Anda di halaman 1dari 1

FORM PEMINJAMAN LAPANGAN TEKNIK

DEPOR BEM FTUI 2016

NAMA

: .......................

NPM

: .......................

ASAL INSTITUSI

: ........................

LAPANGAN

:Depan / Belakang / PAF (pilih salah satu)

HARI/TANGGAL

: hari / tgl-bulan-tahun

LAMA PEMINJAMAN

:jumlah jam, dari pukul ...... sampai .......

UNTUK KEPENTINGAN

: .......................

Sudah diizinkan untuk meminjam dan menggunakan lapangan.......... Dengan syarat menjaga
kebersihan lapangan dan peralatan di sekitar lapangan serta sesuai dengan lama jam dan
kepentingan yang tertera di atas.

Peminjam

(Nama BPH siwa/kresma/minors/mikra)

Olahraga BEM FTUI

(Nama BPH Olahraga BEM FTUI)