Anda di halaman 1dari 28

BAB I

PENDAHULUAN
Struma adalah pembesaran kelenjar tiroid yang disebabkan oleh penambahan
jaringan kelenjar tiroid. Pembesaran kelenjar tiroid tersebut ada yang menyebabkan
perubahan fungsi pada tiroid, dan ada juga yang tidak mempengaruhi fungsi.1
Survei epidemiologi untuk struma endemik sering ditemukan di daerah
pegunungan seperti pegunungan Alpen, Himalaya, Bukit Barisan, dan daerah
pegunungan lainnya. Untuk struma toksik prevalensinya 10 kali lebih sering pada
wanita dibanding pria. Pada wanita ditemukan 20-27 kasus dari 1.000 wanita,
sedangkan pada pria 1-5 dari 1.000 pria.1
Berbagai modalitas dalam menegakkan diagnosis pasti struma dan untuk
mengetahui jenisnya telah dikenal dalam dunia kesehatan. Mulai dari anamnesis
sederhana, pemeriksaan fisik, hingga pemeriksaan penunjang yang canggih dapat
dipergunakan dalam penanganan pasien dengan struma. Pemeriksaan penunjang
tersebut meliputi pemeriksaan kadar Thyroid-Stimulating Hormone (TSH) di dalam
serum, Fine-Needle Aspiration (FNA), ultrasonografi tiroid, hingga menggunakan
Thyroid scan.2
Penatalaksanaan dan terapi dari struma selanjutnya tergantung pada hasil
pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Terapi tersebut dapat meliputi pembedahan
ataupun terapi dengan pemberian hormon. Pembedahan yang dilakukan berupa
lobectomy baik itu total ataupun sebagian.2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Struktur Anatomi dan Histologi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid merupakan salah satu kelenjar endokrin pada manusia yang
terletak di bagian dalam dari otot sternotyhroid dan sternohyoid setinggi vertebra C5
sampai T1. Kelenjar ini terdiri atas lobus kanan dan kiri yang terletak anterolateral
dari laring dan trakea. Isthmus merupakan bagian yang menyatukan kedua lobus tiroid
sepanjang trakea, biasanya di anterior dari cincin trakea kedua dan ketiga. Kelenjar
tiroid dikelilingi oleh kapsul fibrous yang tipis. Jaringan ikat padat melekatkan kapsul
fibrous ke kartilage krikoid dan cincin trakea superior. Di luar kapsul adalah jaringan
ikat longgar yang dibentuk oleh lapisan viscera dari pretracheal deep cervical
fascia.3,4
Suplai darah kelenjar tiroid berasal dari sepasang arteri tiroid superior dan
inferior. Arteri tiroid superior merupakan cabang pertama dari arteri karotid eksternal.
Arteri tiroid superior menuju ke kelenjar dan terbagi menjadi cabang anterior dan
posterior. Arteri tiroid inferior merupakan cabang terbesar dari thyrocervical trunk,
berjalan superomedial dan posterior dari selubung karotid untuk mencapai aspek
kelenjar tiroid. Pada sekitar 10% orang, thyroid artery berasal dari brachiocephalic
trunk atau cabang aorta. Arteri kecil ini berjalan ke atas pada permukaan anterior
trakea dan menuju ke isthmus kelenjar tiroid.3,4

Gambar 2.1 Kelenjar tiroid


Tiga pasang vena biasanya mengalirkan vena dari pleksus tiroid pada
permukaan anterior kelenjar tiroid dan trakea. Vena tiroid superior mengalirkan darah
dari kutub superior kelenjar, vena tiroid tengah mengalirkan darah dari pertengahan
lobus dan vena tiroid inferior mengalirkan darah dari kutub inferior dan atau isthmus.
Vena tiroid superior dan tengah mengalirkan darah ke vena jugular internal dan vena
tiroid inferior mengalirkan darah ke vena brachiocephalic (kebanyakan yang kiri).3
Pembuluh limfa kelenjar tiroid berhubungan dengan jaringan kapsular
pembuluh limfa. Dari bagian superior lobus dan isthmus kelenjar, pembuluh limfa
mengalir menuju superior deep cervical lymph nodes. Pada bagian inferior kelenjar
tiroid, pembuluh limfa mengalir menuju inferior deep cervical lymph nodes. Beberapa
pembuluh limfa mengalir menuju brachiocephalic nodes atau thoracic duct.3
Persarafan kelenjar tiroid berasal dari bagian superior, tengah, dan inferior dari
ganglion simpatik servikal. Menuju ke kelenjar melewati cardiac serta pleksus
periarterial superior dan inferior bersama-sama dengan arteri tiroid. Serabut ini
bersifat vasomotor sehingga dapat menyebabkan konstriksi pembuluh darah.3

Gambar 2.2 Kelenjar tiroid beserta vaskular, kelenjar getah bening dan saraf
Pada pemeriksaan mikroskopis, kelenjar tiroid terdiri dari folikel-folikel
dengan berbagai ukuran. Folikel-folikel tersebut mengandung material colloid dan
dikelilingi oleh lapisan epitel tiroid. Folikel ini nantinya akan mensintesis tiroglobulin
yang nantinya akan disekresikan ke dalam lumen folikel. Sejumlah mikrovili muncul
dari permukaan folikel ke arah lumen, di mana mikrovili ini berperan dalam
endositosis tiroglobulin yang nantinya akan dihidrolisis di dalam sel untuk
melepaskan hormon tiroid.3

Gambar 2.3 Struktur histologis dari kelenjar tiroid


2.2Fisiologi Kelenjar Tiroid

Hormon tiroid yang disintesis oleh kelenjar tiroid sangat tergantung pada
jumlah dari iodium yang masuk kedalam tubuh kita. Iodium yang dibutuhkan untuk
sintesis hormon tiroid diperoleh dari makanan dan juga minuman dalam bentuk iodida
atau ion iodat. Ion iodat tersebut nantinya akan dikonversi menjadi iodida di dalam
lambung. Iodida tersebut akan diabsorpi dari saluran cerna ke dalam darah. Biasanya
sebagian besar dari iodida tersebut dengan cepat dikeluarkan oleh ginjal, setelah
seperlima dari asupan iodium tersebut diserap oleh sel-sel tiroid untuk sintesis
hormon tiroid.3
Sintesis dari hormon tiroid dalam kelenjar tiroid meliputi 5 tahapan utama
yaitu:3
a. Transport aktif ion iodida melewati membran basal menuju ke dalam sel tiroid
(iodide trapping)
b. Oksidasi dari iodida dan iodinasi dari residu tirosil pada tiroglobulin.
c. Coupling dari molekul iodotirosin dalam tiroglobulin untuk membentuk hormon
tiroid
d. Proteolisis dari tiroglobulin, yang nantinya akan menyebabkan pelepasan dari
iodotironin dan iodotirosin
e. Deiodinasi dari iodotirosin dalam sel tiroid oleh enzim deiodinase intratiroid.
Sekitar 90% hormon tiroid yang dilepaskan ke dalam sirkulasi berupa tiroksin
(T4). Sedangkan 10% sisanya dalam bentuk triiodotironin (T3) yang merupakan
bentuk aktif dari hormon tiroid. Walaupun demikian sebagian besar T4 di jaringan
perifer akan dirubah menjadi T3 ataupun bentuk metabolit inaktif yakni reverse T 3. Di
dalam sistem sirkulasi, sebagian besar T4 dan T3 berikatan dengan protein plasma,
dimana 80% berikatan dengan T4-binding globulin, 10% - 15% berikatan dengan T4binding prealbumin, dan sisanya berikatan dengan albumin.3
Hormon tiroid memiliki efek di tingkat selular, organ dan sistemik. Di tingkat
seluler hormon tiroid menyebabkan transkripsi inti dari sejumlah besar gen. Oleh
karena itu, sejumlah besar enzim protein, protein transport, protein struktural, dan zat
lainnya akan meningkat. Hasil akhir dari semuanya ini adalah peningkatan
menyeluruh dari aktivitas fungsional di seluruh tubuh. Di tingkat organ, hormon tiroid
memiliki

beberapa

efek

antara

lain

meningkatkan

denyut

jantung

dan

kontraktilitasnya sehingga akan meningkatkan juga curah jantung, meningkatkan


konsumsi O2 dan produksi CO2 yang akan dikompensasi dengan peningkatan
pernapasan pasien dan juga volume tidal, juga meningkatkan pembentukan tulang.
Sedangkan efek hormon tiroid di tingkat sistemik adalah meningkatkan metabolisme
selular dan produk akhir metabolisme di mana akan mengakibatkan terjadinya
vasodilatasi dan peningkatan dari aliran darah ke dalam jaringan.3,4
Untuk menjaga agar tingkat metabolisme dalam tubuh tetap normal, maka
setiap saat harus disekresikan hormon tiroid dalam jumlah yang tepat. Agar hal ini
dapat tercapai, terdapat beberapa mekanisme pengaturan hormon tiroid, antara lain:
I.

Hypothalamic-pituitary-thyroid axis, di mana thyrotropin-

releasing hormone (TRH) dari hipotalamus menstimulasi dan melepaskan


thyroid-stimulating hormone (TSH) kelenjar pituitari anterior, di mana
nantinya akan merangsang sekresi dari hormon tiroid.
II.
Enzim deiodinase di kelenjar pituitari dan jaringan perifer
yang memodifikasi efek dari T4 dan T3.
III.
Autoregulasi sintesis hormon tiroid oleh kelenjar tiroid itu
sendiri dalam hubungannya dengan suplai iodium.
IV.
Stimulasi atau inhibisi dari fungsi tiroid oleh TSH receptor
autoantibodies.

Gambar 2.4 Pengaturan hormon tiroid


2.3 Definisi Struma

Struma atau dikenal juga dengan istilah Goiter adalah pembengkakan pada
leher karena pembesaran kelenjar tiroid, dapat berupa gangguan fungsi
atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya yang penyebabnya

bermacam macam. Pembesaran ini dapat memiliki fungsi kelenjar yang


normal (eutirodisme), kekurangan hormon tyroid (hipotiroidisme) atau
kelebihan produksi hormon (hipetiroidisme) .5

Pembesaran kelenjar tiroid sangat bervariasi dari tidak terlihat sampai besar
sekali dan dapat menimbulkan penekanan pada trakea, membuat dilatasi sistem vena
serta pembentukan vena kolateral. Pada struma gondok endemik, Perez membagi
menjadi:5
Derajat 0
Derajat I
Derajat II
Derajat III

: tidak teraba pada pemeriksaan


: teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala
ditegakkan
: mudah terlihat pada posisi kepala normal
: terlihat pada jarak jauh.

Pada keadaan tertentu derajat 0 dibagi menjadi:


Derajat 0a
Derajat 0b

: tidak terlihat atau teraba tidak besar dari ukuran normal.


: jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila
kepala ditegakkan

2.4 Klasifikasi
Struma berdasarkan sifatnya dibedakan menjadi struma toksik dan struma non
toksik. Struma toksik adalah struma dengan produksi hormon tiroid berlebihan,
dengan tanda-tanda dari tirotoksikosis.5
Struma toksik dapat disebabkan oleh :5
o
o
o
o
o
o

Penyakit autoimun seperti graves disease dan plummer disease.


Tumor pada hipofise, sehingga terjadi pelepasan TSH yang berlebihan.
Tumor yang menghasilkan hCG berlebihan.
Episode hipertiroid sepintas dari penyakit inflamsi tiroid.
Pemberian obat tiroid yang berlebihan.
Asupan iodin yang berlebihan.

Struma non toksik dapat didasari oleh beberapa penyakit seperti :5


o
o
o
o

Defisiensi iodium (Goiter endemik),


Infeksi (Tiroiditis de Quervain, Tiroiditis Granulomatosa),
Autoimun (Tiroiditis Hasimoto),
Adanya zat goitogenik dalam:

Makanan, seperti kubis, lobak cina, padi padian, singkong, dan

goitrin dalam rumput liar


Obat,
seperti
Propylthiouracil,

aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium


Agen lingkungan, seperti Phenolic dan phthalate ester derivative dan

litium,

phenylbutazone,

resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara


o

Dishormogenesis, yaitu gangguan kongenital pada enzim enzim

biosintesa hormon tiroid


Neoplasma.

Khususnya untuk neoplasma etiologi yang pasti belum diketahui. Faktor


risiko untuk karsinoma dengan diferensiasi baik (papiler dan folikular) adalah
radiasi dan goiter endemis, sedangkan untuk jenis medular adalah faktor genetik.
Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan
medular. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker
tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan kemungkinan jenis
folikular dua kali lebih besar.
2.5 Patofisiologi

Aktifitas utama kelenjar tiroid adalah untuk mengkonversi yodium dari darah
untuk membuat hormon tiroid. Kelenjar tersebut tidak dapat membuat hormon tiroid
dalam jumlah cukup jika tidak memiliki cukup yodium. Oleh karena itu, dengan
defisiensi yodium individu akan menjadi hipotiroid. Akibatnya, tingkat hormon tiroid
yang terlalu rendah, tiroid akan mengirim sinyal ke hipotalamus dan hipofisis. Sinyal
ini akan direspon hipofisis dengan meningkatkan produksi thyroid stimulating
hormone (TSH). Seperti namanya, hormon ini merangsang tiroid untuk menghasilkan
hormon tiroid sedangkan bahan baku yang tidak tersedia menyebabkan kelenjar tiroid
tumbuh dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan abnormal dalam ukuran
menghasilkan apa yang disebut sebuah gondok.6
Kekurangan dalam sintesis hormon tiroid atau asupan iodin menyebabkan
produksi TSH meningkat. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan cellularity dan
hiperplasia kelenjar tiroid dalam upaya untuk menormalkan kembali kadar hormon
tiroid. Jika proses ini berkelanjutan, maka akan mengakibatkan gondok. Penyebab
kekurangan hormon tiroid termasuk kesalahan bawaan sintesis hormon tiroid,
defisiensi yodium, dan goitrogenik.6
Pada tiroiditis, proses inflamasi menyebabkan kerusakan pada folikel kelenjar
tiroid. Kerusakan pada folikel menyebabkan hormon tiroid yang terkandung

didalamnya keluar dan menyebabkan keadaan tirotoksikosis yang sementara. Keadaan


folikel kelenjar tiroid yang rusak menyebabkan produksi tidak ada lagi, sehingga
kemudian akan berlanjut kepada episode hipotiroid. Keadaan hipotiroid akan
merangsang mekanisme umpan balik ke hipotalamus hipofisis, sehingga terjadi
peningkatan TRH dan TSH.6
Pada penyakit graves tubuh secara patologis membentuk anti TSH reseptor
yang akan berikatan dengan reseptor TSH di kelenjar tiroid, dan merangsang kerja
kelenjar tiroid secara berlebihan dalam memproduksi hormon tiroid. Sehingga akan
terjadi keadaan tirotoksikosis dan pembesaran dari kelenjar tiroid.6
Gondok dapat juga terjadi hasil dari sejumlah agonis reseptor TSH. Pendorong
reseptor TSH termasuk antibodi reseptor TSH, resistensi terhadap hormon tiroid
hipofisis, adenoma kelenjar hipofisis hipotalamus atau, dan tumor memproduksi
human chorionic gonadotropin.6
Pemasukan iodium yang kurang, gangguan berbagai enzim dalam tubuh,
hiposekresi TSH, glukosil goitrogenik (bahan yang dapat menekan sekresi hormone
tiroid), gangguan pada kelenjar tiroid sendiri serta factor pengikat dalam plasma
sangat menentukan adekuat tidaknya sekresi hormone tiroid. Bila kadar-kadar hormon
tiroid kurang maka akan terjadi mekanisme umpan balik terhadap kelenjar tiroid
sehingga aktifitas kelenjar meningkat dan terjadi pembesaran (hipertrofi).6
Dampak goiter terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang
dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ lain di sekitarnya. Di bagian posterior
medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Goiter dapat mengarah ke dalam
sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan
bernapas dan disfagia yang akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen,
nutrisi serta cairan dan elektrolit. Penekanan pada pita suara akan menyebabkan suara
menjadi serak atau parau.6
2.6 Diagnosis2,7
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang.
Anamnesis :
a.

Penderita datang dengan keluhan adanya benjolan pada leher depan bagian
tengah

b.

Usia dan jenis kelamin: nodul tiroid timbul pada usia < 20 tahun atau > 50 tahun
dan jenis kelamin laki-laki resiko malignancy tinggi (20-70%).

c.

Riwayat terapi radiasi daerah leher dan kepala pada masa anak-anak risiko
malignancy

d.

Kecepatan tumbuh tumor. Nodul jinak membesar lama (tahunan), nodul ganas
membesar dengan cepat (minggu/bulan).

e.

Gangguan menelan, sesak nafas, suara serak dan nyeri (akibat penekanan/desakan
dan/atau infiltrasi tumor sebagai pertanda telah terjadi invasi ke jaringan atau
organ di sekitarnya)

f.

Asal dan tempat tinggal (pegunungan/pantai)

g.

Benjolan pada leher, lama, pembesaran

h.

Riwayat penyakit serupa pada keluarga

i.

Struma toksik : gejala tirotoksikosis

j.

Struma non-toksik : normal atau gejala hipotiroid

Pemeriksaan Fisik :

Status Generalis :
1. Tekanan darah meningkat
2. Nadi meningkat
3. Mata :
Exopthalmus
Stelwag Sign : Jarang berkedip
Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu
melihat ke bawah
4. Hipertroni simpatis : Kulit basah dan dingin, tremor halus
5. Jantung : Takikardi

Status Lokalis :
Pada pemeriksaan fisik nodul harus dideskripsikan:
- lokasi: lobus kanan, lobos kiri, ismus
- ukuran: dalam sentimeter, diameter panjang
- jumlah nodul: satu (uninodosa) atau lebih dari satu (multinodosa)
- konsistensinya: kistik, lunak, kenyal, keras
- nyeri: ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi
- mobilitas:

ada

atau

tidak

perlekatan

terhadap

trakea,

muskulus

sternokleidomastoidea
- pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid: ada atau tidak.
10

Secara klinis pada pemeriksaan fisik kita dapan memperkirakan struma yang
ditemukan bersifat ganas atau jinak. Nodul tiroid jinak dan nodul ganas yang
memiliki karakteristik:
- Konsistensi keras pada beberapa bagian atau menyeluruh pada nodul dan sukar
digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami degenerasi kistik dan
kemudian menjadi lunak. Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih
sering jinak, walaupun nodul yang mengalami kalsifikasi dapat ditemukan
pada hiperplasia adenomatosa yang sudah berlangsung lama.
- Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan, walaupun
nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. Jika ditemukan ptosis, miosis
dan enoftalmus (Horner syndrome) merupakan tanda infiltrasi atau metastase
ke jaringan sekitar.
- 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas,
tetapi nodul multipel dapat ditemukan 40% pada keganasan tiroid
- Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurigai ganas
terutama yang tidak disertai nyeri. Atau nodul lama yang tiba-tiba membesar
progresif.
- Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening
regional atau perubahan suara menjadi serak.
Pemeriksaan Penunjang :
1. Pemeriksaan fungsi tiroid sederhana
Indeks
Wayne

Indeks
New
castle

11

2. Pemeriksa
an

darah

fungsi
tiroid
(FT4, T3,
TSH)

Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid,


kadar normal pada orang dewasa 60-150 nmol/L atau 50-120 ng/dL; T3 sangat
membantu untuk hipertiroidisme, kadar normal pada orang dewasa antara 1,02,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat membantu untuk mengetahui
hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6 mU/L. Kadang-kadang
meningkat sampai 3 kali normal.
3. Pemeriksaan Radiologis
a. Rontgen
Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas
adanya deviasi trakea, atau pembesaran struma retrosternal yang pada
umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga, foto rontgen leher posisi AP
dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan
dengan intubasi anastesinya, bahkan tidak jarang untuk konfirmasi
diagnostik tersebut sampai memelukan CT-scan leher.

b. USG
Pemeriksaan USG dapat membedakan antara padat, cair, dan
beberapa bentuk kelainan, tetapi tidak dapat membedakan dengan pasti
ganas atau jinak. USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk:
- Dapat menentukan jumlah nodul

12

- Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik,


- Dapat mengukur volume dari nodul tiroid
- Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak
menangkap iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid. Pada
kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan,
pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran
tiroid.
- Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan
dilakukan biopsi terarah
- Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.
4. Pemeriksaan Iodin 131 (Radio Isotop)
Prinsip pemeriksaan tiroid dengan menggunakan radio-isotop adalah
dengan memanfaatkan metabolisme iodium yang erat hubungannya dengan
kinerja tiroid. Pemeriksaan ini bisa menggambarkan aktifitas kelenjar tiroid
maupun bentuk lesinya. Penilaian fungsi kelenjar tiroid dapat juga dilakukan
karena adanya sistem transport pada membran sel tiroid yang menangkap
iodida dan anion lain..
Uji tangkap tiroid ini berguna untuk menentukan fungsi dan sekaligus
membedakan berbagai penyebab hipertiroidisme dan juga menentukan dosis
iodium radioaktif untuk pengobatan hipertiroidisme. Uji tangkap tiroid tidak
selalu sejalan dengan keadaan klinik dan kadar hormon tiroid. Hasil
pemeriksaan dengan radioisotop adalah ukuran, bentuk lokasi, dan yang utama
ialah fungsi bagian-bagian tiroid.
Pada pemeriksaan ini pasien diberi NaI peroral dan setelah 24 jam secara
fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh
tiroid.
Nilai normalnya 10-35%. Jika kurang dari 10% disebut menurun
(hipotiroidisme), jika diatas 35% disebut meninggi (hipertiroidisme). Dari
hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk :
1. Nodul dingin bila penangkapan yodium tidak ada atau kurang
dibandingkan sekitarnya.
2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya.
Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.
3. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini
berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.
5. FNAB
Pemerikasaan histopatologis dengan biopsi jarum halus (fine needle
aspiration biopsy FNAB) akurasinya sekitar 80%. Hal ini perlu diingat agar

13

jangan sampai menentukan terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB


saja. Pada kista dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat
mengecilkan nodul. Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu
keganasan.
Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena
lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang benar, pembuatan preparat
yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi.
6. Histopatologi
Merupakan standar baku untuk menegakan diagnosa pasti suatu
keganasan.
2.7 Tatalaksana2,7
Penatalaksanaan struma ialah tergantung dari penyebabnya, antara lain :
A. Defisiensi Iodium
Struma yang disebabkan kekurangan asupan yodium dalam makanan
maka akan diberikan suplementasi
penatalaksanaannya.

Hal

ini

akan

yodium

per oral sebagai

menyebabkan

penurunan ukuran

struma, tapi sering kali ukuran struma tidak akan benar-benar mngecil
sehingga membutuhkan operasi.
B. Tiroiditis Hasimoto
Stuma yang disebabkan Tiroiditis Hashimoto akan mengalami keadaan
hipotiroid, maka akan diberikan suplemen hormon tiroid eksternal sebagai
dalam bentukpil setiap hari. Perawatan ini akan mengembalikan tingkat
hormon tiroid normal, tetapi terkadang tidak mengembalikan ukuran
kelenjar tiroid seperti semula, walaupun ukuranya juga bisa lebih kecil,
sehingga membutuhkan operasi. Pengobatan hormon tiroid biasanya akan
mencegah bertambah besarnya struma.
C. Hipertiroidisme
Pada struma karena hipertiroidisme, penatalaksanaan akan tergantung
pada penyebab hipertiroidisme. Misalnya, pengobatan penyakit Graves
dengan yodium radioaktif biasanya menyebabkan penurunan atau hilangnya
struma.
Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon
tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau
merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).
o Obat anti tiroid
Obat anti-tiroid (tionamid) yang digunakan saat ini adalah
propiltiourasil (PTU) dan metimasol/karbimasol.
Indikasi :

14

1. Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi


yang menetap, pada pasien muda dengan struma ringan
sampai sedang dan tirotoksikosis.
2. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum
pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat
yodium aktif.
3. Persiapan tiroidektomi
4. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia
5. Pasien dengan krisis tiroid
o Iodium radioaktif (Iodium 131)
Iodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang
tinggi pada kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan.
Pasien yang tidak mau dioperasi maka dapat diberikan iodium
radioaktif yang dapat mengurangi ukuran struma sekitar 50%. Iodium
radioaktif tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga
memperkecil penyinaran terhadap jaringan tubuh lainnya.
Terapi ini tidak meningkatkan resiko kanker, leukemia, atau
kelainan genetik. Iodium radioaktif diberikan dalam bentuk kapsul
atau cairan yang harus diminum di rumah sakit pada kamar isolasi,
obat ini ini biasanya diberikan empat minggu setelah operasi, sebelum
pemberian obat tiroksin.
Indikasi :
1. Pasien umur 35 tahun atau lebih
2. Hipertiroidisme yang kambuh
3. Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid
4. Adenoma toksik, goiter multinodular toksik
Pembedahan
Pembedahan menghasilkan keadaan hipotiroidisme permanen. Terapi ini
tepat untuk para pasien hipotiroidisme yang tidak mau mempertimbangkan
yodium radioaktif dan tidak dapat diterapi dengan obat-obat anti tiroid.
Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid, sebelum
pembedahan tidak perlu pengobatan dan sesudah pembedahan akan dirawat
sekitar 3 hari. Kemudian diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid yang
tersisa mungkin tidak cukup memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat..
Indikasi pembedahan :
1. Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons
terhadap obat antitiroid.
2. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat
antitiroid dosis besar
3. Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima

15

yodium radioaktif
4. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik
5. Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih
nodul
6. Struma Multinodular
Untuk nodul tunggal tiroid yang bukan oleh karena keganasan dilakukan
tindakan isthmulobektomi, sedangkan multinoduler dilakukan tindakan subtotal
tiroidektomi atau near total tiroidektomi, tetapi para ahli bedah endokrin
menganjurkan total tiroidektomi.

BAB III
LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
Identitas :
Nama

: Ny. R

Umur

: 65 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Tilatang Kamang

Pekerjaan

: Pensiunan PNS

Suku

: Minang

Agama

: Islam

Status Kawin

: Menikah

Masuk Rumah Sakit

: 29 September 2015

Keluhan Utama : Benjolan pada leher kiri depan yang dirasakan dan disadari sejak 3
bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :

Benjolan pada leher kiri depan yang dirasakan dan disadari sejak 3
bulan yang lalu. Pasien merasakan benjolan sebesar bola pingpong.

Awalnya pasien mengeluhkan sakit tenggorokan dan gangguan menelan 3


bulan yang lalu, baru kemudian pasien menyadari adanya benjolan.

16

Nyeri pada benjolan tidak ada, perubahan warna kulit pada benjolan tidak ada,
keluar darah atau nanah dari benjolan tidak ada, benjolan tidak terasa panas.
Sesak nafas dan rasa berdebar sejak lebih kurang 6 bulan yang lalu.
Berkeringat banyak ada.
Benjolan di leher, ketiak, lipat paha tidak ada.
Demam tidak ada.
Mudah lelah tidak ada.
Suara serak atau menghilang tidak ada.
Penurunan berat badan tidak ada.
Tangan gemetaran tidak ada.
Nafsu makan biasa.
Konsumsi garam iodium (+)
Tinggal di daerah ketinggian.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat mendapat terapi radiasi pada leher tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit benjolan pada leher.
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit tumor.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran

: composmentis cooperative

Keadaan sakit

: sakit sedang

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 62 x / menit

Pernafasan

: 20 x / menit

Suhu tubuh

: 36,5C

Status Gizi
Tinggi Badan

: 160 cm

Berat Badan

: 68 kg

Status gizi

: obesitas (IMT = 26,56)

17

Status Generalisata

Kulit

: sianosis (-), ikterik (-)

Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran KGB submandibular, KGB cervical,
KGB supra klavikula, KGB infra klavikula, KGB axilla, KGB inguinal

Kepala

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik


Pupil isokor, refleks cahaya (+/+), eksoftalmus (-)
Telinga
: tidak ada kelainan
Hidung
: tidak ada kelainan
Tenggorok : tidak ada kelainan
Thorak
: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen : distensi (-), bising usus (+)
Punggung : tidak ada kelainan
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

Status lokalis :
Regio colli:

Inspeksi

: tampak benjolan di regio colli anterior sinistra ukuran sebesar


bola pingpong, warna kulit sama dengan sekitarnya, massa ikut

Palpasi

bergerak saat menelan.


: teraba massa soliter dengan ukuran 3 cm x 2,5 cm x 1 cm di
regio colli anterior sinistra, konsistensi keras, permukaan rata,
batas tegas, terfiksir pada jaringan di bawahnya, massa ikut
bergerak saat menelan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

Auskultasi

pembesaran KGB.
: bruit (-)

18

19

20

PEMERIKSAAN PENUNJANG SEDERHANA


Indeks Wayne
Subjektif
Sesak saat bekerja
Palpitasi
Cepat Lelah
Suka Udara Panas
Suka Udara Dingin
Keringat Banyak
Gugup
Nafsu Makan Berkurang
Nafsu Makan Bertambah
BB Naik
BB Turun

Nilai
+1
+2
0
0
0
+3
0
0
0
0
0

Objektif
Tiroid teraba
Bruit tiroid
Eksoftalmus
Lid Retraksi
Hiperkinesis
Tremor Jari
Tangan panas
Tangan basah
Fibrilasi Atrium
Nadi < 80x/i
Nadi 80-90 x/i
Nadi > 90x/i

Ada/Tidak
Ada (+3)
Tidak (-2)
Tidak (0)
Tidak (0)
Tidak (-2)
Tidak (0)
Tidak (-2)
Tidak (-1)
Tidak (0)
Ada (0)

Skor = 2 (Eutiroid)
DIAGNOSIS KERJA
Struma Nodusa Non Toksik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (7 Juli 2015) :
Darah Rutin
Hemoglobin

Kadar
12.9 g/dL

Rujukan
P 13-16 g/dL

Hematokrit

36.3 %

W 12-14 g/dL
P 40-48 %

Leukosit
Trombosit
LED
Hitung jenis

6220 /mm3
302000/mm3
90
2.6/1.3/56.7/33.0/6.4

W 37 43 %
5000-10000/mm3
150000-400000/mm3

Pemeriksaan Hormon Tiroid


T3
T4
TSH

Kadar
1,08 nmol/L
84,78 nmol/L
4,025 uUI/ml

Rujukan
0,92 2,33 nmol/L
60 - 120 nmol/L
0,25 5 uUI/mL

Hasil Pemeriksaan FNAB :


Tanggal 06/07/2015 :

21

Mikroskopik

: tampak sediaan yang selular terdiri atas kelompokan sel-sel folikel


dengan inti bulat-oval, hampir monomorf, sebaran sedang makrofag
dan fragmen jaringan ikat

Latar belakang

: massa amorf (koloid) dan eritrosit

Kesan : Struma adenomatosa dengan bagian yang mengalami degenerasi kistik


Radiologi :
Tanggal 06/07/2015 :

22

23

- Scoliosis torakalis, iga dan jaringan lunak dinding dada tak tampak kelainan. Sinuses
dan diafragma normal.
- Cor: tak membesar, CTI normal.
- Mediastinum tak melebar, trakea relatif di tengah, indentasi dari kiri pada setinggi
C1-2.
- Pulmo, hili normal. Corak bronkhovascular baik. Tak tampak infiltrat atau nodul
opak bilateral paru.
Kesan: Cor tak tampak kelainan. Suspect massa mediastinum atas, struma intra
torakal.
DIAGNOSIS
Struma nodusa non toksik suspek adenomatosa
PENATALAKSANAAN
Isthmulobektomi
Follow up
7 Oktober 2015
S:
Benjolan di leher kiri
Demam (-)
Puasa (+)
O:
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran

: composmentis cooperatif

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 66x/i

Nafas

: 22x/i

Suhu

: 36,7C

24

Regio colli:

Inspeksi

: tampak benjolan di regio colli anterior sinistra ukuran sebesar


bola pingpong, warna kulit sama dengan sekitarnya, massa ikut

bergerak saat menelan.


: teraba massa soliter dengan ukuran 3 cm x 2,5 cm x 1 cm di

Palpasi

regio colli anterior sinistra, konsistensi keras, permukaan rata,


batas tegas, terfiksir pada jaringan di bawahnya, massa ikut
bergerak saat menelan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran KGB.

Auskultasi
: bruit (-)
A : struma nodusa non toksik suspek adenomatosa
P : rencana dilakukan isthmulobektomi hari ini
8 Oktober 2015
S : Demam (-)
Suara (+)
O:
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : composmentis cooperatif
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi

: 60x/i

Nafas

: 18x/i

Suhu

: 36,5C

Regio colli:
Inspeksi
: darah merembes (-), drain 30 cc
A : post op isthmulobektomi H+1
P:
Kosongkan drain
Cefepime 2 x 1 gram IV
Kalnex 2 x 1 gram IV
Ketorolac 2 x 1 gram IV
Ranitidin 2 x 1 gram IV
Meticobalamin 2 x 1 gram IV
Cek Kalsium darah
9 Oktober 2015
S:
Demam (-)
Sesak nafas (-)
Suara (+)
O:
25

Keadaan umum : sakit sedang


Kesadaran : composmentis cooperatif
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi

: 68x/i

Nafas

: 20x/i

Suhu

: 36,7C

Regio colli:
Inspeksi
: darah merembes (-), drain 20 cc
Kadar kalsium darah : 8,05 mg/dL
A : post op isthmulobektomi H+2
P:
Kosongkan drain
Cefepime 2 x 1 gram IV
Kalnex 2 x 1 gram IV
Ketorolac 2 x 1 gram IV
Ranitidin 2 x 1 gram IV
Meticobalamin 2 x 1 gram IV

BAB IV
DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien perempuan, usia 65 tahun dengan diagnosis kerja
struma nodusa non toksik. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami
beberapa gejala peningkatan metabolisme, yaitu sesak saat bekerja, dada berdebar,
dan keringat berlebihan. Tidak adanya demam dapat menyingkirkan kemungkinan
penyebab benjolan adalah infeksi.

26

Pada pemeriksaan fisik didapatkan, teraba massa di regio colli anterior sinistra
sebesar bola pingpong, warna kulit sama dengan sekitar, benjolan ikut bergerak saat
menelan, ukuran 3 x 2,5 x 1 cm, konsistensi keras, batas tegas, permukaan rata,
terfiksir, panas (-), nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
Dari data tersebut mendukung bahwa benjolan berasal dari kelenjar tiroid yang
ditandai dengan ikut bergerak saat menelan. Kelenjar tiroid melekat pada kartilago
krikoid sehingga akan ikut bergerak bersama gerakan menelan.
Pada penilaian indeks Wayne didapatkan skor 2 yang berarti pasien berada
dalam keadaan eutiroid. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan bahwa kadar T3,
T4, dan TSH dalam batas normal. Hal ini menunjukkan bahwa struma tersebut tidak
mempengaruhi fungsi kelenjar tiroid. Pada pemeriksaan FNAB didapatkan hasil
adenomatosa dan telah dilakukan isthmulobektomi.

DAFTAR PUSTAKA

1.

R. Sjamsuhidajat, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudima R. Buku Ajar Ilmu


Bedah, 1st. Jakarta: Jakarta: EGC; 2002.p808-11.

27

2.

Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi E, Hegediis L, et al.


Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and
management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2006; 12(1) : 63-102.

3.

Tortora G J, Bryan D. Principles of anatomy and physiologi. 12 th. River street:


John Wiley & Sons Inc; 2009.p.658-61.

4.

Marieb E N, Hoehn K. Human anatomy and physiologi. 7 th ed. Boston:


Benjamin-Cummings Publishing Company; 2007.

5.

Kariadi KS, Sri H, Sumual A, Struma nodusa non toksik dan hipertiroidisme:
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi ke-3, Penerbit FK UI, Jakarta, 1996: 757 778.

6.

Schteingert David E, Penyakit Kelenjar Tiroid, Patofisiologi, Edisi ke-4, Jilid II,
EGC, Jakarta, 1995: 1071-1078.

7.

Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi E, Hegediis L, et al.


Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and
management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2006; 12(1) : 63-102.

28