TINJAUAAN PUSTAKA
1. PENDAHULUAH
Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai low back. Secara
anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrum
dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagai
sikap tubuh dan gerakan ditinjau dari sudut mekanika. 1
Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia.
Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan
melindungi beberapa organ penting.
Peranan otot-otot erektor trunksi adalah memberikan tenaga imbangan ketika
mengangkat benda. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan di
dalam nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagai
sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiri
tegak.
Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itu
diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkapkan oleh
penyelidikan
yang
menggunakan
korset
toraks
atau
abdomen
yang
bisa
Cervicales (7)
Thoracicae (12)
Lumbales (5)
Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi
atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis
(sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior.
Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta
prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung
kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan
sendi apofisial (fascet joint).
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang
rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang
dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis
dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis
posterior.
Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus
ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan
columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna
vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.
1.
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilangkonsentris
mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan
per (coiled spring)
Daerah transisi.
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil
sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga
mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.
2.
Nucleus Pulposus
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat
sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan
tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara
progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi
yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya
kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.
posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang
paling sering adalah postero lateral.
Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri
adalah:
Articulatio zygoapophyseal
Lig. Supraspinosum
3. DEFINISI 3
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus
melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla
spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan
gangguan.
4. EPIDEMIOLOGI 3
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade
ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak
membungkuk dan mengangkat.
Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada
bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral,
dengan kompresi radiks saraf.
5. ETIOLOGI 4,5
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :
Posisi tubuh
6. FAKTOR RESIKO
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :
1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah : 3
1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,
latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan
yang berat dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus
untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah.
7. KLASIFIKASI 5,7,8
a. Hernia Lumbosacralis
satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa
sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.
b. Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan
kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal
menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau
menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan
diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral
mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal
yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.
c. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejalagejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat
menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang
paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese. Penonjolan
pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm 0,5
% dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thorakal paling
bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit
atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.
8. PATOFISIOLOGI 1,2,3
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus
pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis
vertebralis menekan radiks.
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang
oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon
dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi
nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan
sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme
otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya
berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada
sistem saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor
dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.
Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan
serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai
serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi
saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot
spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan
dasar pemeriksaan Laseque.
Patofisiologi HNP
9. GEJALA KLINIS
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP
dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang
pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala
dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah
postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. 2,3,5
Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada
tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar
dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan
dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju
kaki. 5
Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa
menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada
orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi
daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor,
yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran
tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya. 6
Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus
sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan
dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki
memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.
Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : 2,3,5,7
bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).
Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi
dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang
10. DIAGNOSA
Anamnesa 1,2,7,8
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari
bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan
mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.
Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai
krista iliaka).
Nyeri Spontan
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah
hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.
Pemeriksaan Motoris 6
Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri
dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.
Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.
Pemeriksaan Sensoris
Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.
Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.
Tes-tes Khusus 5,6
Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5
S1
terkena.
11. PEMERIKSAAN PENUNJANG 7,8,9
Darah rutin : tidak spesifik
Urine rutin : tidak spesifik
Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan
peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil
kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan
2. Medikamentosa
1. Analgetik dan NSAID
2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian
jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan
4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.
5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
3. Terapi fisik
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak
terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan
traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam
kecepatan penyembuhan.
Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan
spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk
bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas
maupun dingin.
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan
untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai
penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi
spasme.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung
seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan
dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik,
kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi
pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin
meningkat.
1. Laminectomy
2. Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk
mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan
bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal di
rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk
mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa
minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain
herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin
memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery). 9,10
3. Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan
fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan ray
dan
chemonucleosis.
Chemonucleosis
meliputi
injeksi
enzim
(yang
disebut
C. Larangan
Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali mengangkat
benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan
membungkuk. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya
gejala setelah episode awal. 9,10
D. Saran 9,10
Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan
tempat tidur harus dipasang papan atau plywood agar kasur jangan melengkung.
Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal
sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Penderita diperbolehkan untuk tidur miring
dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut.
Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh bangun
untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang sakit
diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di pot
sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi.
Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri. Selama
nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi sebaiknya
jangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang
atau miring harus diajurkan.
Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat
dilakukan pelvic traction, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara pelvic traction,
sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukan
penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkan
terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan abdominal
excersise.
Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan.
Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit
diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle
support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.
Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika serta nasehat untuk
jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap membungkuk.
Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler penting artinya.
Dengan demikian ia datang kembali dan sakit pinggang yang lebih jelas mengarah ke
lesi diskogenik.
13. PROGNOSIS 9,10
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Sidharta, Priguna. 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima.
Jakarta : PT Dian Rakyat. 87-95.
2.
3.
4.
Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,
jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004
5.
Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan
6.
Rakyat:Jakarta.
10.
Sidharta Priguna. 2004.
Rakyat:Jakarta
Neurologi
Klinis
dalam
Praktek
Umum. Dian