperplasia5


IV.

ETIOLOGI
`Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya

hiperplasia prostat; tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia


prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan
proses aging (menjadi tua) . Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab
timbulnya hiperplasia prostat jinak adalah : (1) Teori Dihidrotestosteron, (2)
Adanya ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron, (3) Interaksi antara sel
stroma dan sel epitel prostat, (4) Berkurangnya kematian sel (apoptosis), dan (5)
Teori Stem sel.3,5
a

Teori Dihidrotestosteron (DHT)


Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat

penting pada pertumbuhan sel- sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron di
dalam sel prostat oleh enzim 5-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH.
DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk
kompleks DHT-RA pada inti dan sel selanjutnya terjadi sintesis protein growth
factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat. 3,5
Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak
jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH,
aktivitas enzim 5-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada
BPH. Hal ini menyebabkan pada BPH lebih sensitif terhadap DHT sehingga
replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.3,5
5

Ketidakseimbangan estrogen dan testosteron


Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun, sedangkan kadar

estrogen relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen : testosterone relatif


meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam
terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan
sensitifitas sel- sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan
jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel- sel prostat
(apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan
terbentuknya sel- sel baru akibat rangsangan testosterone menurun, tetapi sel sel
prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa
prostat jadi lebih besar. 3
c

Interaksi stroma epitel


Diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung
dikontrol oleh sel- sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu.
Setelah sel- sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel- sel
stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi selsel stroma itu sendiri secara intrakin dan autokrin, serta mempengaruhi selsel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proliferasi

sel- sel epitel maupun stroma. 3


Berkurangnya kematian sel prostat (Apoptosis)
Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik
homeostatis kelenjar prostat. Pada jaringan nomal, terdapat keseimbangan
antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Berkurangnya jumlah sel-sel
prostat yang apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara
keseluruhan makin meningkat sehingga mengakibatkan pertambahan massa
prostat. Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat proses
kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas

kematian sel kelenjar prostat. 3


Teori stem cell
Isaac dan Coffey mengajukan teori ini berdasarkan asumsi bahwa
pada kelenjar prostat, selain ada hubungannya dengan stroma dan epitel, juga
ada hubungan antara jenis-jenis sel epitel yang ada di dalam jaringan prostat.
Stem sel akan berkembang menjadi sel aplifying, yang keduanya tidak
6

tergantung pada androgen. Sel aplifying akan berkembang menjadi sel transit
yang tergantung secara mutlak pada androgen, sehingga dengan adanya
androgen sel ini akan berproliferasi dan menghasilkan pertumbuhan prostat
yang normal. 3
V.

PATOFISIOLOGI
Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional,

sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer. Pertumbuhan


kelenjar ini sangat bergantung pada hormon testosteron, yang di dalam sel- sel
kelenjar prostat hormon akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron
(DHT) dengan bantuan enzim 5 reduktase. Dihidrotestosteron inilah yang secara
langsung memacu m-RNA di dalam sel- sel kelenjar prostat untuk mensintesis
protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat.3
Pertumbuhan nodul-nodul fibroadenomatosa majemuk dalam prostat
dimulai dari bagian periuretral sebagai proliferasi yang terbatas dan tumbuh
dengan menekan kelenjar normal yang tersisa. Jaringan hiperplastik terutama
terdiri dari kelenjar dengan stroma fibrosa dan otot polos yang jumlahnya
berbeda-beda. Proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan sehingga
perubahan pada saluran kemih juga terjadi secara perlahan-lahan. Pada tahap awal
setelah terjadi pembesaran prostat, resistensi pada leher buli-buli dan daerah
prostad meningkat, serta otot destrusor menebal dan merenggang sehingga timbul
sakulasiatau divertikel. Fase penebalan destrusor disebut fase kompensasi,
keadaan berlanjut, maka destrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami
dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi/terjadi dekompensasi
sehingga terjadi retensi urin. Pasien tidak bisa mengosongkan vesika urinaria
dengan sempurna, maka akan terjadi statis urin. Urin yang statis akan menjadi
alkalin dan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri.1,3,5
Obstruksi

urin

yang

berkembang

secara

perlahan-lahan

dapat

mengakibatkan aliran urin tidak deras dan sesudah berkemih masih ada urin yang
menetes, kencing terputus-putus (intermiten), dengan adanya obstruksi maka
pasien mengalami kesulitan untuk memulai berkemih (hesitansi). Gejala iritasi
juga menyertai obstruksi urin. Vesika urinarianya mengalami iritasi dari urin yang

tertahan tertahan didalamnya sehingga pasien merasa bahwa vesika urinarianya


tidak menjadi kosong setelah berkemih yang mengakibatkan interval disetiap
berkemih lebih pendek (nokturia dan frekuensi), dengan adanya gejala iritasi
pasienmengalami perasaan ingin berkemih yang mendesak/ urgensi dan nyeri saat
berkemih /disuria. 1,3,5
Tekanan vesika yang lebih tinggi daripada tekanan sfingter dan obstruksi,
akan terjadi inkontinensia paradoks. Retensi kronik menyebabkan refluk vesiko
ureter, hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal
dipercepat bila terjadi infeksi. Pada waktu miksi penderita harus mengejan
sehingga lama kelamaan menyebabkan hernia atau hemoroid. Karena selalu
terdapat sisa urin, dapat menyebabkan terbentuknya batu endapan didalam
kandung kemih. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan
hematuria. Batu tersebut dapat juga menyebabkan sistitis dan bila terjadi refluk
akan mengakibatkan pielonefritis. 1,3,5
Patologi Anatomi Prostat Hiperplasia:
BPH dicirikan oleh berbagai kombinasi dari hiperplasia epitel dan
stroma di prostat. Beberapa kasus menunjukkan proliferasi halus-otot hampir
murni,

meskipun

kebanyakan

menunjukkan

pola

fibroadenomyomatous

hyperplasia.

Gambar 4. Gambaran Makroskopis dan Mikroskopis Benigna Prostat


Hiperplasia5
VI.
a

MANIFESTASTASI KLINIK
Keluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS)
Terdiri atas gejala obstruksi dan iritasi :

Obstruksi

Iritasi

Hesistansi

Frekuensi

Pancaran miksi lemah

Nokturi

Intermitensi

Urgensi

Miksi tidak puas

Disuria

Distensi abdomen

Urgensi dan disuria jarang

Terminal dribbling (menetes)

terjadi, jika ada disebabkan

Volume urine menurun

Mengejan saat berkemih

oleh ketidakstabilan detrusor


sehingga terjadi kontraksi

involunter.
Tabel 1. Gejala Obstruksi dan Iritasi Benigna Prostat Hiperplasia1,3,5

Gejala pertama dan yang paling sering dijumpai adalah penurunan kekuatan
pancaran dan kaliber aliran urine, oleh karena lumen urethra mengecil dan
tahanan di dalam urethra mengecil dan tahanan di dalam urethra meningkat,
sehingga kandung kemih harus memberikan tekanan yang lebih besar untuk dapat
mengeluarkan urine. 1,3,5
Sulit memulai kencing (hesitancy) menunjukan adanya pemanjangan periode
laten, sebelum kandung kemih dapat menghasilkan tekanan intra-vesika yang
cukup tinggi.1,3,5
Diperlukan waktu yang lebih lama untuk mengosongkan kandung kemih, jika
kandung kemih tidak dapat mempertahankan tekanan yang tinggi selama
berkemih, aliran urine dapat berhenti dan dribbling (urin menetes setelah
berkemih) bisa terjadi. Untuk meningkatkan usaha berkemih pasien biasanya
melakukan valsava manouver sewaktu berkemih.1,3,5
Otot-otot kandung kemih menjadi lemah dan kandung kemih gagal
mengosongkan urine secara sempurna, sejumlah urine tertahan dalam kandung
kemih sehingga menimbulkan sering berkemih (frequency) dan sering berkemih
malam hari (nocturia). 1,4

Infeksi yang menyertai residual urine akan memperberat gejala, karena akan
menambah obstruksi akibat inflamasi sekunder dan oedem. Residual urine juga
dapat sebagai predisposisi terbentuknya batu kandung kemih. 1,3,5
Hematuria sering terjadi oleh karena pembesaran prostat menyebabkan
pembuluh darahnya menjadi rapuh. 1,3,5
Bladder outlet obstruction ataupun overdistensi kandung kemih juga dapat
menyebabkan refluk vesikoureter dan sumbatan saluran kemih bagian atas yang
akhirnya menimbulkan hydroureteronephrosis.1,3,5
Bila obstruksi cukup berat, dapat menimbulkan gagal ginjal (renal failure) dan
gejala-gejala uremia berupa mual, muntah.1,3,5
Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih
tergantung tiga faktor, yaitu:1
1. Volume kelenjar periuretral
2. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat
3. Kekuatan kontraksi otot detrusor
Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot buli-buli
untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami kepayahan
(fatigue) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam
bentuk retensi urin akut.3,6
Timbulnya dekompensasi buli-buli ini didahului oleh faktor pencetus antara lain :
1

Volume buli-buli tiba-tiba penuh (cuaca dingin, konsumsi obat-obatan yang


mengandung diuretikum, minum tertalu banyak)

Massa prostat tiba-tiba membesar (setelah melakukan aktivitas seksual/ infeksi


prostat)

Setelah mengkonsumsi obat-obat yang dapat menurunkan kontraksi otot


detrusor (golongan antikolinergik atau adrenergic-)3
Untuk menentukan derajat beratnya penyakit yang berhubungan dengan

penentuan jenis pengobatan BPH dan untuk menilai keberhasilan pengobatan

10

BPH, dibuatlah suatu skoring yang valid dan reliable. Terdapat beberapa sistem
skoring, di antaranya skor International Prostate Skoring System (IPSS) yang
diambil berdasarkan skor American Urological Association (AUA). Skor AUA
terdiri dari 7 pertanyaan. Pasien diminta untuk menilai sendiri derajat keluhan
obstruksi dan iritatif mereka dengan skala 0-5. Total skor dapat berkisar antara 035. Skor 0-7 ringan, 8-19 sedang, dan 20-35 berat.3

Tabel 2. Skor International Prostate Skoring System (IPSS)4,5

11

b Gejala pada saluran kemih bagian atas


Merupakan penyulit dari hiperplasi prostat, berupa gejala obstruksi antara
lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (hidronefrosis), demam (infeksi/
urosepsis).3
c

Gejala di luar saluran kemih


Keluhanpadapenyakithernia/

hemoroidseringmengikutipenyakit

hipertropiprostat.Timbulnyakeduapenyakitinikarenaseringmengejan

pada

saat

miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal.3


Gejala generalisata juga mungkin tampak, termasuk keletihan, anoreksia,
mual dan muntah, dan rasa tidak nyaman pada epigastrik (Brunner & Suddarth,
2001). Secara klinik derajat berat, dibagi menjadi 4 gradiasi, yaitu:5

12

Derajat 1 : Apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada DRE (colok dubur)


ditemukan penonjolan prostat dan sisa urine kurang dari 50 ml.

Derajat 2 : Ditemukan tanda dan gejala seperti pada derajat 1, prostat lebih
menonjol, batas atas masih teraba dan sisa urine lebih dari 50 ml tetapi
kurang dari 100 ml.

Derajat 3 : Seperti derajat 2, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa
urin lebih dari 100 ml.

VII.

Derajat 4 : Apabila sudah terjadi retensi total.5


PEMERIKSAAN FISIK
Buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra

simfisis akibat retensi urine. Kadang-kadang didapatkan urine yang selalu


menetes yang merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa. 5
1

Pemeriksaan colok dubur / digital rectal examination ( DRE )


Merupakan

pemeriksaan

yang

sangat

penting,

DRE

dapat

memberikangambaran tonus sfingter ani, mukosa rektum, adanya kelainan lain


sepertibenjolan di dalam rektum dan tentu saja meraba prostat. Pada perabaan
prostat harus diperhatikan :

Konsistensi pada pembesaran prostat kenyal

Adakah asimetri

Adakah nodul pada prostat

Apakah batas atas dapat diraba dan apabila batas atas masih dapat diraba
biasanya besar prostat diperkirakan <60 gr. 5

13

Gambar 5. Pemeriksaan Colok Dubur5


Pada BPH akan ditemukan prostat yang lebih besar dari normal,
permukaan licin dan konsistensi kenyal.Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi
kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan
apabila sudah terjadi pnielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok
pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total,
buli-buli penuh (ditemukan massa supra pubis) yang nyeri dan pekak pada
perkusi. Daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya
hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya
kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti
batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis,
condiloma di daerah meatus. 5
Tabel3. Derajat berat hipertrofi prostat berdasarkan klinis5

14

b Derajat berat obstruksi


Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin
setelah miksi spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih
dapat keluar dengan kateterisasi. Sisa urin dapat pula diketahui dengan
melakukan ultrasonografi kandung kemih setelah miksi. Sisa urin lebih dari
100cc biasanya dianggap sebagai batas untuk indikasi melakukan intervensi
pada hipertrofi prostat.Derajat berat obstruksi dapat pula diukur dengan
mengukur pancaran urin pada waktu miksi, yang disebut uroflowmetri.
Angka normal pancaran kemih rata-rata 10-12 ml/detik dan pancaran
maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, pancaran
menurun antara 6 8 ml/detik, sedangkan maksimal pancaran menjadi 15
ml/detik atau kurang. 5
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1

Pemeriksaan laboratorium:
a

Sedimen urin
Untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada

saluran kemih. Mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit, bakteri, protein atau


glukosa. 3
b Kultur urin
Mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus
menentukan sensifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan. 3
c Faal ginjal
Mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih
bagian atas. Elektrolit, kreatinin berguna untuk insufisiensi ginjal kronis pada
pasien yang memiliki postvoid residu (PVR) yang tinggi. 3
d Gula darah
Mencari kemungkinan adanya penyakit diabetes mellitus yang dapat
menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli (buli-buli neurogenik) 3
e

Penanda tumor PSA (prostat spesifik antigen)


Prostat Spesifik Antigen (PSA) adalah enzim proteolitik yang dihasilkan

oleh epitel prostat dan dikeluarkan bersamaan dengan cairan semen dalam

15

jumlah yang banyak. Prostat Spesifik Antigen memiliki nilai normal


4ng/ml. Pemeriksaan PSA sangat baik digunakan bersamaan dengan
pemeriksaan DRE dan TRUSS dengan biopsy. Peningkatan kadar PSA bisa
terjadi pada keadaan Benign Prostate Hyperplasya (BPH), infeksi saluran
kemih dan kanker prostat sehingga dilakukan penyempurnaan dalam
interpretasi nilai PSA yaitu PSA velocity atau perubahan laju nilai PSA,
densitas PSA dan nilai rata rata PSA, yang nilainya bergantung kepada
umur penderita.2,7
Tabel 4. Rata-rata nilai normal Prostat Spesifik Antigen menurut umur2,7
Umur (tahun)

Rata Rata Nilai Normal PSA (ng/mL)

40 49
50 59
60 69
70 79

0.0 2.5
0.0 3.5
1.0 4.5
0.0 6.5

Pasien yang memiliki kadar PSA lebih dari 10 ng/mL biasanya menderita
kanker prostat. Dalam sebuah penelitian ditemukan bahwa hanya 2% laki laki
yang menderita BPH yang memiliki kadar PSA lebih dari 10 ng/mL. Sedangkan
dari 103 pasien dengan semua stadium kanker prostat, 44% memiliki kadar PSA
lebih dari 10 ng/mL .2,7
2

Pencitraan pada Benigna Prostat Hiperplasia:


Pencitraan prostat dilakukan untuk menilai; ukuran prostat, bentuk
prostat, karsinoma, dan karakterisasi jaringan. Pilihan modalitas pencitraan
prostat dapat menggunakan:

Foto polos abdomen


Berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya
batu/kalkulosa prostat dan kadangkala menunjukan bayangan buli-buli
yang penuh terisi urine, yang merupakan tanda suatu retensi urine.3
16

Intravenous Pyelogram Intravenous pyelogram (IVP)


Adalah pemeriksaan x-ray ginjal, ureter dan kantung kemih yang
menggunakan material kontras iodine yang diinjeksi ke dalam
vena.Pembesaran signifikan dari kelenjar prostat dapat menyebabkan
dasar vesika urinaria elevasi dengan gambaran J-ing atau Fish
hooking pada ureter distal.3,4

Gambar 6. Gambaran vesika


urinaria
yang
mengalami
peradangan (cystitis) akibat
c Ultrasonografi trans abdominal3
retensi urin padapenderita

Gambaran

sonografi

Gambar 7. Tampak gambaran


J-ing atau fish hooking
pada ureter distal dan elevasi
pada vesika urinaria. 3
benigna

hyperplasia

prostat

menunjukanpembesaran bagian dalam glandula, yang relatif


hipoechoic dibanding zona perifer. Zona transisi hipoekoik
cenderung menekan zona central dan perifer. Batas yang

17

memisahkan hyperplasia dengan zona perifer adalah surgical


capsule.8

USG transabdominal mampu pula mendeteksi adanya hidronefrosis


ataupun kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama. 4

Gambar 8. Gambaran Sonografi Prostat Normal4

Gambar 9. Gambaran Sonografi Benigna Prostat Hiperplasia4


d

Pemeriksaan ultrasonografi transrektal (TRUS)


Adalah tes USG melalui rectum. Dalam prosedur ini, probe
dimasukkan ke dalam rektum mengarahkan gelombang suara di prostat.
Gema pola gelombang suara merupakan gambar dari kelenjar prostat pada

18

layar tampilan. Untuk menentukan apakah suatu daerah yang abnormal


tampak memang tumor, digunakan probe dan gambar USG untuk
memandu jarum biopsi untuk tumor yang dicurigai. Jarum mengumpulkan
beberapa potong jaringan prostat untuk pemeriksaan dengan mikroskop.
Biopsy terutama dilakukan untuk pasien yang dicurigai memiliki
keganasan prostat.1,8
Transrektal ultrasonografi (TRUS) sekarang juga digunakan untuk
pengukur volume prostat, caranya antara lain :

Metode step planimetry. Yang menghitung volume rata-rata area


horizontal diukur dari dasar sampai puncak.

Metode

diameter.

Yang

menggabungkan

pengukuran

tinggi

(H/height),lebar (W/width) dan panjang (L/length) dengan rumus :


(H x W x L) 1,8

Sistoskopi
Dalam pemeriksaan ini, disisipkan sebuah tabung kecil melalui
pembukaan urethra di dalam penis. Prosedur ini dilakukan setelah solusi
numbs bagian dalam penis sehingga sensasi semua hilang. Tabung,
disebut sebuah cystoscope , berisi lensa dan sistem cahaya yang
membantu dokter melihat bagian dalam uretra dan kandung kemih. Tes
ini memungkinkan dokter untuk menentukan ukuran kelenjar dan
mengidentifikasi lokasi dan derajat obstruksi.8

19

Gambar 10. Gambaran Sistoskopi Benigna Prostat Hiperplasia

Pemeriksaan lain:
Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara
mengukur:

Residual urin :
Jumlah sisa urin setelah miksi, dengan cara melakukan kateterisasi/USG
setelah miksi3
Pancaran urin/flow rate :
Dengan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi berlangsung
(ml/detik) atau dengan alat uroflometri yang menyajikan gambaran grafik
pancaran urin. Aliran yang berkurang sering pada BPH. Pada aliran urin yang
lemah, aliran urinnya kurang dari 15mL/s dan terdapat peningkatan residu
urin.Post-void residualmengukur jumlah air seni yang tertinggal di dalam
kandung kemih setelah buang air kecil. PRV kurang dari 50 mL umum
menunjukkan pengosongan kandung kemih yang memadai dan pengukuran
100 sampai 200 ml atau lebih sering menunjukkan sumbatan. Pasien diminta
untuk buang air kecil segera sebelum tes dan sisa urin ditentukan oleh USG
atau kateterisasi. 3,5

20

Gambar 11. Gambaran Pancaran Urin Normal dan pada BPH3


Keterangan :
Gambaran aliran urin atas : dewasa muda yang asimtomatik, aliran urin lebih
dari 15mL/s, urin residu 9 mL pada ultrasonografi.
Gambaran aliran urin bawah : dewasa tua dengan benigna hyperplasia prostat,
terlihat waktu berkemih memanjang dengan aliran urin kurang dari 10mL/s,
pasien ini urin residunya 100 mL.3
IX.

KOMPLIKASI
Komplikasi BPH adalah :
1. Retensi urin akut, terjadi apabila buli-buli menjadi dekompensasi
2. Infeksi saluran kemih
3. Involusi kontraksi kandung kemih
4. Refluk kandung kemih
5. Hidroureter dan hidronefrosis dapat terjadi karena produksi urin terus
berlanjut maka pada suatu saat buli-buli tidak mampu lagi menampung urin
yang akan mengakibatkan tekanan intravesika meningkat.
6. Gagal ginjal bisa dipercepat jika terjadi infeksi
7. Hematuri, terjadi karena selalu terdapat sisa urin, sehingga dapat terbentuk
batu endapan dalam buli-buli, batu ini akan menambah keluhan iritasi. Batu
tersebut dapat pula menibulkan sistitis, dan bila terjadi refluks dapat
mengakibatkan pielonefritis.
8. Hernia atau hemoroid lama-kelamaan dapat terjadi dikarenakan pada waktu
miksi pasien harus mengedan.5

21

Hiperplasia Prostat3

Penyempitan lumen uretra posterior

Tekanan intravesika meningkat

Buli-buli:
Ginjal dan ureter:
Hipertrofi otot detrusor
Refluks VU
Trabekulasi
Hidroureter
Selula Hidronefrosis
Divertikel buli-buli
Gagal ginjal
Hidronefrosis
Hidroureter

Hipertofi otot detrusor


Benigna prostat hiperplasia

Gambar 12. Komplikasi pada BPH3


Bagan 1. Komplikasi pada BPH3
X.

PENATALAKSANAAN
Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalami

tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS


ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun
atau

hanya

dengan

nasehat

saja.

Namun

adapula

yang

membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang


lain karena keluhannya semakin parah.3
Tujuan terapi hyperplasia prostat adalah (1) memperbaiki
keluhan miksi, (2) meningkatkan kualitas hidup, (3) mengurangi
obstruksi intravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi

22

gagal ginjal, (5) mengurangi volume residu urine setelah miksi


dan (6) mencegah progrefitas penyakit. Hal ini dapat dicegah
dengan medikamentosa, pembedahan atau tindakan endourologi
yang kurang invasif.1,3

Observa

Medikamento

si

sa

Operasi

Invasive minimal

Watchful
waiting

Penghambat

Prostatektomi

adrenergik

terbuka

Penghambat

Endourologi

reduktese
Fitoterapi

1 TURP

TUMT

TUBD

Stent uretra

TUNA

2 TUIP
3 TULP
Elektovaporas
i
Tabel 5. Pilihan Terapi pada Hiperplasia Prostat Benigna1,3

23

Riwayat
Pemeriksaan fisik & DRE
Urinalisa
PSA (meningkat/tidak)

Indeks gejala
AUA
Gejala ringan
(AUA7)/
tdk ada

Gejala sedang
Tes diagnostic
Uroflow
Residu urin postvoid

Retensi urinaria+gejala yang


berhubungan dg BPH
Hematuria persistent
Batu buli
Infeksi saluran urinaria
berulang
Insufisiensi renal
Operasi

Pilihan terapi

Terapi non-invasif

Watchful waiting

Terapi invasif

Terapi medis

Tes diagnostic
Pressure flow
Uretrosistoskopi
USG prostat

Terapi minimal invasif

24

Operasi

Bagan 2. Penatalaksanaan Benigna Prostat Hiperplasia1,3

Penatalaksanaan
Wactfull waiting

Nilai indeks gejala


BPH
Gejala hilang/timbul

Efek samping
Risiko kecil , dapat terjadi retensi
urinaria

Penatalaksanaan medis
Alpha-blockers

Sedang 6-8

Gaster/usus halus-11%
Hidung berair-11%
Sakit kepala-12%

5 alpha-reductase inhibitors

Menggigil-15%
Masalah ereksi-8%

Ringan 3-4

Kehilangan hasrat sex-5%


Terapi kombinasi
Terapi invasi minimal
Transuretral microwave heat

Sedang 6-7

Berkurangnya semen-4%
kombinasi

Sedang-berat 9-11

Urgensi/frekuensi-28-74%
Infeksi-9%
Prosedur kedua dibutuhkan-10-

TUNA

16%
Urgensi/frekuensi-31%

Sedang 9

Infeksi-17%
Prosedur kedua dibutuhkan-23%
Operasi
25

TURP, laser & operasi sejenis Berat 14-20

Retensi urinaria-1-21%
Urgensi&frekuensi-6-99%

Operasi terbuka

Gangguan ereksi-3-13%
Inkontinensia 6%

Berat

Tabel 6. Penatalaksaan Berdasarkan Nilai Indeks Gejala Benigna Prostat


Hiperplasia1,3
a

Watchful waiting
Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan
skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak
mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendapat
terapi namun hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal
yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya
jangan menahan kencing terlalu lama. 1,3
Secara periodik pasien diminta untuk datang kontrol
dengan ditanya keluhannya apakah menjadi lebih baik
(sebaiknya
dilakukan

memakai
pemeriksaan

skor

yang

baku),

laboratorium,

disamping

residu

urin,

itu
atau

uroflometri. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada


sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan terapi yang lain. 1,3

b Medikamentosa
Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk : (1)
mengurangi resistansi otot polos prostat sebagai komponen
dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan
penghambat adrenergic alfa (adrenergic alfa blocker dan (2)
mengurangi volume prostat sebagai komponen static dengan

26

cara

menurunkan

kadar

hormone

testosterone/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat


5-reduktase. 1,3
1 Penghambat reseptor adrenergik .
Mengendurkan otot polos prostat dan leher kandung
kemih, yang membantu untuk meringankan obstruksi
kemih disebabkan oleh pembesaran prostat di BPH. 1,2
Efek

samping

dapat

kelelahan,
Umumnya

termasuk

sakit

atau
digunakan

alpha

kepala,
ringan.

blocker

BPH

termasuk

tamsulosin (Flomax), alfuzosin (Uroxatral), dan obatobatan yang lebih tua seperti terazosin (Hytrin) atau
doxazosin (Cardura). Obat-obatan ini akan meningkatkan
pancaran urin dan mengakibatkan perbaikan gejala dalam
beberapa minggu dan tidak berpengaruh pada ukuran
prostat. 1,3

Gambar 13. Lokasi Reseptor 1-Adrenergik (1-ARs)6

27

2 Penghambat 5 reduktase
Obat

ini

bekerja

dengan

cara

menghambat

pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dari testosterone


yang dikatalisis oleh enzim 5 reduktase di dalam sel
prostat. Menurunnya kadar DHT menyebabkan sintesis
protein dan replikasi sel-sel prostat menurun. Dilaporkan
bawa pemberian obat finasteride 5 mg/24 jam yang
diberikan sekali setelah 6 bulan mampu menyebabkan
penurunan prostat hingga 28%, hal ini memperbaiki
keluhan miksi dan panaran miksi. Pembesaran prostat di
BPH secara langsung tergantung pada DHT, sehingga obat
ini menyebabkan pengurangan 25% perkiraan ukuran
prostat lebih dari 6 sampai 12 bulan.3,5

Terapi Invasif Minimal


Diperuntukan untuk pasien yang mempunyai risiko tinggi terhadap
pembedahan.
1

Microwave transurethral.
Pada tahun 1996, FDA menyetujui perangkat yang menggunakan
gelombang mikro untuk memanaskan dan menghancurkan jaringan prostat
yang berlebih. Dalam prosedur yang disebut microwave thermotherapy
transurethral (TUMT), perangkat mengirim gelombang mikro melalui
kateter untuk memanaskan bagian prostat dipilih untuk setidaknya 111
derajat Fahrenheit. Sebuah sistem pendingin melindungi saluran kemih
selama prosedur.1
Prosedur ini memakan waktu sekitar 1 jam dan dapat dilakukan
secara rawat jalan tanpa anestesi umum. TUMT belum dilaporkan
28

menyebabkan disfungsi ereksi atau inkontinensia. Meskipun terapi


microwave tidak menyembuhkan BPH, tapi mengurangi gejala frekuensi
kencing, urgensi, tegang, dan intermitensi.1

Gambar 14.Microwave Transurethral1

Transurethral jarum ablasi. Juga pada tahun 1996, FDA menyetujui


transurethral jarum ablasi invasif minimal (TUNA) sistem untuk
pengobatan BPH yaitu teknik efektif untuk moderat dan severe LUTS
pada BPH. Sistem TUNA memberikan energy radiofrekuensi tingkat
rendah melalui jarum kembar untuk region prostat yang membesar.
Shields melindungi uretra dari kerusakan akibat panas. Sistem TUNA
meningkatkan aliran urin dan mengurangi gejala dengan efek samping
yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan resektransurethral dari
prostat (TURP).1

Gambar 15. Transurethral Jarum Ablasi Invasif Minimal1

29

Thermotherapy dengan air. Terapi ini menggunakan air panas


untuk menghancurkanjaringan kelebihan dalam prostat. Sebuah
kateter mengandung beberapa lubang diposisikan dalam uretra
sehingga balon pengobatan terletak di tengah prostat. Sebuah
komputer mengontrol suhu air, yang mengalir ke balon dan
memanaskan jaringan prostat sekitarnya. Sistem ini memfokuskan
panas di wilayah yang tepat prostat.Sekitar jaringan dalam uretra dan
kandung kemih dilindungi. Jaringan yang hancur keluar melalui
urin.1

Gambar 16. Thermotherapy dengan Air1


d

Bedah
1

Operasi transurethral.
Pada jenis operasi, sayatan eksternal tidak diperlukan. Setelah

memberikan anestesi, ahli bedah mencapai prostat dengan memasukkan


instrumen melalui uretra.3
Prosedur yang disebut reseksi transurethral dari prostat (TURP)
digunakan untuk 90 persen dari semua operasi prostat dilakukan untuk
BPH. Dengan TURP, alat yang disebut resectoscope dimasukkan
melalui penis. The resectoscope, yaitu panjang sekitar 12 inci dan

30

diameter 1 / 2 inci, berisi lampu, katup untuk mengendalikan cairan


irigasi, dan loop listrik yang memotong jaringan dan segel pembuluh
darah.3
Cairan irigan yang dipakai adalah aquades . kerugian dari aquades
adalah sifatnya yang hipotonis sehingga dapat masuk melalui sirkulasi
sistemik dan menyebabkan hipotermia relative atau gejala intoksikasi
air yang dikenal dengan sindrom TURP. Ditandai dengan pasien yang
mulai gelisah, somnolen dan tekanan darah meningkat dan terdapat
bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak
dan jatuh ke dalam koma. Untuk mengurangi risiko timbulnya sindroma
TURP operator harus membatasi diri untuk tidak melakukan reseksi
lebih dari 1 jam dan baru memasang sistostomi terlebih dahulu sebelum
reseksi diharapkan dapat mengurangi penyerapan air ke sistemik.3,5
Selama operasi 90-menit, ahli bedah menggunakan loop kawat
resectoscope untuk menghilangkan jaringan obstruksi satu bagian pada
suatu waktu. Potongan-potongan jaringan dibawa oleh cairan ke
kandung kemih dan kemudian dibuang keluar pada akhir operasi.
Prosedur transurethral kurang traumatis daripada bentuk operasi terbuka
dan memerlukan waktu pemulihan lebih pendek. Salah satu efek
samping yang mungkin TURP adalah ejakulasi retrograde, atau ke
belakang. Dalam kondisi ini, semen mengalir mundur ke dalam
kandung kemih selama klimaks bukannya keluar uretra.3,5

Selama operasi
Perdarahan

Pasca bedah dini


Perdarahan

31

Pasca bedah lanjut


Inkontinensi

Sindrom TURP

Infeksi

Dinsfungsi ereksi

lokal/sistemik
Perforasi

Ejakulasi retrograde
Striktur uretra

Tabel 7. Berbagai Penyulit TURP, Selama maupun Setelah


Pembedahan3,7

(a)

(c)
32

(b)

Gambar 17. (a) alat TURP, (b) cara melakukan TURP, (c) uretra prostatika
pasca TURP3

Prosedur bedah yang disebut insisi transurethral dari prostat (TUIP),


prosedur ini melebar urethra dengan membuat beberapa potongan kecil di leher
kandung kemih, di mana terdapat kelenjar prostat. Prosedur ini digunakan pada
hiperplasi prostat yang tidak tartalu besar, tanpa ada pembesaran lobus medius dan
pada pasen yang umurnya masih muda.3,7

Open surgery`
Dalam beberapa kasus ketika sebuah prosedur transurethral tidak
dapat digunakan, operasi terbuka, yang memerlukan insisi eksternal, dapat
digunakan. Open surgery sering dilakukan ketika kelenjar sangat membesar
(>100 gram), ketika ada komplikasi, atau ketika kandung kemih telah rusak
dan perlu diperbaiki. Prostateksomi terbuka dilakukan melalui pendekatan
suprarubik transvesikal (Freyer) atau retropubik infravesikal (Millin).

33

Penyulit yang dapat terjadi adalah inkontinensia urin (3%), impotensia (510%), ejakulasi retrograde (60-80%) dan kontraktur leher buli-buli (305%).
Perbaikan gejala klinis 85-100%. 1,7
3

Operasi laser
Kelenjar prostat pada suhu 60-65oC akan mengalami koagulasi dan
pada suhu yang lebih dari 100oC mengalami vaporasi. Teknik laser
menimbulkan

lebih

sedikit

komplikasi

sayangnya

terapi

ini

membutuhkan terapi ulang 2% setiap tahun. Kekurangannya adalah :


tidak dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi (kecuali
paad Ho:YAG coagulation), sering banyak menimbulkan disuri pasca
bedah yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung dapat
miksi spontan setelah operasi dan peak flow rate lebih rendah daripada
pasca TURP. Serat laser melalui uretra ke dalam prostat menggunakan
cystoscope dan kemudian memberikan beberapa semburan energi yang
berlangsung 30 sampai 60 detik. Energi laser menghancurkan jaringan prostat
dan menyebabkan penyusutan.1,3

Gambar 18. Operasi Laser pada Prostat1

Interstitial laser coagulation.Tidak seperti prosedur laser lain, koagulasi


laser interstisial tempat ujung probe serat optik langsung ke jaringan
prostat untuk menghancurkannya.1

34

Gambar 19. Interstitial laser coagulation1


b Potoselectif vaporisasi przostat (PVP).
PVT a-energi laser tinggi untuk menghancurkan jaringan prostat. Cara
sama dengan TURP, hanya saja teknik ini memakai roller ball yang
spesifik dengan mesin diatermi yang cukup kuat, sehingga mampu
membuat vaporasi kelenjar prostat. Teknik ini cukup aman tidak
menimbulkan perdarahan pada saat operasi. Namun teknik ini hanya
diperuntukan pada prostat yang tidak terlalu besar (<50 gram) dan
membutuhkan waktu operasi yang lebih lama.1

Gambar 20. Potoselectif vaporisasi prostat1

Kontrol berkala

Watchfull waiting

35

Kontrol setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun untuk mengetahui apakah


terdapat perbaikan klinis

Pengobatan penghambat 5-reduktase


Dikontrol pada minggu ke-12 dan bulan ke-6

Pengobatan penghambat 5-adrenegik


Setelah 6 minggu untuk menilai respon terhadap terapi dengan
melakukan pemeriksaan IPSS uroflometri dan residu urin pasca miksi

Terapi invasive minimal


Setelah 6 minggu, 3 bulan dan setiap tahun. Selain dilakukan penilaian
skor miksi, juga diperiksa kultur urin

Pembedahan
Paling lambat 6 minggu pasca operasi untuk mengetahui kemungkinan
penyulit.3

BAB III
KESIMPULAN
Hiperplasia kelenjar prostat mempunyai angka morbiditas yang bermakna
pada populasi pria lanjut usia. Dengan bertambah usia, ukuran kelenjar dapat
bertambah karena terjadi hiperplasia jaringan fibromuskuler dan struktur epitel
kelenjar (jaringan dalam kelenjar prostat). Gejala dari pembesaran prostat ini
terdiri dari gejala obstruksidan gejala iritatif.3,9
Penatalaksanaan BPH berupa watchful waiting, medikamentosa, terapi
bedah konvensional, dan terapi minimal invasif. Prognosis untuk BPH berubahubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu walaupun gejalanya cenderung
meningkat. Namun BPH yang tidak segera ditindak memiliki prognosis yang
buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat. 3,9

36

DAFTAR PUSTAKA

McVary,

Kevin

T. American

Urological

Association

Guideline:

Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). American Urological


Association Education and Research, Inc. 2010.
2

Edwards, Jonathan L. Diagnostic and Management of Benign Prostatic


Hyperplasia. Ohio: American Family Physician; 2008. 1403-1410

Purnomo, Basuki B. Dasar Dasar Urologi. Edisi Kedua. Jakarta :


Sagung Seto. 2011.

Kozar Rosemary A, Moore Frederick A. Schwartzs Principles of Surgery


8th Edition. Singapore: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2005

37

Sjamsuhidajat R, De Jong W. Tumor Prostat. Dalam: Buku ajar


Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1997; 2008. 1058-64.

Sarma. Aruna V. Benign Prostatic Hyperplasia and Lower Urinary Tract


Symptoms. The Department of Urology, University of Michigan, Ann
Arbor. 2012.

Senagore, Anthony J. The Gale Encyclopedia of Surgery Vol. 2. USA:


Gale; 2004. 1041-1045

Rahardjo, J. Rahardjo, J. Prostat Hipertropi. Dalam : Kumpulan Ilmu


Bedah. Binarupa aksara, Jakarta ; 2005.160-169.

Lepor, Herbert. Pathophysiology, Epidemiology, and Natural History of


Benign Prostatic Hyperplasia. US: PMC. 2004.

38