Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS BESAR

SINUSITIS MAKSILARIS KRONIS SINISTRA

Pembimbing :
Dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL
Dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL
Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun Oleh :
Gladys Irma Hartono
(112014284)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 21 Desember 2015 23 Januari 2016
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2016

LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
I.

IDENTITAS

Nama : Ny. K
Tanggal lahir : 24 Desember 1960
Usia : 55 tahun
Pendidikan: SMP
Status Pernikahan : Menikah

Jenis kelamin : Perempuan


Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Temulus, RT 01 RW 07, Mejobo, Kudus

Nomor RM : 431xxx

II.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Diambil secara autoanamnesis pada hari Selasa 12 Januari 2016 pukul 11.00 WIB di poliklinik
THT RS Mardi Rahayu.
Keluhan utama : Hidung berbau
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke poli THT dengan keluhan hidung berbau sejak empat bulan ini. Hidung
berbau dirasakan pasien pada lubang hidung sebelah kiri. Dalam sepuluh hari ini, keluhan dirasa
semakin mengganggu disertai dengan pilek dan ingus yang kental dan berwarna kuning namun
tidak disertai darah. Pasien merasa ingus mengalir dari hidung ke tenggorok pada pagi hari saat
bangun tidur dalam posisi berbaring sehingga mulut berbau. Pasien juga mengeluh hidung sebelah
kiri sering tersumbat sejak seminggu ini sehingga daya penciuman menurun. Pasien mengeluh
kepala terasa cekot-cekot terutama di bawah mata sebelah kiri pada saat aktivitas di siang hari.
Selama ini pasien pilek tapi tidak disertai ataupun didahului dengan bersin-bersin maupun hidung
tersumbat secara bergantian, akan tetapi hanya sebelah kiri saja. Pasien tidak sering demam dan
tidak pernah mimisan. Tidak pernah gatal-gatal, kulit alergi. Ada riwayat sakit gigi pada gigi
rahang atas sebelah kiri satu tahun yang lalu, tetapi tidak diperiksakan ke dokter gigi. Pasien tidak
2

memiliki riwayat kemasukan benda asing pada hidung, tidak ada riwayat trauma hidung. Tidak
ada riwayat keluar cairan dari telinga, telinga tidak nyeri, telinga tidak berdengung, dan
pendengaran tidak berkurang. Tenggorok tidak terasa nyeri.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-

Riwayat sakit gigi diakui


Riwayat ISPA diakui.
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :


-

Riwayat ISPA disangkal


Riwayat Asma disangkal
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Diabetes mellitus disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :


Os seorang buruh. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan : Ekonomi kurang.
III.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Suhu

: 36,4C

Frekuensi napas

: 22x/menit

Status Lokalis

Kepala dan Leher

o Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher

Kepala

: Normocephal

Wajah

: Simetris

Leher Anterior

: Tidak ada pembesaran KGB

Leher Posterior

: Tidak ada pembesaran KGB

Telinga

o Pemeriksaan Rutin Umum Telinga


Bagian
Auricula
Preauricula
Retroauricula
Mastoid
CAE
Membran timpani

Dextra
Bentuk normal, benjolan (-), nyeri

Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-), nyeri

tekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-), abses (-)
Nyeri tekan (-), oedema (-)
Nyeri tekan (-), oedema (-)
Discharge (-), serumen (-)

tekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-), abses (-)
Nyeri tekan (-),oedema (-)
Nyeri tekan (-), oedema (-)
Discharge (-), serumen (-)

(-)

(-)

(+) arah jam 5

(+) arah jam 7

Perforasi

Cone of light

Warna

Putih keabu-abuan seperti mutiara

Putih keabu-abuan seperti mutiara

Bentuk

Cekung

Cekung

o Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : Tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung

o Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Bentuk

Dextra
Normal

Sinistra
Normal
4

Mukopurulen terakumulasi
pada meatus media di sekitar
Sekret

Mukoserous

ostium sinus maxillaris dengan


mukosa di sekitar sekret
hiperemis

Konka Media

Merah muda, pembesaran (-)

Merah muda, pembesaran (-)

Konka Inferior

Merah muda, pembesaran (-)

Merah muda, pembesaran (-)


Mukosa hiperemis disekitar

Meatus Media

Mukosa merah muda

sekret mukopurulen di sekitar


ostium sinus maksilaris

Meatus Inferior

Mukosa merah muda

Septum

Mukosa merah muda


Deviasi (-)

Massa

Tidak ada

Tidak ada

o Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

Tes pengembunan.
Hasil : dekstra 6/6, sinistra 3/6.
Kesan : obstruksi parsial cavum nasi sinistra
Tes palatal phenomena
Hasil: (+)
Kesan: tidak terdapat massa yang besarnya signifikan yang
menghambat gerakan palatum molle

Pemeriksaan rutin khusus pada sinus paranasal :

Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal


Proyeksi nyeri SPN
Infraorbita
Glabela
Supraorbita

Dextra
Nyeri tekan (-)

Sinistra
Nyeri tekan (+)

Nyeri ketuk (-)


Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (+)


Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)


Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)


Nyeri tekan (-)
5

Nyeri ketuk (-)


Nyeri ketuk (-)
Kesan : tes proyeksi nyeri Sinus Paranasal (+) pada infraorbita sinus sinistra

Tes Diafanoskopi

Diafanoskopi
Dextra
Infraorbita
Kesuraman (-)
Glabela
Kesuraman (-)
Supraorbita
Kesuraman (-)
Kesan : Tes diaphanoskopi (+) kesuraman pada infraorbita sinistra

Sinistra
Kesuraman (++)
Kesuraman (-)
Kesuraman (-)

Tenggorok

o Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Oral

Dapat membuka mulut dengan baik

Mukosa buccal

Merah muda

Ginggiva

Merah Muda

Gigi geligi

Ada gangren pada M2 superior sinistra

Palatum

Merah muda

Lidah 2/3 anterior

Tidak ada kelainan

Tonsil

Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Fiksatif
Peritonsil
Pilar anterior
Arkus faring

Dextra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
(+)
Abses (-)
Merah muda
: merah muda

Sinistra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
(+)
Abses (-)
Merah muda

Dinding posterior orofaring : post nasal drip (-), granulasi (+), warna merah muda

o Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : Tidak dilakukan pemeriksaan


IV.
1.
2.
3.
4.
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
X foto polos sinus paranasal : posisi Waters
Endoskopi : Sinoskopi sinus maksilaris (bila perlu)
Kultur dan tes sensitivitas (bila perlu)
CT Scan sinus paranasal (bila perlu)
RESUME

Pemeriksaan subjektif

Keluhan utama : Foetor ex nasi sinistra


Riwayat penyakit sekarang
Foetor ex nasi sinistra selama empat bulan, sepuluh hari terakhir meningkat disertai dengan:
~ Rhinorrea mukopurulen
~ Post nasal drip purulen di pagi hari saat berbaring
~ Foetor ex ore
~ Cephalgia pada saat aktivitas
~ Canina pain sinistra
~ Infraorbita pain sinistra di siang hari saat aktivitas
~ Obstruksi cavum nasi sinistra sudah satu minggu
~ Riwayat dentache rahang atas sinistra (+)

Eliminasi diagnosis banding dan kausatif :

Trias rhinitis alergika (-)

Corpus alienum (-)

Riwayat otorrhea (-)

Febris (-)

Epistaksis (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit gigi diakui


Riwayat ISPA diakui

Riwayat Penyakit Keluarga :


7

Tidak ada riwayat penyakit sinusitis

Riwayat Sosial Ekonomi :

Kesan ekonomi : Kurang

Pemeriksaan Objektif
Status presens: dalam batas normal
Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher

Dalam batas normal

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Dalam batas normal

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Terdapat sekret mukopurulen di meatus media yang terakumulasi di sekitar ostium


sinus maksilaris sinistra dengan mukosa di sekitar hiperemis

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

Tes pengembunan. Dekstra 6/6, sinistra 3/6


Kesan : obstruksi parsial pada cavum nasi sinistra
Tes palatal phenomena
Hasil: (+)
Kesan: tidak terdapat massa yang besarnya signifikan yang
menghambat gerakan palatum molle

Pemeriksaan rutin khusus pada sinus paranasal


Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal.
Kesan : tes proyeksi nyeri Sinus Paranasal (+) pada canina sinistra
Tes Diafanoskopi.
Kesan : Kesuraman pada canina sinistra (+)
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Gigi geligi : ditemukan gangren pada M2 superior sinistra.


8

Dinding posterior orofaring : post nasal drip (-), granulasi (+), warna merah muda

VI.

DIAGNOSIS BANDING
1. Sinusitis Maksilaris Kronis Sinistra
2. Rhinitis Kronis Atrofikans
3. Rhinitis Kaseosa

VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Sinusitis Maksilaris Kronis Sinistra

VIII. DIAGNOSIS PASTI


Belum ada
IX.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

X.

PENATALAKSANAAN
1. Operatif
a. Irigasi sinus maksilaris sinistra
o Operasi
Bila perlu :
Cald Well Luc (CWL)
Functional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
2. Medikamentosa:
a. Antibiotik adekuat
b. Mukolitik
c. Antiinflamasi
d. Dekongestan
3. Konsul ke dokter gigi pro ekstraksi M2 superior sinistra bila sinusitis maksilaris kronis
sinistra sudah mereda.

XI.

KOMPLIKASI
1. Perkontinutatum secara ascenden ke intra orbita :
a. Selulitis orbitalis
b. Osteomyelitis
c. Abses periosteal orbitalis
d. Abses orbitalis
2. Perkontinutatum secara descenden :
a. Nasofaringitis
b. Orofaringitis
c. Laringofaringitis
9

d. Bronkhitis
e. Asma bronkiale
3. Hematogen : intrakranial
a. Meningitis
b. Ensefalitis
c. Abses otak
4. Hematogen : sistemik
a. Sepsis

10