Anda di halaman 1dari 30

REFERAT

FRAKTUR TERBUKA

PEMBIMBING:
dr. Wahyu Sp OT

Disusun :
Harry
Henny
Iline Michaela 030.11.138
Rifrita

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


RSUD DR. SOESELO SLAWI
PERIODE JULI 2013 SEPTEMBER 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

LEMBAR PENGESAHAN

Referat dengan judul:


FRAKTUR TERBUKA
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSUD dr. Soeselo periode 10 Agustus 17 Oktober 2015

Disusun oleh:

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Wahyu Sp OT selaku dokter pembimbing
Bedah Orthopedi RSUD dr. Soeselo pada tanggal

Slawi,
Mengetahui

dr. Wahyu Sp OT

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah karena atas rahmat dan karunianya,
penulis akhirnya dapat menyelesaikan referat ini. Penulis mengucapkan terima kasih kepada
seluruh staf pengajar di SMF Bedah RSUD DR soeselo Slawi, terutama kepada
dr Wahyu Sp OT selaku pembina kami atas segala waktu dan bimbingan yang telah diberikan
kepada kami. Dan penulis juga mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah
membantu dalam penyelesaian referat ini.
Sebagai manusia, penulis menyadari bahwa referat ini masih memiliki banyak kesalahan,
sehingga penulis sangat mengharapkan kritik dan masukan yang membangun dari segala
pihak. Akhir kata, penulis berharap semoga referat ini bermanfaat untuk berbagai pihak yang
telah membaca referat ini

Slawi,

Penulis

BAB 1

PENDAHULUAN
Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang
terstandar untuk mengurangi resiko infeksi. Selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi
penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak. Beberapa hal yang penting untuk
dilakukan dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan
segera, secara hati-hati, debridemen yang berulang-ulang, stabilisasi fraktur, penutupan kulit
dan bone grafting yang dini serta pemberian antibiotik yang adekuat. Sepertiga dari pasien
fraktur terbuka biasanya mengalami cidera multipel.
Fraktur terbuka sering membutuhkan pembedahan segera untuk membersihkan area
mengalami cidera. Karena diskontinuitas pada kulit, debris dan infeksi dapat masuk ke lokasi
fraktur dan mengakibatkan infeksi pada tulang. Infeksi pada tulang dapat menjadi masalah
yang sulit ditangani. Gustilo dan Anderson melaporkan bahwa 50,7 % dari pasien mereka
memiliki hasil kultur yang positif pada luka mereka pada evaluasi awal. Sementara 31%
pasien yang memiliki hasil kultur negatif pada awalnya, menjadi positif pada saat penutupan
definitf. Oleh karena itu, setiap upaya dilakukan untuk mencegah masalah potensial tersebut
dengan penanganan dini.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1

ANATOMI
Tulang berasal dari embryonic hyaline cartilage yang berawal dari proses yang

dinamakan Osterogenesis. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut Osteoblast. Matriks
tulang terdiri atas serat-serat kolagen organic yang tertanam pada substansi dasar dan garam
anorganik tulang seperti fosfor dan kalsium. Substansi dasar tulang terdiri dari proteoglikan
yang tersusun dari kondroitin sulfat dan beberapa asam hialuronat yang bersenyawa protein.
Garam-garan tulang berada dalam Kristal kalsium fosfat yang disebut hidroksiapatit.
Persenyawaan kolagen dan Kristal hidroksiapatit bertanggung jawab atas daya regang dan
daya tekan tulang yang besar.1,2
Tulang terbagi atas tiga menurut bentuknya, yaitu:
a. Tulang panjang atau tubuler
Bentuknya bulat, memanjang, dan bagian tengahnya berlubang seperti pipa. Terdiri
atas epifisis dan diafisis. Contoh tulang panjang seerti tulang femur, tibia, fibula, ulna,
dan humerus
b. Tulang Pendek atau Kuboid
Bentuknya bulat dan pendek. Contoh tulang pendek yaitu tulang vertebra, tulang
karpal.
c. Tulang Pipih
Bentuknya pipih dan terdiri dari lempengan tulang kompak dan tulang spongiosa.
Contoh tulang pipih yaitu tulang scapula, tulang iga dan tulang pelvis.
Tulang panjang terdiri atas epifisis dan diafisis. Diafisis tersusun dari tulang kompak
silinder tebal yang membungkus medulla atau rongga sumsum sentral yang besar dan
terdapat endosteum dan periosteum. Endosteum terdiri dari jaringan ikat areolar vaskular.
Sedangkan periosteum adalah jaringan ikat yang membungkus diafisis. Epifisis merupakan
ujung tulang yang membesar sehingga rongga sumsum dengan mudah bersambungan dan
tersusun dari tulang cancellus interna, yang diselubungi tulang kompak dan dibungkus
kartilago hialin.1

Gambar 1. Struktur Tulang Panjang


Sebelah proksimal dari tiap epifisis terdapat metafisis. Diantaranya terdapat daerah
kartilago yang tumbuh, yaitu lempeng epifisis atau growth plate. Tulang panjang tumbuh
dengan cara mengakumulasi kartilago di lempeng epifisis yang kemudian akan digantikan
oleh osteoblas, dan tulang akan memanjang. Pada akhir usia remaja, kartilago akan habis,
lempeng epifisis akan berfusi dan pertumbuhan tulang akan terhenti.1,2
Tulang terdiri dari sel-sel dan matriks ekstraselular. Sel tersebut adala osteosit,
osteoblas, dan osteoklas. Osteoblas terbentuk dari sel induk yang disebut sel mesenkhimal.
Sel ini juga dapat membentuk jaringan tulang rawan serta berbagai jenis jaringan. Osteoblas
merupakan salah satu produk akhir sel induk mesenkhimal dan akan membentuk osteosit
yaitu komponen sel utama dalam jaringan tulang yang berperan penting dalam pembentukan
matriks tulang dengan cara membantu pemberian nutrisi. Osteoklas merupakan sel fagosit
yang mempunyai kemampuan melisiskan tulang dan merupakan bagian yang penting,
osteoklas berasal dari deretan sel monosit makrofag.
II.2

HISTOLOGI
Lapisan terluar dari tulang adalah periosteum yaitu membran fibrosa padat yang

terdiri dari jaringan ikat yang tidak teratur yang menutupi permukaan eksternal tulang.
Periosteum terdiri dari dua lapisan, yaitu3:

1. Lapisan fibrosa luar


Lapisan ini terdiri dari sel sel kolagen yang memproduksi fibroblast dan mengandung
serat saraf nosiseptif. Lapisan ini juga kaya akan pembuluh darah dan cabang yang
menembus tulang untuk member nutrisi pada osteosit, atau sel-sel tulang. Cabang
yang tegak lurus masuk ke dalam tulang di sepanjang kanal Volkmann sampai
pembuluh di kanal haversian, saluran utama di tengah tulang kompak.

2. Lapisan dalam/cambium
Lapisan dalam terdiri dari sel progenitor yang menimbulkan osteoblas, yang
merupakan sel pembuatan tulang. Serat kolagen yang kuat dari cambium menembus
tulang yang menjadi dasar bersama dengan pembuluh darah untuk membentuk serat
Sharpey untuk mengikat.
Jaringan tulang di klasifikasikan menjadi tulang kompak dan tulang spons.
o Struktur Tulang Kompak
Tulang kompak membentuk lapisan luar dan sebagian besar struktur tulang panjang.
Tulang kompak berisi beberapa ruang dan member perlindungan dan dukungan kepada
tulang dan sekitar lapisan luar tulang, dan membantu untuk mengaktifkan tulang panjang
untuk menanggung berat badan serta penggunaan ketika beban diletakkan tungkai, missal
karena pekerjaan fisik yang berat.3
Unit dasar tulan kompak adalah Osteon atau Sistem Haversian. Tiap sistem Haversian
(unit) memiliki struktur silinder yang terdiri dari 4 bagian:
a. Sebuah tabung pusat disebut kanal Haversian, yang berisi pembuluh darah dan
saraf. Kanal Haversian dikelilingi lapisan alternative
b. Lamellae, cincin konsentris matriks yang kuat terbentuk dari garam mineral yaitu
kalsium, fosfat dan serat kolagen. Garam mineral mengakibatkan kekerasan
struktur tulang, dan serat kolagen berkontribusi pada kekuatan tulang.
c. Lakuna, ruang kecil antara lamellae yang mengandung sel tulang (osteocytes).
Lakuna yang dihubungkan bersama-sama disebut kanalikuli
d. Kanalikuli, mempunyai rute dimana nutrisi dapat mencapai osteosit dan produk
limbah dapat dikeluarkan.

Gambar 2. Struktur Tulang Kompak


o Struktur Tulang Spons
Tulang spons tidak termasuk osteon, namun tulang spons terdiri dari kisi teratur
kolom tipis yang disebut trabekula yang menganung lamellae, osteosit, lacuna, dan
kanalikuli. Ruang antara trabekula dan beberapa tulang spons diisi oleh sumsum tulang
merah.3 Pembuluh darah dari periosteum menembus kedalam trabekula memungkinkan
osteosit di trabekula untuk menerima makanan dari darah yang melewati rongga sumsum.
II.3

FISIOLOGI
Osteogenesis (pertumbuha dan perkembangan tulang) merupakan proses

pembentukan tulang dalam tubuh. Karena adanya matriks yang keras dalam tulang, maka
pertumbuhan interstisial, seperti yang terjadi pada kartilago, tidak mungkin terjadi dan tulang
terbentuk melalui penggantian jaringan yang sudah ada. Ada dua jenis pembentukan tulang
yaitu osifikasi intramembranosa dan osifikasi endokondral (intrakartilago). Osifikasi
endokondral terjadi melalui penggantian model kartilago. Sebagian besar tulang rangka
terbentuk melalui proses ini, yang terjadi dalam model kartilago hialin kecil pada janin.1,2
Pada osifikasi endokondral, rangka embrionik terbentuk dari tulang-tulang kartilago
hialin yang terbungkus perikondrium. Pusat osifikasi primer terbentuk pada pusat batang
(diafisis) model kartilago tulang panjang. Sel-sel kartilago (kondrosit) pada area pusat
osifikasi jumlahnya meningkat (berploriferasi) dan ukurannya membesar (hipertrofi). Matriks
kartilago di sekitarnya berkalsifikasi melalui proses pengendapan kalsium fosfat.
Perikondrium yang mengelilingi diafisis di pusat osifikasi berubah menjadi periosteum.
Lapisan osteogenik bagian dalam membentuk kolar tulang dan kemudian mengelilingi

kartilago terkalsifikasi. Kondrosit, yang nutrisinya diputus kolar tulang dan matriks
terkalsifikasi, akan berdegenerasi dan kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan
matriks kartilago. Kuncup periosteal mengandung pembuluh darah dan osteoblas yang masuk
ke dalam spikula kartilago terkalsifikasi melalui ruang yang dibentuk osteoklas pada kolar
tulang. Jika kuncup mencapai pusat, osteoblas meletakkan zat-zat tulang pada spikula
kartilago terkalsifikasi, dan memakai spikula tersebut sebagai suatu kerangka kerja.
Pertumbuhan tulang menyebar ke dua arah menuju epifisis. Semua elongasi tulang yang
terjadi selanjutnya adalah hasil dari pembelahan sel-sel kartilago dalam lempeng epifisis
kartilago. 1,2

Gambar 3. Pertumbuhan tulang panjang.2


Pada proses osifikasi desmal, di dalam tulang rawan, terjadi perubahan struktur. Sel
tulang rawan menyerap air, menjadi pucat dan berdegenerasi. Di dalam substansi dasar tulang
rawan terjadi penumpukan materi berkapur. Setelah itu mesenkim tulang yang kaya akan
pembuluh darah tumbuh dari periosteum ke dalam bagian tulang rawan, menguraikan
kartilago yang berdegenerasi, dan membentuk kumpulan mesenkim (sumsum tulang primer).
Dari sum-sum tulang tersebut, sel-sel yang secara kontinu menguraikan tulang rawan
(kondroklas) beserta sel yang membangun atau yang menguraikan tulang (osteoblas dan
osteoklas) berdifirensiasi. Pada penguraian tulang rawan, trabekula atau batang-batang kecil
tetap ada, tempat osteoblas terfiksasi dengan kuat dan dimulainya pelepasan substansi tulang
(osteoid) melalui proses pemisahan. Di dalam tulang rawan, tulang yang terbentuk mula-mula
hanya tersusun atas jala-jala trabekula kecil (spongiosa), yang awalnya bergabung dengan
lapisan tulang periostal yang bertambah padat. 1
Tulang rawan lempeng epifisis memberikan kemungkinan metafisis dan diafisis untuk
bertumbuh memanjang. Pada daerah pertumbuhan ini terjadi keseimbangan antara dua proses
yaitu (1) proses pertumbuhan dan (2) proses kalsifikasi.1,4,5

Pada kedua epifisis, terjadi pertumbuhan tulang rawan yang pesat sehingga elemen
kerangka tidak saja menebal, namun juga memanjang. Kemudian terbentuk empat zona yang
berurutan, yaitu : 2,6
1.
2.
3.
4.

Zona resorpsi atau zona pembukaan tulang rawan


Zona hipertrofi tulang rawan
Zona kolumnar tulang rawan
Zona proliferasi atau zona istirahat kartilago

Gambar 4. Ossfikasi tulang panjang.


Pada diafisis bakal tulang, terjadi pengendapan suatu lapisan tulang desmal (tempat
terjadinya penebalan). Kemudian, terbentuk suatu inti tulang diafisis di dalam, melalui
pertumbuhan mesenkim sesudah penguraian tulang rawan. Inti tulang juga terbentuk di
epifisis. Dari lempeng epifisis tulang rawan, pertumbuhan memanjang endokondral tetap
berlangsung.3,7

II.4

FRAKTUR TERBUKA

II.4.1 Definisi
Fraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan
luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri dan timbul komplikasi berupa infeksi.
Luka pada kulit dapat berupa tusukan tulang yang tajam dan keluar menembus kulit (from
within) atau dari luar oleh karena tertembus misal oleh peluru atau trauma langsung (from
without).7 Fraktur terbuka merupakan suatu kondisi keadaan darurat yang memerlukan
penanganan yang terstandar untuk mengurangi resiko infeksi.

II.4.2 Epidemiologi

Frekuensi fraktur terbuka bervariasi tergantung faktor geografis dan sosioekonomi,


populasi penduduk, dan trauma yang terjadi. Dari data yang diambil dari Universitas Gajah
Mada didapatkan insidensi fraktur terbuka sebesar 4% dari seluruh fraktur dengan
perbandingan laki-laki dan perempuan sebesar 3,64:1 dan untuk kelompok usia mayoritas
pada dekade dua atau dekade tiga, dimana mobilitas dan aktifitas fisik tergolong tinggi. 8
Sedangkan insiden fraktur terbuka di Edinburgh Orthopaedic Trauma Unit di Skotlandia
mendata sebanyak 21.3 kasus per 100.000 dala setahun. Yang terbanyak adalah fraktur
diafisis pada tibia (21,6%), lalu pada femur (12,1%), radius dan ulna (9,3%), dan humerus
(5,7%). Pada tulan panjang, fraktur terbuka diafiseal (15,3%) lebih sering terjadi disbanding
metafiseal (1,2%).9
II.5

Etiologi
Sachdeva membagi etiologi fraktur menjadi tiga, yaitu cedera traumatik, fraktur

patologik, dan cedera spontan. Cedera traumatik pada tulang bisa disebabkan karena cedera
langsung atau pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah secara spontan, cedera
tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, dan fraktur yang
disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat. Fraktur patologik keadaan
dimana terjadinya fraktur pada tulang akibat proses penyakit dimana trauma minor dapat
menyebabkan fraktur. Fraktur patologik terjadi apabila terdapat tumor tulang baik jinak
maupun ganas, terdapat infeksi pada tulang seperti pada osteomyelitis, dan pada rakhitis.10
Tingkat keparahan cedera fraktur terbuka berhubungan langsung dengan lokasi dan
besarnya gaya yang mengenai tubuh. Ukuran luka bias hanya beberapa millimeter hingga
terhitung diameter. Tulang yang fraktur bias langsung terlihat atau tidak terlihat pada luka.
Fraktur terbuka lainnya dapat mengekspos banyak tulang dan otot, dapat merusak saraf serta
pembuluh darah sekitarnya. Penyebab lain fraktur terbuka selain trauma bias karena
kecelakaan kerja maupun luka tembak.10
II.6

Klasifikasi
Klasifikasi fraktur terbuka paling sering digunakan menurut Gustilo dan Anderson

yang menilai fraktur terbuka berdasarkan mekanisme cedera, derajat kerusakan jaringan
lunak, konfigurasi fraktur, dan derajat kontaminasi. Klasifikasi Gustilo membagi fraktur
terbuka menjadi tipe I, II, dan III.11

Tabel 1. Klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustilo & Anderson11

Tipe

Luka

Fraktur

Resiko infeksi
(%)

Laserasi < 1cm kerusakan

Sederhana, dislokasi

jaringan tidak berarti relative

fragmen minimal

0-2

bersih
II

Laserasi > 1cm, tidak ada

Dislokasi fragmen

kerusakan jaringan yang hebat

jelas

2-5

atau avulsi, ada kontaminasi


III

Luka lebar >10cm dan rusak

Kominutif, segmental,

hebat, atau hilangnya jaringan

fragmen tulang ada

disekitarnya, kontaminasi hebat

yang hilang

5-50

Gustilo juga membagi tipe III menjadi subtipe, yaitu tipe IIIA, IIIB, IIIC:
Tabel 2. Klasifikasi subtype fraktur terbuka tipe III menurut Gustilo & Anderson1
Tipe

IIIA

Batasan

Periostenum

masih

membungkus

fragmen

Resiko

Resiko

infeksi (%)

amputasi (%)

5-10

10-50

16

25-50

42

fraktur dengan kerusakan jaringn lunak yang


luas
IIIB

Kehilangan

jaringn

lunak

yang

luas,

kontaminasi berat, periostenal striping atau


terjadi bone expose
IIIC

Disertai kerusakan arteri yang memerlukan


repair tanpa melihat tingkat kerusakan jaringn
lunak

Keterangan :

Tipe IIIA terjadi apabila fragmen fraktur masih dibungkus oleh jaringan lunak,
walaupun adanya kerusakan jaringan lunak yang luas dan berat.

Tipe IIIB terjadi pada fragmen fraktur tidak dibungkus oleh jaringn lunak, sehingga
tulang terlihat jelas atau bone expose, terdapat pelepasan periosteum, fraktur
kominutif. Biasanya disertai kontaminasi masif dan merupakan trauma high energy
tanpa memandang luas luka.

Tipe IIIC terdapat trauma pada arteri yang membutuhkan perbaikan agar kehidupan
bagian distal dapat dipertahankan tanpa memandang derajat kerusakan jaringan lunak.

Gambar 5. Klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustilo & Anderson11


II.7

Patofisiologi
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk

menahan. Apabila tekanan eksternal lebih besar dari yang diserap tulang, maka terjadi trauma
pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Fraktur dapat
disebabkan oleh trauma langsung, trauma tidak langsung, atau kondisi patologis. Setelah
terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah seta saraf dalam korteks, marrow dan jaringan
tulang yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan
terbentuklah hematoma di rongga medulla tulang. Akibat hematoma yang terjadi dapat
menghambat suplai darah atau nutrisi ke jaringan tulang yang berdekatan, sehingga jaringan
tulang mengalami nektosis dan menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai

dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan infiltrasi sel darah putih. Tahap ini menunjukan
tahap awal penyembuhan tulang. Hematoma yang terjadi juga menyebabkan dilatasi kapiler
otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamine pada otot
yang iskemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstisial, hal ini
menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung saraf yang dapat
menyebabkan nyeri yang bila berlangsung lama bias menyebabkan sindroma kompartemen.
Fraktur yang hebat menyebabkan diskontinuitas tulang yang dapat merubah jaringan
sekitar seperti merusak integritas kulit atau terjadi laserasi kulit hal ini menyebabkan fraktur
terbuka. Fraktur juga menyebabkan terjadinya pergeseran fragmen tulang yang dapat
mempengaruhi mobilitas fisik sehingga terjadi gangguan pergerakan dan gangguan perfusi
jaringan jika terjadi penyumbatan pembuluh darah oleh emboli lemak dan trombosit yang
terjadi akibat reaksi stress dan memicu pelepasan katekolamin yang disbabkan oleh
peningkatan tekanan sumsum tulang disbanding tekanan kapiler. Faktor-faktor yang
mempengaruhi fraktur yaitu faktor ekstrinsik, adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada
tulang yang tergantung terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan
fraktur, dan faktor intrinsik, yang menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur, seperti
kapasitas absorbs dari tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan atau kekerasan tulang.

Gangguan
mobilitas
fisik

Shock
hipovolemi
k

Gambar 6. Skema terjadinya

Gangguan
perfusi
jaringan

komplikasi pada fraktur terbuka

II.8

Manifestasi Klinis
Penderita fraktur terbuka biasanya datang dengan suatu trauma, baik trauma hebat

maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota
gerak. Riwayat trauma kecelakaan lalu lintas, jatuh dari tempat ketinggian, luka tembak
dengan kecepatan tinggi atau pukulan langsung oleh benda berat akan mengakibatkan
prognosis jelek dibanding trauma sederhana atau trauma olah raga. Faktor trauma kecepatan
rendah atau taruma kecepatan tinggi sangat penting dalam menentukan klasifikasi fraktur
terbuka karena akan berdampak pada kerusakan jaringan itu sendiri.

Penting adanya

deskripsi yang jelas mengenai keluhan penderita, biomekanisme trauma, lokasi dan derajat
nyeri serta faktor umur dan kondisi penderita sebelum kejadian, seperti adanya riwayat
hipertensi dan diabetes melitus merupakan faktor yang penting untuk ditanyakan. Apabila
trauma yang menyebabkan fraktur adalah trauma ringan perlu dicurigai adanya lesi
patologi.12
Keluhan umum penderita adalah nyeri, memar, dan pembengkakan merupakan gejala
yang sering ditemukan, tetapi gejala itu tidak membedakan fraktur dari cedera jaringan lunak,
sehingga perlu diperhatikan ada tidaknya deformitas dan krepitasi karena lebih mendukung
terjadinya fraktur. Selain keluhan umum, pada anamnesis juga perlu ditanyakan trauma yang
terjadi merupakan trauma langsung atau trauma tidak langsung serta ada tidaknya luka pada
daerah trauma dan fraktur, penting juga menanyakan mengenai gejala-gejala cedera yang
berkaitan, seperti baal atau hilangnya gerakan, kulit yang pucat atau sianosis, darah dalam
urin, nyeri perut, hilangnya kesadaran untuk sementara, juga tentang riwayat cedera
sebelumnya dan kemungkinan terjadinya fraktur di daerah lain.10,12
II.9

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan generalisata meliputi pemeriksaan ABC penderita, perhatikan apakah

terdapat gangguan pada Airway, Breathing, Circulation and Cervical Injury. Setelah
melakukan pemeriksaan status generalis lanjutkan dengan pemeriksaan status lokalis.
Pemeriksaan lokalis yang harus dilakukan adalah identisifikasi luka secara jelas dan
gangguan neurovaskular bagian distal dan lesi. Pulsasi arteri bagian distal penderita hipotensi
akan melemah dan dapat menghilang sehingga dapat terjadi kesalahan penilaian vaskular.
Apabila disertai trauma kepala dan tulang belakang maka akan terjadi kelainan sensasi nervus
perifer dari distal lesi, serta perlu dilakukan pemeriksaan kulit untuk kemungkinan terjadinya
kontaminasi.13

Pemeriksaan lokal yang dilakukan, yaitu13:


1. Look (inspeksi)
Pembengkakan, memar, dan deformitas, berupa penonjolan yang abnormal, angulasi,
rotasi, ataupun pemendekan, mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah
apakah kulit itu utuh atau tidak, kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan
fraktur menunjukkan bahwa fraktur tersebut merupakan fraktur terbuka (compound).
2. Feel (palpasi)
Palpasi dilakukan untuk memeriksa temperatur setempat,

nyeri tekan, krepitasi,

pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri
dorsalis pedis, arteri tibialis posterior atau sesuai anggota gerak yang terkena, refilling
atau pengisisann arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma, serta
pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya
perbedaan panjang tungkai. Palpasi juga untuk memeriksa bagian distal dari fraktur
merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Trauma pembuluh darah adalah keadaan
darurat yang memerlukan pembedahan.
3. Movement (pergerakan)
Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih pnting untuk
menanyakan apakah pasien dapat menggerakkan sendi-sendi di bagian distal cedera.
Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif
sendi paroksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pemeriksaan
pergerakan harus dilakukan secara hati-hati karena pada penderita dengan fraktur
setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat dan kerusakan pada jaringan lunak
seperti pembuluh darah dan saraf.
II.10

Pemeriksaan Penunjang

1. X-Ray
Dengan pemeriksaan klinis, biasanya sudah dapat mencurigai adanya fraktur.
Walaupun demikian, pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi
serta ekstensi fraktur dengan mengingat rule of twos14:
a. Two views, minimal dua jenis proyeksi (anteroposterior dan lateral) harus diambil.
b. Two joints, sendi yang berada di atas dan di bawah dari fraktur harus difoto.

c. Two limbs, x-ray pada sisi anggota gerak yang tidak cidera dibutuhkan sebagai
pembanding.
d. Two injuries, trauma keras biasanya menyeabkan cidera lebih dari satu daerah
tulang. Maka dari itu, pada fraktur calcaneum atau femur, penting untuk memfoto
x-ray pada pelvis dan vertebra.
e. Two occasions, beberapa fraktur sulit kelihatan pada hasil foto x-ray pertama
sehingga pemeriksaan ulang x-ray dalam satu atau dua minggu kemudian dapat
menunjukkan lesi yang ada.
2. Pemeriksaan khusus
CT scan dan MRI memperlihatkan hasil yang lebih optimal pada cidera tulang dan
jaringan lunak, namun keduanya sering tidak diperlukan dalam manejemen awal dari fraktur
terbuka.(1) CT scan melihat lebih detail bagian tulang sendi dengan membuat irisan foto lapis
demi lapis. MRI digunakan untuk mengidentifikasi cidera pada tendon, ligament, otot, tulang
rawan, dan tulang.
II.11

Tatalaksana
Pasien dengan fraktur terbuka kemungkinan besar memiliki cidera multipel, maka

dari itu perlu dilakukan penatalaksanaan yang sesuai dengan prinsip penanganan trauma yaitu
penilaian awal (primary survey) yang bertujuan untuk menilai dan memberikan pengobatan
sesuai dengan proritas berdasarkan trauma yang dialami.14 Penanganan pasien terdiri dari
evaluasi awal segera serta resusitasi fungsi vital, penanganan trauma, dan identifikasi
keadaan yang mengancam jiwa.

A: Airway, penilaian terhadap patensi jalan napas. Jika terdapat obstruksi jalan napas,
maka harus segera dibebaskan. Apabila dicurigai terdapat kelainan pada vertebra

servikalis maka dilakukan pemasangan collar neck.


B: Breathing, perlu diperhatikan dan dilihat secara menyeluruh daerah toraks untuk
menilai ventilasi pasien. Jalan napas yang bebas tidak menjadikan pasien memiliki
ventilasi yang adekuat. Jika terdapat gangguan kardiovaskuler, respirasi atau
gangguan neurologis, harus dilakukan bantuan ventilasi menggunakan alat pernapasan

berupa bag-valve-mask yang disambung pada reservoir dan dialirkan oksigen.


C: Circulation, kontrol perdarahan meliputi dua hal, yaitu (1) volume darah dan
output jantung; (2) perdarahan, baik dari luar maupun dalam, dengan perdarahan luar
yang harus diatasi dengan balut tekan.

D: Disability, evaluasi neurologis secara cepat setelah satu survey awal dengan
menilai tingkat kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale, besar dan reaksi pupil,

serta refleks cahaya.


E: Exposure, untuk melakukan pemeriksaan secara teliti dan menyeluruh maka
pakaian pasien perlu dilepas, selain itu perlu dicegah terjadinya hipotermi.
Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan definitif terhadap kasus

fraktur, terdapat prinsip pengobatan 4R15 pada waktu menangani fraktur, yakni sebagai
berikut:
1. Rekognisi, menyangkut diagnosis fraktur pada tempat kejadinnya kecelakaan dan
kemudian di rumah sakit. Riwayat kecelakaan, derajat keparahannya, jenis kekuatan
yang berperan, dan deskripsi tentang peristiwa yang terjadi oleh penderita sendiri
menentukan apakah ada kemungkinan fraktur, dan apakah diperlukan permeriksaan
spesifik untuk mencari adanya fraktur. Perkiraan diagnosis fraktur pada tempat
kejadian dapat dilakukan sehubungan dengan adanya nyeri dan bengkak lokal,
kelainan bentuk, dan ketidakstabilan.
2. Reduksi, adalah reposisi fragmen-fragmen fraktur sedekat mungkin dengan letak
normalnya. Biasanya reduksi fraktur dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah
jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan
sebelum reduksi dan imobilisasi fraktur, pasien harus dipersiapkan untuk menjalankan
prosedur. Harus diperoleh izin untuk melakukan prosedur, dan analgetik diberikan
untuk mengurangi nyeri selama tindakan. Lebih baik mengerahkan semua tenaga pada
percobaan pertama yang biasanya dengan cepat akan mencapai reduksi yang
memuaskan daripada melakukannya dengan perlahan-lahan tetapi merusak lebih
banyak jaringan kulit.
3. Retensi, menyatakan metode-metode yang dilaksanakan untuk mempertahankan
fragmen-fragmen tersebut selama penyembuhan. Setelah fraktur direduksi, fragmen
tulang harus diimobilisasi atau dipertahankan dalam posisi kesejajaran yang benar
sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau
interna. Sebagai aturan umum, maka fiksasi eksterna yang dipasang untuk
mempertahankan reduksi harus melewati sendi di atas fraktur dan di bawah fraktur.
4. Rehabilitasi, direncanakan segera dan dilaksanakan bersamaan dengan pengobatan
fraktur untuk mengembalikan kekuatan otot, pergerakan sendi, dan melatih pasien
agar dapat kembali menjalankan aktivitas normal dalam kesehariannya.

Ketika fraktur terbuka siap untuk ditangani, luka pertama kali diinspeksi secara
menyeluruh, apabila terdapat perdarahan eksternal segera di stop dan jika terkontaminasi
maka segera dibersihkan. Kemudian, luka difoto untuk dokumentasi cidera yang baru terjadi,
lalu luka ditutup dengan dressing yang dibasahi dengan normal saline. Pasien diberikan
antibiotik yang biasanya co-amoxiclav atau cefuroxime, tapi clindamycin dipakai jika pasien
alergi terhadap penicillin. Juga diberikan profilaksis tetanus toxoid jika sebelumnya telah
diimunisasi atau antiserum jika belum diimunisasi. Bagian yang cidera lalu dibidai sampai
pembedahan siap dilakukan. Sirkulasi dan status neurologis bagian distal dari fraktur harus
dicek secara berkala, terutama setelah maneuver reduksi fraktur telah dilakukan.14
Tatalaksana ditentukan dari tipe fraktur, karakteristik dari kerusakan jaringan lunak
(termasuk ukuran luka) dan derajat kontaminasi. Biasanya banyak digunakan klasifikasi
fraktur terbuka dari Gustilo. Semua fraktur terbuka, sesimpel apapun kelihatannya harus
dianggap telah terkontaminasi. Penting bagi kita untuk mencegah fraktur tersebut mengalami
infeksi, berikut merupakan tahapan tindakan operatif untuk fraktur terbuka.14
1. Debridement
Tujuan debridement adalah menjadikan luka bersih dari benda asing dan jaringan
mati, menyisakan daerah untuk operasi yang bersih serta jaringan yang memiliki perdarahan
yang baik. Dressing yang sebelumnya digantikan dengan sterile pad dan kulit di
sekelilingnya dibersihkan. kemudian pad dilepaskan dan luka diirigasi dengan normal saline.
Luka kemudian ditutup lagi dan operasi disiapkan.14,16
Penanganan fraktur terbuka terdiri dari eksisi pinggir luka seperlunya sehingga
meninggalkan pinggiran jaringan sehat. Kemudian pembersihan luka secara teliti
membutuhkan eksposur luka yang adekuat, eksposur luka dapat dilakukan melalui ekstensi
luka dengan cara yang aman yakni mengikuti garis pada insisi fasciotomy untuk menghindari
kerusakan pada cabang pembuluh darah yang menyuplai darah pada area kulit yang bisa
digunakan sebagai flap untuk menutup fraktur yang terekspos.14,16
Lalu, penilaian permukaan fraktur tidak dapat dilakukan dengan adekuat tanpa
mengekstraksi tulang di dalam luka. Cara yang paling sederhana adalah dengan menekuk
eksremitas pada posisi dimana bagian tersebut menerima benturan saat cidera terjadi
sehingga permukaan fraktur akan terekspos melalui luka tanpa kerusakan tambahan pada
jaringan lunak.14

Gambar 7. Lokasi insisi untuk menghindari kerusakan pada cabang pembuluh darah (kiri);
debridement bisa dilakukan jika fraktur dapat dilihat secara jelas sehingga pengeluaran
fraktur dilakukan (kanan)
Selanjutnya, dilakukan pembersihan jaringan mati karena sisa jaringan mati bertindak
sebagai medium terhadap perkembangbiakan bakteri. Semua benda asing dan debris
dibersihkan dengan eksisi atau dicuci dengan menggunakan normal saline. Jangan
menginjeksikan cairan ke dalam celah luka kecil untuk membersihkan luka karena ini hanya
akan membuat kontaminan semakin terdorong ke dalam. Sekitar 6 - 12 L saline diperlukan
untuk mengirigasi dan membersihkan fraktur terbuka pada tulang panjang.14
2. Penanganan fraktur
Fraktur dengan luka yang hebat memerlukan reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna
tulang. Stabilisasi fraktur penting dalam mengurangi terjadinya infeksi, meminimalisir
trauma yang berlangsung, dan membantu penyembuhan jaringan lunak. Metode fiksasi
bergantung pada derajat kontaminasi, lama waktu cidera terjadi sampai operasi dilakukan dan
jumlah dari kerusakan jaringan lunak. Jika tidak ada kontaminasi yang tampak dan penutupan
luka definitive dapat dilakukan saat debridement, fraktur terbuka dalam semua grade dapat
ditatalaksana seperti cidera tertutup, dimana fiksasi internal atau eksternal dapat dilakukan
tergantung dari karakteristik individual dari fraktur dan luka. Jika penutupan luka terlambat
dilakukan, maka fiksasi eksternal lebih aman.14,16
Fiksasi eksternal dapat diganti dengan fiksasi internal pada saat penutupan luka
definitive jika (1) penundaan penutupan luka kurang dari 7 hari; (2) kontaminasi pada luka
tidak tampak dan; (3) fiksasi internal dapat mengontrol fraktur sebaik fiksator eksternal.14

Fiksasi internal, yakni dengan cara fragmen-fragmen tulang direposisi ke posisi


normal kemudian fiksasi dengan skrup khusus atau dengan menggunakan pelat logam ke
permukaan luar tulang. Indikasinya adalah (1) fraktur yang tidak bisa direduksi kecuali
dengan operasi; (2) fraktur yang tidak stabil dan cenderung untuk mengalami re-displace
setelah reduksi dilakukan; (3) fraktur yang penyatuannya lambat dan sulit, contohnya fraktur
kolumn femur; (4) fraktur patologis dimana penyakit tulang menghambat penyembuhan.14
Fiksasi eksternal tergantung pada cedera yang terjadi. Fiksasi ini digunakan untuk
menahan tulang agar tetap berada dalam satu garis lurus, dengan menggunakan kawat atau
skrup yang ditempatkan di atas dan di bawah tempat fraktur. Kemudian fragmen tulang
direposisi. Pin atau skrup dihubungkan ke sebuah lempengan logam di luar kulit. Perangkat
ini merupakan suatu kerangka stabilisasi yang menyangga tulang dalam posisi yang tepat.
Indikasinya adalah untuk penanganan fraktur yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
lunak yang berat (termasuk fraktur terbuka) atau dengan kontaminasi yang berat; (2) fraktur
disekitar sendi dimana fiksasi internal dapat dilakukan namun jaringan lunaknya terlalu
bengkak untuk bisa dilakukan pembedahan secara aman, sehingga pemasangan fiksator
eksternal memberikan stabilitas sampai kondisi lunak membaik; (3) fraktur pada pasien tidak
stabil yang tidak bisa mentolerir kehilangan darah.14,16

Gambar 8. Pemasangan skrup dan pelat pada fiksasi internal (kiri); fiksasi eksternal
pada fraktur (tengah dan kanan)
3. Penutupan luka
Fraktur terbuka harus diobati dalam waktu periode emasnya (6-8 jam mulai dari
terjadinya kecelakaan). Dapat dilakukan split thickness skin-graft atau local-distant
flap(1,3) serta pemasangan drainase isap untuk mencegah akumulasi darah dan serum pada

luka yang dalam. Pada luka yang lebih berat atau Gustilo grade yang lebih lanjut (III),
dilakukan stabilisasi fraktur segera dan penutupan luka.

Gambar 9. Penutup luka yang terbaik adalah kulit atau otot


4. Pemberian antibiotik profilaksis
Pada kebanyakan kasus, co-amoxiclav (1,2g / 8jam) atau cefuroxime(1,5g /
8jam) (atau clindamycin (600mg / 6 jam) jika terdapat alergi penisilin) diberikan
secepatnya.

Pada

saat

dilakukan

debridement,

gentamicin

(1,5

mg/kgBB)

ditambahkan ke dosis kedua dari antibiotik pertama. Kedua antibiotik memberikan


profilaksis melawaan bakteri Gram positif dan Gram negative yang telah memasuki
luka saat cidera terjadi. Selanjutnya, hanya co-amoxiclav atau cefuroxime (atau
clindamycin) yang terus diberikan.14,17
Karena luka grade I Gustilo bisa ditutup saat debridement, profilaksis
antibiotik tidak perlu diberikan lebih dari 24 jam. Pada fraktur grade II dan IIIA-C
biasanya terdapat penundaan penutupan luka, dan karena luka yang ada sekarang telah
berada pada lingkungan rumah sakit, ada data yang menyebutkan bahwa infeksi pada
fraktur terbuka banyak disebabkan oleh hospital-acquired bacteria dan tidak tumbuh
saat cidera terjadi, gentamicin dan vancomycin (1g) (atau teicoplanin (800mg))
diberikan saat penutupan luka definitif. Total waktu penggunaan antibiotic untuk
fraktur-fraktur ini tidak boleh lebih dari 72 jam.17
Tabel 3. Antibiotik untuk fraktur terbuka17
Grade I
As

soon

as co-amoxiclav

Grade II

Grade IIIA

Grade IIIB/C

co-amoxiclav

co-amoxiclav

co-amoxiclav

possible
(within

hours of
injury)
At
debridement

co-amoxiclav and

co-amoxiclav and

co-amoxiclav and

gentamicin

gentamicin

gentamicin

co-amoxiclav
and
gentamicin

At

definitive Wound cover is Wound

fracture cover

usually

cover

is Wound

usually

possible

vancomycin (or

at possible

debridement;

debridement.

delayed closure

If

at

debridement.

delayed, If

gentamicin
and

is Gentamicin and

usually

at possible

unnecessary

cover

teicoplanin)

delayed,

gentamicin

vancomycin and vancomycin (or

(or

teicoplanin) at the

teicoplanin) at the time


time

of cover

of cover
Continued

Only

prophylaxis

amoxiclav
continued
surgery

co- Only co-amoxiclav

Only co-amoxiclav

continued between

continued between

after

procedures

and procedures and after

after final

final

surgery

surgery

Only
amoxiclav
continued
between
procedures
after final
surgery

Maximum
period

24 hours

72 hours

72 hours

co-

72 hours

and

Semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. Tetanus
disebabkan oleh infeksi dari Clostridium tetani yang merupakan bakteri anaerob yang
menghasilkan toksin

yang dapat menjurus pada terjadinya spasme otot yang

mengancam jiwa. Pemberian vaksin tetanus pada kasus luka traumatik (1) melakukan
irigasi dan debridement sesuai indikasi (2) memperoleh riwayat imunisasi pasien (3)
pemberian tetanus toxoid jika booster terakhir diberikan lebih dari 10 tahun atau jika
riwayat vaksinasi tidak ada/jelas (4) memberikan imunoglobulin tetanus pada pasien
dengan imunisasi primer inkomplit.
5. Aftercare
Di ruang perawatan setelah operasi selesai dilakukan, ekstremitas ditinggikan dan
sirkulasi darah diobservasi.(1) Pemberian antibiotik dapat diteruskan namun maksimal
pemberiannya hanya sampai 72 jam pada tipe fraktur yang lebih berat.17
II.12

Amputasi
Indikasi absolut dilakukannya amputasi adalah gangguan anatomis komplit dari saraf

tibialis dan iskemia yang lebih dari 6 jam. Indikasi relatifnya adalah polytrauma serius,
trauma kaki ipsilateral berat, penanganan yang berlarut-larut untuk bisa terjadi penutupan
jaringan lunak dan rekonstruksi tulang. Jika terdapat satu indikasi absolut atau dua dari tiga
indikasi relative maka amputasi diindikasikan untuk dilakukan.16
Mangled Extremity Severity Score (MESS) merupakan sebuah sistem klasifikasi yang
banyak digunakan sebagai pertimbangan dilakukannya amputasi. Dimana skor 7 atau lebih
mengarah pada kebutuhan untuk pelaksanaan amputasi.17

Gambar 10. Tabel MESS


II.13

Komplikasi
a. Umum
Syok, koagulopati difus atau gangguan fungsi pernapasan yang dapat terjadi
dalam 24 jam pertama setelah trauma dan setelah beberapa hari kemudian
dapat terjadi gangguan metabolisme berupa peningkatan katabolisme.
Komplikasi umum yang lain dapat berupa emboli lemak, thrombosis vena
dalam, infeksi tetanus atau gas gangrene.14
b. Komplikasi lokal dini
Yakni komplikasi yang terjadi dalam 1 minggu pertama pasca trauma,
komplikasi pada waktu ini dapat mengenai tulang, otot, jaringan lunak, sendi,
pembuluh

darah,

saraf,

organ

viseral

maupun

timbulnya

sindrom

kompartemen atau nekrosis avaskuler.14


c. Komplikasi lokal lanjut
Yakni komplikasi yang terjadi lebih dari 1 minggu pasca trauma. Dapat berupa
komplikasi pada tulang, osteomyelitis kronis, kekakuan sendi, degenerasi
sendi, maupun nekrosis pasca trauma. Dalam penyembuhan fraktur dapat juga
terjadi komplikasi berupa infeksi, nonunion, delayed union, dan malunion.14
II.14

Prognosis

Semua fraktur terbuka merupakan kasus kegawatdaruratan. Dengan terbukanya barier


jaringan lunak, maka fraktur tersebut terancam mengalami proses infeksi. Selama 6 jam sejak
fraktur terjadi, luka masih dalam periode emas penyembuhannya, dan setelah periode tersebut
luka berubah menjadi luka infeksi. Oleh karenanya, penanganan fraktur terbuka harus
dilakukan sebelum periode emas terlampaui agar sasaran penanganannya tercapai.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sloane E. Sistem Rangka. Veldman J editor. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula.
Edisi bahasa Indonesia. Jakarta: EGC. 2003.
2. Rasjad C. Fraktur Epifisis. Pengantar Ilmu Bedah. 3rd ed. Cetakan kelima. Jakarta:
Yarsif. 2007.
3. Ovalle K. Nahirney P. Netters Essential Histology. 2nd ed. Elsevier Sanders. 2013.
4. Corwin EJ. Kontrol Terintegrasi dan Disfungsi. Subekti EB editor. Buku Saku
Patofisiologi. Edisi 3. Jakarta : EGC. 2009.
5. Cameron JR, Skofronick JG, Grant RM. Fisika Tulang : Komposisi Tulang.
Chairunnisa editor. Fisikia Tubuh Manusia. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2006.
6. Rohen JW, Drecoll EL. Lempeng Mudigah dan Perkembangan Tumbuh Embrio. Dany
F editor. Embriologi Fungsional : Perkembangan Sistem Fungsi Organ Manusia.
Edisi 2. Jakarta : EGC. 2003
7. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi: Struktur dan Fungsi Tulang. 3rd ed.
Jakarta: Yarsif. 2008; 317-478
8. Jonathan C. Open Fracture. Orthopedics (Update 2012 May, 27). Available from
http://orthopedics.about.com/cs/brokenbones/g/openfracture.htm. Accessed 2015 Aug
24.
9. Court-Brown CM, Brewster N (1996) Epidemiology of Open Fracture. Court-Brown
CM, McQueen MM, Quaba AA (eds), Management of Open Fractures. London:
Martin Dunitz, 25-35
10. Solomon L, Varwick D, Nayagam S. Principle of fracture. In: Nayagam S, editor.
Apleys system of orthopaedics and fractures 9th ed. United States: Crc
Press;2010.p.672-88.
11. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand
and twenty-five open fractures of long bones; retrospective and prospective analyses.
J Bone Joint Surg Am 1976;58:453-8.
12. Townsmen Cm, Beaucham RD, Evers Bm, Mattox K. Sabiston text book of surgery:
Trauma and critical care. 12th ed. Canada: Elsevier;2012.p.500.
13. Chapman MW. Open fractures in Chapmans orthopaedic surgery. 3 rd ed. Lippincott
Williams & Wilkins;2001
14. Nayagam S. Principles of fractures. In: Warwick D and Nayagam S (eds) Apleys
System of Orthopaedics and Fractures, 9th edition. London: Hodder Arnold; 2010. p.
687-732.
15. Carter, A. Michael. Fraktur dan Dislokasi. Dalam: Price and Wilson, Patofisiologi
Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit, edisi 6. Jakarta: EGC; 2006. p. 1187-91.
16. Marshall ST, Browner BD. Emergency Care of Musculoskeletal Injuries. In:
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers B, Mattox K (eds) Sabiston textbook of
surgery : the biological basis of modern surgical practice, 19th ed. Canada: Elsevier
Sauders; 2012. p. 482-504.

17. Nanchahal J, Nayagam S, Khan U, Moran C, Barrett S, Sanderson F, et al. Standards


for the Management of Open Fractures of the Lower Limb. British Orthopaedic
Association and British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic
Surgeons, 2009.