Pembimbing :
Dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL
Dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL
Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
Disusun Oleh :
Gladys Irma Hartono
(112014284)
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 21 Desember 2015 23 Januari 2016
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2016
LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
I.
IDENTITAS
Nama : Ny. K
Tanggal lahir : 24 Desember 1960
Usia : 55 tahun
Pendidikan: SMP
Status Pernikahan : Menikah
Nomor RM : 431xxx
II.
PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Diambil secara autoanamnesis pada hari Selasa 12 Januari 2016 pukul 11.00 WIB di poliklinik
THT RS Mardi Rahayu.
Keluhan utama : Hidung berbau
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke poli THT dengan keluhan hidung berbau sejak empat bulan ini. Hidung
berbau dirasakan pasien pada lubang hidung sebelah kiri. Dalam sepuluh hari ini, keluhan dirasa
semakin mengganggu disertai dengan pilek dan ingus yang kental dan berwarna kuning namun
tidak disertai darah. Pasien merasa ingus mengalir dari hidung ke tenggorok pada pagi hari saat
bangun tidur dalam posisi berbaring sehingga mulut berbau. Pasien juga mengeluh hidung sebelah
kiri sering tersumbat sejak seminggu ini sehingga daya penciuman menurun. Pasien mengeluh
kepala terasa cekot-cekot terutama di bawah mata sebelah kiri pada saat aktivitas di siang hari.
Selama ini pasien pilek tapi tidak disertai ataupun didahului dengan bersin-bersin maupun hidung
tersumbat secara bergantian, akan tetapi hanya sebelah kiri saja. Pasien tidak sering demam dan
tidak pernah mimisan. Tidak pernah gatal-gatal, kulit alergi. Ada riwayat sakit gigi pada gigi
rahang atas sebelah kiri satu tahun yang lalu, tetapi tidak diperiksakan ke dokter gigi. Pasien tidak
2
memiliki riwayat kemasukan benda asing pada hidung, tidak ada riwayat trauma hidung. Tidak
ada riwayat keluar cairan dari telinga, telinga tidak nyeri, telinga tidak berdengung, dan
pendengaran tidak berkurang. Tenggorok tidak terasa nyeri.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-
PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Presens
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Suhu
: 36,4C
Frekuensi napas
: 22x/menit
Status Lokalis
Kepala
: Normocephal
Wajah
: Simetris
Leher Anterior
Leher Posterior
Telinga
Dextra
Bentuk normal, benjolan (-), nyeri
Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-), nyeri
tekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-), abses (-)
Nyeri tekan (-), oedema (-)
Nyeri tekan (-), oedema (-)
Discharge (-), serumen (-)
tekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-), abses (-)
Nyeri tekan (-),oedema (-)
Nyeri tekan (-), oedema (-)
Discharge (-), serumen (-)
(-)
(-)
Perforasi
Cone of light
Warna
Bentuk
Cekung
Cekung
Hidung
Bentuk
Dextra
Normal
Sinistra
Normal
4
Mukopurulen terakumulasi
pada meatus media di sekitar
Sekret
Mukoserous
Konka Media
Konka Inferior
Meatus Media
Meatus Inferior
Septum
Massa
Tidak ada
Tidak ada
Tes pengembunan.
Hasil : dekstra 6/6, sinistra 3/6.
Kesan : obstruksi parsial cavum nasi sinistra
Tes palatal phenomena
Hasil: (+)
Kesan: tidak terdapat massa yang besarnya signifikan yang
menghambat gerakan palatum molle
Dextra
Nyeri tekan (-)
Sinistra
Nyeri tekan (+)
Tes Diafanoskopi
Diafanoskopi
Dextra
Infraorbita
Kesuraman (-)
Glabela
Kesuraman (-)
Supraorbita
Kesuraman (-)
Kesan : Tes diaphanoskopi (+) kesuraman pada infraorbita sinistra
Sinistra
Kesuraman (++)
Kesuraman (-)
Kesuraman (-)
Tenggorok
Oral
Mukosa buccal
Merah muda
Ginggiva
Merah Muda
Gigi geligi
Palatum
Merah muda
Tonsil
Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Fiksatif
Peritonsil
Pilar anterior
Arkus faring
Dextra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
(+)
Abses (-)
Merah muda
: merah muda
Sinistra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
(+)
Abses (-)
Merah muda
Dinding posterior orofaring : post nasal drip (-), granulasi (+), warna merah muda
PEMERIKSAAN PENUNJANG
X foto polos sinus paranasal : posisi Waters
Endoskopi : Sinoskopi sinus maksilaris (bila perlu)
Kultur dan tes sensitivitas (bila perlu)
CT Scan sinus paranasal (bila perlu)
RESUME
Pemeriksaan subjektif
Febris (-)
Epistaksis (-)
Pemeriksaan Objektif
Status presens: dalam batas normal
Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher
Dinding posterior orofaring : post nasal drip (-), granulasi (+), warna merah muda
VI.
DIAGNOSIS BANDING
1. Sinusitis Maksilaris Kronis Sinistra
2. Rhinitis Kronis Atrofikans
3. Rhinitis Kaseosa
VII.
DIAGNOSIS SEMENTARA
Sinusitis Maksilaris Kronis Sinistra
PROGNOSIS
Dubia ad bonam
X.
PENATALAKSANAAN
1. Operatif
a. Irigasi sinus maksilaris sinistra
o Operasi
Bila perlu :
Cald Well Luc (CWL)
Functional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
2. Medikamentosa:
a. Antibiotik adekuat
b. Mukolitik
c. Antiinflamasi
d. Dekongestan
3. Konsul ke dokter gigi pro ekstraksi M2 superior sinistra bila sinusitis maksilaris kronis
sinistra sudah mereda.
XI.
KOMPLIKASI
1. Perkontinutatum secara ascenden ke intra orbita :
a. Selulitis orbitalis
b. Osteomyelitis
c. Abses periosteal orbitalis
d. Abses orbitalis
2. Perkontinutatum secara descenden :
a. Nasofaringitis
b. Orofaringitis
c. Laringofaringitis
9
d. Bronkhitis
e. Asma bronkiale
3. Hematogen : intrakranial
a. Meningitis
b. Ensefalitis
c. Abses otak
4. Hematogen : sistemik
a. Sepsis
10