Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIP

Non Hemoragik
Stroke
Ilmu Penyakit Saraf

dr. Yesi Nurwidiyastuti

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SINJAI


2016

No. ID dan Nama Peserta : dr. Yesi Nurwidiyastuti


No. ID dan Nama Wahana: RSUD Sinjai
Topik: Non Hemoragik Stroke
Tanggal (kasus) : 17-08-2015
Nama Pasien : Ny. S

No. RM: 08 43 05 15

Jenis Kelamin : Perempuan


Umur

: 56 tahun

Tanggal presentasi :

/2015

Pendamping:

dr. Asria Rusdi


Tempat presentasi:
Obyek presentasi :
Keilmuan
Diagnostik
Neonatus
Deskripsi:

Bayi

Keterampilan
Manajemen
Anak

Penyegaran
Masalah
Remaja

Dewasa

dr. Syarifah Husnah

Tinjauan Pustaka
Istimewa
Lansia

Bumil

Pasien perempuan, 56 tahun, datang dengan kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak
12 jam SMRS, dirasakan tiba-tiba saat sedang istirahat, tangan dan kaki terasa berat,

pasien masih bisa berjalan jika dipapah.


Pasien merasa sakit kepala yang mendadak timbul, merasa mual hingga muntah. Muntah
menyembur sebanyak 5 kali, berisi cairan dan makanan. Pasien masih dapat

berkomunikasi dengan baik dan berbicara tidak pelo.


Makan dan minum dalam batas normal dan tidak tersedak. BAB dan BAK tidak terdapat

keluhan dan pasien masih bisa menahan kencing dan BAB.


RPO : belum pernah berobat untuk keluhan ini
RPD : belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat tekanan darah
tinggi + 5 tahun yang lalu. Pasien minum obat captopril untuk menurunkan tekanan darah
tingginya namun tidak rutin diminum. Kontrol hanya jika ada keluhan. Riwayat kencing
manis, riwayat asma , riwayat sakit jantung, riwayat alergi tidak ada.
RPK : Riwayat sakit stroke dan darah tinggi pada ibu pasien, riwayat kencing manis,

riwayat asma, riwayat sakit jantung, dan riwayat alergi tidak ada.
Riwayat Kebiasaan : gemar makan makanan berupa jeroan, makanan yang asin dan
berlemak.
2

Tujuan: : Menegakkan diagnosis dan penataksanaan


Bahan
Tinjauan
Riset
Kasus

Audit

bahasan:
Cara

Pos

pustaka
Diskusi

membahas:

Presentasi dan E-mail


diskusi

Data Pasien: Nama: An. AA


Nama klinik
RSUD Sinjai
Data utama untuk bahan diskusi:
Pemeriksaan Subjektif :

No.Registrasi: 08 35 26 15

Anamnesis

Pasien perempuan, 56 tahun, datang dengan kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak
12 jam SMRS, merasa sakit kepala yang mendadak, merasa mual, muntah menyembur

sebanyak 5 kali, berisi cairan dan makanan.


Makan dan minum dalam batas normal dan tidak tersedak. BAB dan BAK tidak terdapat

keluhan dan pasien masih bisa menahan kencing dan BAB.


Riwayat tekanan darah tinggi + 5 tahun yang lalu. Pasien minum obat captopril, kontrol
hanya jika ada keluhan. Riwayat kencing manis, riwayat asma, riwayat sakit jantung,
riwayat alergi tidak ada.
Riwayat sakit stroke dan darah tinggi pada ibu pasien, riwayat kencing manis, riwayat
asma, riwayat sakit jantung, dan riwayat alergi tidak ada.
Riwayat Kebiasaan, gemar makan makanan berupa jeroan, makanan yang asin dan
berlemak.
Pemeriksaan fisik
-

Keadaan umum : Sedang


Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : TD 170/100 mmHg, Nadi : 84 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36.5C
Pemeriksaan objektif = Nn. Cranialis : parese N.VII sinistra sentral
Pemeriksaan Motorik
Pemeriksaan Sensorik: dalam batas normal
Status vegetatif: BAB (+). BAK (+)

Pemeriksaan lab
Pemeriksaan darah rutin = Hb : 12,9 g/dl, Leukosit : 8,9 10^3/ ul, Ht : 39% , Trombosit
288000/ul, Kimia : GDS 100 mg/dl.
3

Daftar Pustaka
1.
2.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:


1. Subyektif:
Autoanamnesis dan Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 18 Agustus 2015, pukul 09.00
WITA
Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri 12 jam
sebelum masuk RS. Kelemahan anggota gerak kiri yang dirasakan tiba-tiba saat sedang
istirahat, tangan dan kaki terasa berat akan tetapi pasien masih bisa berjalan jika dipapah.
Pasien merasa sakit kepala yang mendadak timbul, pasien juga merasa sangat mual
hingga muntah. Suami pasien mengatakan bahwa istrinya muntah menyembur sebanyak 5
kali, berisi cairan dan makanan. Pasien masih dapat berkomunikasi dengan baik dan
berbicara tidak pelo. Makan dan minum dalam batas normal dan tidak tersedak.
BAB dan BAK tidak terdapat keluhan dan pasien masih bisa menahan kencing dan
BAB.
Riwayat Pengobatan : belum pernah berobat untuk keluhan ini
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki
riwayat tekanan darah tinggi sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Pasien minum obat
captopril untuk menurunkan tekanan darah tingginya namun tidak rutin diminum. Kontrol
hanya jika ada keluhan. Riwayat kencing manis disangkal pasien, riwayat asma tidak ada,
riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat alergi terhadap makanan dan obat disangkal
pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Terdapat adanya riwayat sakit stroke dan darah tinggi yaitu pada ibu pasien, riwayat
kencing manis tidak ada, riwayat asma tidak ada, riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat

alergi tidak ada.


Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku memiliki kebiasaan gemar makan makanan berupa jeroan,
makanan yang asin dan berlemak. Kebiasaan seperti merokok, konsumsi alkohol dan
konsumsi obat-obatan terlarang disangkal pasien.
4

2. Obyektif:
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Sikap

: Berbaring

Kooperatif

: Kooperatif

Keadaan gizi

: Baik

Tekanan darah

: Kanan: 170/100 mmHg, Kiri: 150/90mmHg

Frekuensi nadi

: 82x/menit, reguler, isi cukup

Pernapasan

: 16x/menit

Suhu

: 36,7oC

Status Generalis
Kepala

: Normosefali

Mata

: CA (-/-) , SI (-/-)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat


Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri ICS V, 1cm medial linea midklavikularis sinistra
Auskultasi : BJ I & II reguler , murmur (-), gallop (-)

Paru

: Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: vokal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi

: sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : SNV (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)


Abdomen : Inspeksi

: Datar

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, NTE (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Ekstremitas : Akral hangat (+) dikeempat ekstremitas
Rangsang Meningeal

Kanan

Kaku Kuduk (-)


(-)

Kiri
Edema

Negatif

Laseque

> 70o

> 70o

Kernig

>135o

>135o

Brudzinski I

(-)

(-)

Brudzinski II

(-)

(-)

3. Pendekatan Diagnosis
Diagnosis Klinis

: Hemiparese sinistra, parese N.VII sinistra tipe sentral, Cephalgia

Diagnosis Etiologi : Non Hemoragik Stroke


Hipertensi grade II
Diagnosis Topis

: Hemisfer Serebri Dekstra

4. Rencana Penatalaksanaan
Non medikamentosa
-

Elevasi kepala 30
Pemberian nasal kanul oksigen 3 lpm
Pembatasan asupan lemak dan garam
Fisioterapi

Medikamentosa
-

IVFD RL : NaCl = 2:1 16 tpm


Inj. Citicolin 500mg/ 12 jam/ iv
Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam / iv
Inj. Neurosanbe amp/ 24 jam / drips
Amplodipine 5 mg 1 x 1 malam
Aspilet 1 x 1 malam
Betahistin 2x24mg PO
Brain act 2x500mg PO

Prognosis
Ad Vitam

: Bonam

Ad Functionam

: Dubia ad Bonam

Ad Sanationam

: Dubia ad Bonam