Portofolio Kasus

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Oleh :
dr. Feby Oktaviani

Pembimbing:
dr. H. Taufik HM Djais, SpOG

Pendamping:
dr. Hj. Rosda, MM

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD ARGA MAKMUR
BENGKULU UTARA
2015

LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama

: Ny. H

Umur

: 26 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Padang Bendar
Seorang pasien wanita umur 26 tahun masuk bangsal kebidanan RSUD Arga

Makmur tanggal 11 Mei 2015 pukul 23.00 WIB dengan :

Keluhan Utama :
Muntah muntah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang:

Mual dan muntah muntah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, muntah
berisi apa yang dimakan dan diminum, 6 7 x/hari dengan volume - gelas.
Pada muntahan tidak ada darah. Nyeri ulu hati ada, demam tidak ada. Selain itu
pasien mengeluh badan terasa lemah hingga tidak bisa melakukan aktifitas seharihari. Nafsu makan dirasakan menurun karena pasien takut memuntahkan lagi.
Pasien tidak BAB sejak 3 hari yang lalu, BAK dirasakan volumenya semakin
sedikit, 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien hanya BAK 1 kali.

Pasien tidak haid sejak 2 bulan yang lalu, pasien dinyatakan hamil oleh bidan.

HPHT : 28 03 2015

TP: 5 01 2016

Riwayat Menstruasi :
Menarche umur 14 tahun, teratur 1 x sebulan, lama 6 -7 hari, 2-3 x ganti duk/hari,
nyer tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat penyakit seperti ini sebelumnnya.

Tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, paru, hepar DM dan tekanan darah
tinggi.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan

Riwayat Perkawinan :
Menikah satu kali tahun 2009 sampai sekarang.
Riwayat Kehamilan / Abortus / Persalinan : 2 / 0 / 1
1. 2010, , 3500 gr, cukup bulan, spontan, ditolong bidan, hidup.
2. Sekarang.
Riwayat Pemakaian Kontrasepsi :
KB suntik per 3 bulan tahun 2010 2013
Riwayat Imunisasi

:-

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran

: CMC

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Nadi

: 106 x/menit

Nafas

: 26 x/menit

Suhu

: 370C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Kelenjer tiroid tidak membesar, tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening

Thorak

Paru-paru :
Inspeksi

: simetris kiri dan kanan

Palpasi

: fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi

: sonor kiri dan kanan

Auskultasi

: vesikuler normal, wheezing tidak ada, ronki tidak ada

Jantung

Inspeksi

: iktus tak terlihat

Palpasi

: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: irama teratur, bising (-)

Abdomen

: Status Obstetri

Genitalia

: Status Obstetri

Ekstremitas

: edema tidak ada.

Status Obstetri
Muka

: kloasma gravidarum (-)

Mammae

: membesar, areola dan papil hiperpigmentasi.

Abdomen
Inspeksi

: Tampak sedikit membuncit, LM hiperpigmentasi, striae gravidarum (-),

sikatrik (-)

Palpasi

: supel, TFU tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)

Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Genitalia
Inspeksi

: vulva / uretra : tenang

Perdararahan pervaginam (-)

Laboratorium
Darah Lengkap :
Hb

: 11,8 gr%

Leukosit

: 15.000/mm3

Hematokrit : 34%
Trombosit : 295.000/mm3
DC

: 0/0/0/77/18/4

DDR

: (-)

Widal Test

S. Typhi

: O 1/160

S. Paratyphi: A 1/160

H 1/160
a (-)

B 1/80

b (-)

C 1/320

c (-)

Urine Lengkap :
Warna

: Kuning jernih

Protein

: -

Bilirubin

: -

Urobilinogen : Reduksi

: -

Keton

: +++

Epitel

: -

Silinder

: -

Kristal

: -

Leukosit

: 3 - 5 /LPB

Eritrosit

: 0 1 /LPB

Plano Test

: (+)

Diagnosa
G2P1A0 gravid 6 7 minggu dengan hiperemesis gravidarum tingkat II
Terapi

Drip Ondansetron 4 mg dalam RL 500 mL dengan 30 tetes/menit

Inj. Ondansetron 4 mg /8jam

Inj. Ranitidine 50 mg /12 jam

Inj. Ceftriaxone 1 gr /12 jam

Anvomer 1 tablet /8jam p.o

Makan sedikit dan sering

Rencana

Rawat konservatif

USG di poliklinik kebidanan

Follow Up 12 05 2015
A/

Mual (+) , Muntah (-), Nyeri ulu hati (+)

PF/

KU

Kes

TD

HR

RR

Sdg

CMC

110/70

86x/I

20x/1

af

Mata

: Konjungtiva tak anemis, sclera tak ikterik

Thorak

: Cord an Pulmo dalam batas normal

Mamae

: Status Obstetri

Abdomen : Status Obstetri

USG

Gravid 6 7 minggu, janin hidup tunggal intrauterine

D/

G2P1A0 gravid 6 7 minggu dengan hiperemesis gravidarum hari rawatan ke-1

Therapi

Drip Ondansetron 4 mg dalam RL 500 mL dengan 20 tetes/menit

Inj. Ondansetron 4 mg /8jam

Inj. Ranitidine 50 mg /12 jam

Inj. Ceftriaxone 1 gr /12 jam

Anvomer 1 tablet /8jam p.o

Makan sedikit dan sering

Follow Up 13 05 2015
A/ Mual (+) sedikit , Muntah (-), Nyeri ulu hati (-), BAK (+), BAB (+)
PF/

KU

Kes

TD

Nd

Nf

Baik

CMC

110/70

82 x/i

18 x/I

af

Mata

: Konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik

Thorak

: Cor dan Pulmo dalam batas normal

Mamae

: Status Obstetri

Abdomen : Status Obstetri

D/ G2P1A0 gravid 6 7 minggu dengan hiperemesis gravidarum hari rawatan ke-2
Therapi

Aff infus

Ondansetron 3 x 8 mg

Promavit 1 x 1 tablet

Rawat Jalan

HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Defenisi
Mual (nausea) dan muntah merupakan gejala yang wajar dan sering terdapat
pada kehamilan trimester pertama. Gejala-gejala ini terjadi kurang lebih 6 minggu
setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung kurang lebih selama 10 minggu.
Pada umumnya wanita dapat menyesuaikan dengan keadaan ini. Jika Mual muntah ini
terjadi begitu hebat dan berlanjut menjadi suatu keadaan yang lebih buruk sehingga
kegiatan sehari-hari menjadi

terganggu, keadaan umum menjadi buruk, penurunan

berat badan dan dehidrasi, keadaan inilah yang disebut hiperemesis gravidarum.1,2,3
Etiologi
Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Hiperemesis
gravidarum diyakini terjadi akibat adanya interaksi antara faktor endokrin, imunologi,
gastrointestinal, defisiensi nutrisi, anatomi dan psikologi2
a)

Endokrin

Human Chorionic Gonadotropin (hCG)

Sampai saat ini hCG dikatakan sebagai penyebab utama hiperemesis gravidarum
karena dikaitkan adanya peningkatan signifikan dari hCG pada ibu dengan
hiperemesis gravidarum. Pada keadaan kehamilan ganda dan mola hidatidosa
kadar hCG lebih tinggi dari kehamilan normal.3

Gambar.1 grafik konsentrasi HCG3

7

Estrogen
Estrogen memiliki beberapa mekanisme yang dapat mengakibatkan timbulnya
hiperemesis gravidarum. Kadar estrogen yang tinggi dapat mengakibatkan
penurunan waktu transit dari usus dan pengosongan lambung yang dapat
mengakibatkan meningkatnya akumulasi cairan akibat peningkatan hormone
steroid yang dapat mengakibatkan mual.
Selain itu, ibu hamil juga sering memiliki gejala gastroesophageal reflux yang
muncul akibat penurunan tekanan dari spingter bawah esophagus karena
meningkatkan kadar estrogen dan progesterone.3,4

b) Imunologi
Pada ibu hamil terjadi perubahan sistem humoral maupun mediated, kemungkinan
untuk melindungi janin dari sistem imun ibu. HG dikatakan timbul akibat dari
overaktivasi dari sistem imun yang berhubungan dengan sintesis hormon
kehamilan.3
c)

Psikologi
Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini, rumah
tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut akan kehamilan dan persalinan,
takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental
yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap
keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup.3,4

Patofisiologi
Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada
hamil muda, bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak
imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. Faktor psikologik merupakan
faktor utama, di samping pengaruh hormonal serta wanita yang sebelum kehamilan
sudah menderita lambung spastik dengan gejala tak suka makan dan mual, akan
mengalami emesis gravidarum yang lebih berat.3,4,5
Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan
lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tak sempurna,
terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik dan
aseton dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena
muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang.
8

Natrium dan khlorida darah turun, demikian pula khlorida air kemih. Selain itu
dehidrasi menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan mengurang pula
dan tertimbunnya zat metabolik yang toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari
muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, menambah frekuensi muntah-muntah
yang lebih banyak, dapat merusak hati, dan terjadilah lingkaran setan yang sulit
dipatahkan. Di samping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat
terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindroma Mallory-Weiss),
dengan akibat perdarahan gastro intestinal. Pada umumnya robekan ini ringan dan
perdarahan dapat berhenti sendiri. Jarang sampai diperlukan transfusi atau tindakan
operatif.5,6
Gejala dan tanda
Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi ke dalam
3 tingkatan :4

Tingkat I
Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu
merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan merasa nyeri
pada epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 per menit, tekanan darah sistolik
menurun, turgor kulit mengurang, lidah mengering dan mata cekung.

Tingkat II
Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit lebih mengurang, lidah
mengering dan nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik
dan mata sedikit ikteris. Berat badan turun dan mata menjadi cekung, tensi turun,
hemokonsentrasi oliguria dan konstipasi. Aseton dapat tercium dalam hawa
pernapsan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam
kencing.

Tingkat III
Keadaan umum leabih parah, muntah berhenti, kesadaran dari somonolen
sampai koma, nadi kecil dan cepat; suhu meningkat dan tensi menurun.
Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai ensefalopati
Wernicke, dengan gejala: nistagmus, diplopia dan perubahan mental. Keadaan
ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B kompleks.
Timbulnya ikterus menunjukkan adanya patah hati.

Tabel 1. Gejala Hiperemesis Gravidarum6

Parameter
Kondisi umum

Tingkat I
Lemah

Kesadaran
Nyeri epigastrium
Muntah
Tekanan darah
Nadi
Turgor kulit
Mata
BAK
Keton urin

Compos mentis
+
>>
Menurun
Sampai 100x/mnt
Menurun
Cekung
Normal
+

Tingkat II
Lebih lemah dan
apatis
Apatis
++
>>>
Menurun
100-140x/mnt
Menurun
Cekung, + ikterus
Oligouria
> +2

Tingkat III
Lebih buruk
Somnolen-koma
++
Berhenti
Menurun
meningkat
Menurun
Cekung, + ikterus
Oligouria-anuria

Diagnosis
Diagnosis hiperemesis gravidarum ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan
fisik, serta pemeriksaan penunjang. Harus ditentukan adanya kehamilan muda dan
muntah yang terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum. Hiperemesis
gravidarum yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat
mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera diberikan.
Namun demikian harus dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit pielonefritis,
hepatitis, dan tumor serebri yang dapat pula memberikan gejala muntah.3,4,5
Penatalaksanaan
Pencegahan
Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak terjadi hiperemesis, pencegahan
terhadap hiperemesis gravidarum dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain5,7

Menjelaskan pada pasien bahwa mual dan muntah adalah gejala yang normal
terjadi pada kehamilan muda, dan akan menghilang pada usia kehamilan 4 bulan.

Anjurkan untuk makan dalam jumlah yang sedikit tetapi dengan frekuensi yang
lebih sering

Pada saat bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan
untuk makan roti, biskuit dengan teh hangat

Hindari makan yang berminyak dan berbau lemak, dan makanan atau minuman
sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin

10

Makan makanan yang mengandung gula sangat dianjurkan untuk menghindari

kekurangan karbohidrat

Defekasi yang teratur

Tatalaksana
Tatalaksana keluhan hiperemesis gravidarum yang berat dianjurkan untuk dirawat di
rumah sakit, hal utama yang harus diperhatikan adalah tatalaksana dehidrasi untuk
meningkatkan volume intravaskuler, memperbaiki gangguan elektrolit dan mencegah
terjadinya kompensasi vasokonstriksi sehingga mengganggu perfusi pada organ dan
uterus. Berikut langkah-langkah tatalaksana hiperemesis gravidarum :4

Stop makanan peroral selama 24-48 jam

Rehidrasi dan suplemen vitamin, pilihan cairan adalah normal salin (NaCl 0,9%),
cairan dekstrose tidak boleh diberikan karena tidak mengandung sodium yang
cukup untuk mengoreksi hiponatremia, urin output juga harus dimonitor dan perlu
dilakukan pemeriksaan dipstik untuk mengetahui terjadinya ketonuria.

Infus glukosa 10% atau 5% : RL = 2:1 dengan tetesan 40 tetes per menit

Pemberian infus asam amino untuk mencegah terjadi katabolisme yang

menghasilkan benda keton yang dapat memperburuk keadaan pasien

Antiemesis, tidak dijumpai adanya teratogenitas dengan menggunakan dopamin

antagonis

(metoklopramid,

domperidon,

fenotiazin,

klorpromazin,

proklorperazin), antikolonergik (disiklomin) atau antihistamin H1-reseptor

antagonis (prometazin, siklizin). Namun bila masih tetap tidak memberikan
respon maka dapat digunakan kombinasi kortikosteroid dengan reseptor antagonis
5-Hidrokstiptamin (5-HT3) (ondansentron, sisaprid).

Obat
-

Vitamin B1, B2 dan B6 masing-masing 50-100 mg/hari/infus

Vitamin B12 200 ug/hari/infus, vitamin C 200 mg/hari/infus

Antiemetik : prometazin 2-3 kali perhari peroral atau pro-kloperazin 3 kali

3mg perhari peroral atau mediamer B6 3 kali perhari peroral

Antasida peroral

Diet sebaiknya meminta advis ahli gizi

11

Prognosis
Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat
memuaskan. Sebagian besar penyakit ini dapat membaik dengan sendirinya pada usia
kehamilan 20-22 minggu. Namun demikian pada tingkatan yang berat penyakit ini
dapat membahayakan nyawa ibu dan janin.
Kriteria keberhasilan pengobatan dapat ditentukan sebagai berikut:
1. Rehidrasi berhasil dan turgor kulit kembali normal
2. Diuresis bertambah
3. Kesadaran komposmentis
4. Hasil pemeriksaan laboratorium (ketonuria negatif).
Bila keadaan memburuk dilakukan pemeriksaan medik dan psikiatrik, manifetsasi
komplikasi organis adalah delirium, kebutuhan , takikardi , ikterus ,anuria dan
perdarahan dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri
kehamilan

12

DISKUSI
Pada kasus ini, pasien didiagnosis dengan hiperemesis gravidarum karena dari
anamnesis ditemukan adanya gejala mual dan muntah yang berat, dimana keluhan
tersebut sampai mengganggu aktivitas sehari-hari dan pekerjaanya. Muntah tersebut
juga menimbulkan dehidrasi sedang karena kekurangan cairan yang diminum dan
kehilangan cairan karena muntah sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang.
Hal ini ditandai dengan, adanya rasa haus, lidah terasa kering, BAK yang sedikit-sedikit
dengan frekuensi yang menurun, dan adanya peningkatan denyut nadi.
Tanda kehamilan yang didapat pada anamnesis penderita ini adalah adanya
riwayat telat haid dengan hri pertama haid terakhir 28 Maret 2015, pasien sudah
melakukan tes kehamilan dengan hasil yang positif. Hiperemesis gravidarum ini dapat
mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi,
karena asupan makanan yang tidak mencukupi pada pasien. Karena oksidasi lemak yang
tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi
butirik dan aseton dalam darah yang pada pemeriksaan urin ditemukan adanya keton
positif (+).
Pasien didiagnosis hiperemesis gravidarum tingkat II, karena penderita tampak
lemah, mukosa mulut kering, tensi turun dan oliguria. Pada pemeriksaan urin
didapatkan keton positif (+3). Pada penderita ini dapat dimasukkan ke dalam tingkat
dehidrasi sedang, karena dalam pemeriksaan didapatkan keluhan haus, pada
pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi nadi cepat (106x/menit), pernafasan agak cepat
(26 x/menit), BAK sedikit.
Salah satu penyebab mual muntah berlebihan adalah gemeli dan mola hidantidosa,
sehingga perlu dilakukan pemeriksaan USG. Hasil USG menunjukkan janin tunggal
hidup intrauterine dengan usia kehamila 6-7 minggu.
Di IGD telah dilakukan rehidrasi pada pasien dengan cairan NaCl 0,9%, untuk
mengatasi emesisnya, pasien diberikan kombinasi antagonis 5-hidrokstiptamin dan
antihistamin H2 yaitu ondansetron dan ranitidine. Pada pasien ini juga diberikan
antibiotik karena ditemukan tanda infeksi dengan peningkatan kadar leukosit dalam

13

darah. Pasien tetap di anjurkan makan dengan porsi sedikit dan sering untuk mencukupi
kebutuhan nutrisi.
Pasien dipulangkan setelah 3 hari dirawat dan dianjurkan untuk rawat jalan.
Indikasi pasien pulang pada kasus ini adalah keadaan umum baik, kesadaran
komposmentis, dengan tanda vital dalam batas normal, tidak ada tanda dehidrasi dan
keluhan muntah sudah tidak ada.

14

DAFTAR PUSTAKA
1.

Mochtar, Rustam, 2001, Sinopsis Obsetri, Jilid I, Jakarta; EGC.

2.

Cunningham dkk, 2010, Gastrointestinal Disorders, dalam Obstetric William. 23rd

Edition.

3.

Cunningham dkk, 2010, Prenatal Care, dalam Obstetric William. 23rd Edition

4.

Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Hiperemesis Gravidarum. Dalam: Ilmu

Kebidanan; Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; Jakarta;2002;
hal. 275-280.

5.

Ogunyemi

DA,

2012.

Hyperemesis

Gravidarum.Emedicine.Available

from:http://www.emedicine.com(Accesed : 24 Oktober 2012).

6.

Verberg MFG, Gillott DJ dan Grudzinskas JG. 2005. Hyperemesis Gravidarum, a

literature review. Human Reproduction Update.vol 11. No.5. pp. 527-539.

7.

Chaterine M, Graham RH and Robson SC. Caring for women with nausea and
vomiting in pregnancy : new approaches. British Journal of Midwifery, May 2008,
Vol 16, No. 5.

15