Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

Oleh:
Apri Amalia
14710044
Pembimbing:
dr. H. Djoko Koentoro, Sp.THT
SMF THT
RSD dr. Soebandi Jember
2015

Identitas px
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status marital
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

Ny. Siti Qomariyah


Perempuan
18 Tahun
sudah Menikah
Islam
Ibu rumah tangga
Dsn Patempuran Kalisat

Anamnesa
Keluhan Utama

tenggorokan terasa gatal dan nyeri telan


RPS

Pasien mengeluh tenggorokan terasa gatal dan sakit


menelan 1 minggu terakhir ini. Pasien mengaku
tenggorokan sakit menelan terutama waktu minum dan
menelan ludah, selain itu pasien juga mengeluh terasa
mengganjal saat menelan, tenggorokan kering, suara
pasien tidak serak. Badan demam dan juga batuk tidak
berdahak. Keluhan terasa kambuh-kambuhan dan baru
diketahui sejak 1 minggu terakhir. Pasien mengaku
pendengaran tidak terasa berkurang dan tidak pilek.
Pasien juga tidak pernah menemukan benjolan di
sekitar leher pasien, ketiak maupun di sekitar lipatan
paha.

RPD:

HT & DM disangkal
sering sakit tenggorokan, juga amandel (kambuhan)
Pasien tidak pernah batuk lama.

Riwayat Alergi

Riwayat alergi obat, makanan, debu, udara dingin


disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku telah minum as. mefenamat 3x1 selama


3 hari ini.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada riwayat pembesaran


amandel maupun batuk lama

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Umum : Baik
Vital Sign:
TD
Nadi
RR
Suhu

= 120/80 mmHg
= 84 x/mnt
= 20 x/mnt
= 36,7 0C

Kepala/Leher ;
dbN
Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-),

dispneu (-)

Status Lokalis Regio Colli

Inspeksi: Tdk tampak tumor/ pembesaran KGB/tiroid


Palpasi : Pembesaran KGB ()

Nyeri tekan (-/-)

Tenggorok
Mukosa faring
Uvula
Tonsil

: hiperemi (+), oedema (+),


: ditengah, simetris
:
Besar: sama kanan dan kiri (T3/T3)
Permukaan: tidak rata
Ulserasi +/+
Detritus +/+
Pelebaran Kripte +/+
Abses -/-, Tonsil berlobus-lobus,
Penebalan arcus +/+
Pembesaran KGB (-)

TELING
A

tarik

tarik

CAE:
Hiperemi
Sekret
Edema
Serumen
Membran timpani
Warna
Reflek cahaya
Retraksi
Bulging
Perforasi

AD

AS

Putih
+
-

Putih
+
-

Kesan :
-Telinga kanan dan telinga kiri dalam batas normal

HIDUNG
Inspeksi :
Deformitas
Septum
Konka

:: tidak ada deviasi


: hiperemi -/- , oedem -/-,
pucat -/-, eutrofi D/S
Meatus Media & Inferior: sekret -/- , polip -/Mukosa :
Cavum nasi
: merah muda, hiperemi (-), oedem (-)
Septum
: merah muda, hiperemi (-), oedem (-)
Konka: merah muda, hiperemi (-), oedem (-)
Palpasi :
Krepitasi
Nyeri tekan daerah sinus

::-

Kesan :
-Hidung dalam batas normal

RESUME:

Pasien seorang wanita berusia 18 tahun datang


dengan keluhan tenggorokan terasa gatal dan
sakit menelan 1 minggu terakhir. Sakit
menelan terutama waktu minum dan menelan
ludah, tenggorokan terasa mengganjal, kering
dan ada batuk tidak berdahak, ada demam.
Dari pemeriksaan tenggorok, didapatkan
tonsil: Besar sama kanan dan kiri (T3/T3),
hiperemia, permukaan tidak rata, detritus
+/+, pelebaran kripte +/+, ulserasi +/+,
abses -/-, tonsil berlobus-lobus, penebalan
arcus +/+, pembesaran KGB (-).
faring: didapatkan mukosa faring hiperemia,
oedem.

DIAGNOSIS KERJA:
Tonsilofaringitis Kronis Eksaserbasi Akut
DIAGNOSIS BANDING:
Tonsilitis
Faringitis
Laryngitis
Stomatitis ulseromembranosa

Penatalaksanaan

Istirahat yang cukup.


Makan lunak dan minum yang hangat.
Obat kumur yang mengandung desinfektan atau

kumur dengan air hangat.

Medikamentosa
Antipiretik Parasetamol 4x 500 mg.
Antibiotik Amoxycillin 3x 500 mg selama 6-10 hari.

Bedah
Pro OP Tonsilektomi (sesuai dengan indikasinya)

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

Terima Kasih
Terima kasih